HISTORIA CLINICA 4-2015

DATOS PERSONALES:

La paciente FSAL nació el 26 de junio del 2012 en la ciudad de Guatemala, de sexo femenino tiene la edad de 3 años, reside en la colonia la verbena z. 7 pertenece a una familia que cuenta con cuatro miembros, su madre YYLI de 30 años que es ama de casa, completo los estudios del nivel básico, su hermano mayor RAAL de 4 años y su padre OGAG de 30 años que completo estudios del nivel diversificado, actualmente se desempeña como litógrafo y es quien sostiene la familia, todos los miembros de la familia de FSAL profesan la religión católica.

MOTIVO DE CONSULTA:

FSAL es una niña colaboradora con gente adulta, pero tiene problemas de lenguaje, habla muy poco, tiene conductas rebeldes algunas veces refiere la madre de FSAL, llora si no hace lo que ella quiere.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

FSAL es una niña alegre aunque a veces es introvertida, su madre refiere que le cuesta jugar con otros niños, y que es muy dependiente hacia ella una de las razones puede ser el tiempo que FSAL tomo pecho que fue hasta el año y medio, actualmente la paciente tiene 3 años, tanto su madre, como la niñera de FSAL refieren que ella tiene problemas del lenguaje, ya que a su edad debería usar frases lo cual no hace solo dice palabras pero pocas.

CONDUCTA HABITUAL

Normalmente FSAL confía en la personas adultas, pero le cuesta jugar con otros niños dice muy pocas palabras, siempre quiere que se haga lo que ella dice y si no se cumple lo que ella dice ella empieza a llorar.

HISTORIA PERSONAL:

FSAL nació cuando sus padres tenían la edad de 28 años, dos años antes nació su hermano mayor RAAL , al enterarse los padres que iban a concebir otra hija hubo susto en ellos, ya que la madre de FSAL afirma que ellos estaban planificando, durante ese embarazo no hubo control prenatal, durante ese periodo la madre de la paciente YYLI se alimentaba de pollo y frijoles principalmente, no uso medicamentos durante su periodo de gestación, las principales actividades de la madre antes de nacer FSAL eran planchar y lavar ropa en otras casas, ya que la situación económica de la familia no es muy buena, el periodo de gestación de FSAL duro 7 meses y medio, en el hospital Roosevelt fue donde la señora YYLI dio a luz a su hija FSAL durando la labor de parto 2 horas aproximadamente, la madre de FSAL cuenta que su hija nació amarilla pesando 5 libras y 9 onzas, la razón por la que la paciente fue prematura se debe a que ella traía el cordón umbilical en el cuellos y había muy poco líquido amniótico, 3 días permanecieron

FSAL y su madre en el hospital, tomo pecho hasta el año y medio, a los 8 meses aproximadamente se inició con alimentos sólidos, entre los cuales estaban el pollo, salchichas, güisquil y papas. FSAL dormía un aproximado de 13 horas diarias en su primer año de vida.

Sostuvo su cabeza a la edad de 6 meses, se volteaba y se sentaba a la edad de 8 meses según cuenta la señora YYLI, en su desarrollo motor podemos mencionar como ya los 9 meses empezó a gatear, ya se paraba al año y camino sin ayuda al año y 3 meses, subió gradas y salto a la edad de 2 años, misma edad en que ya utilizaba su mano para hacer garabatos.

A los 2 años ya utilizaba avisos como “pipi” o “popo” para dar a entender que tenía necesidad de ir al baño, sus primeras palabras aparecieron cuando ella tenía un año, a la edad de dos años ya utilizaba algunas frases, según la madre de FSAL ella ha rechinado sus dientes mientras duerme, FSAL duerme de 9 de la noche a 5 de la mañana lo cual podríamos tomar como normal, la comida favorita de FSAL son el pollo y los corn flakes, ella cena con todos los miembros de su familia aproximadamente a las 7 de la noche, en la guardería le proporcionan desayuno, refacción y almuerzo en donde tienen un buen control de la alimentación de los niños, FSAL ha sufrido algunas enfermedades de las cuales la mas notable es la varicela cuando tuvo 2 años, desde que nació ha padecido de anemia, debido a que nació prematura, pero a pesar de ello no ha sido hospitalizada, no ha sufrido golpes graves, la madre de FSAL refiere que ella es alérgica a algunos animales.

Normalmente FSAL es muy tímida, le gusta jugar con su casa de muñecas, juega con niños menores que ella, le agradan los perros y rechaza los gatos, siempre prefiere estar acompañada y cuando va a fiestas trata de adaptarse, disfruta mucho cuando su familia va a las piscinas, FSAL ya es capaz de comer sola pero a su corta edad es justificable que aun sea dependiente de sus padres.

HISTORIA ESCOLAR:

FSAL asiste desde que tiene dos años a la guardería del lugar el desapego con su madre fue un poco costoso, pero se fue acostumbrando, es muy timida con los otros niños de la guardería, refiere la niñera de FSAL.

HISTORIA FAMILIAR:

FSAL es de una familia que cuenta con 4 miembros sus padres profesan la religión católica, su madre YYLI es un ama de casa que tiene 30 años su padre de la misma edad OGAG se desempeña como litógrafo es quien sostiene a la familia, y su hermano RAAL de 4 años que nació antes que ella, la madre afirma que existen algunos celos de RAAL hacia su hermana pequeña, aunque de FSAL hacia el dice que no ya que FSAL , interactúa y juega de manera tranquila con su hermano, la relación entre los padre de FSAL es buena afirma la señora YYLI, FSAL tiene una relación distante con su padre ya que él trabaja, FSAL se lleva

mejor con su madre ya que ella pasa más tiempo con la paciente, su hermano mayor si se lleva mejor con su padre cuenta la madre de FSAL, otro aspecto muy importante a tomar en cuenta es que los padres de FSAL fueron hermanos mayores.

PERFIL SOCIAL

FSAL es una niña con una apego muy fuerte con su madre aunque ella esta la mayoría del tiempo en la guardería y no llora, le cuesta mucho interactuar con otros niños, quiere que siempre hagan lo que ella quiera lo cual es un problema, y le cuesta mucho hablar.

EXAMEN MENTAL

FSAL es una niña de 3 años de tez morena, pelo ondulado, su apariencia denota limpieza a su corta edad es muy notable ya que la mayoría de los niños se ensucian al jugar, cuesta un poco que ella siga instrucciones, pero con algún refuerzo positivo ella colabora, con ella se han trabajado al menos tres sesiones de aproximadamente media hora en las que se le aplico la prueba de lenguaje, le cuesta mucho hablar, solo cuando algo le llama la atención hace un esfuerzo por pronunciar las palabras que se le dicen, pierde muy fácil la atención y se aburre con facilidad, por tal razón no se puede trabajar con ella mas de 20 minutos una misma actividad, se podría trabajar con ella un largo tiempo pero se deben tener varias actividades, durante las sesiones ella agarra lápices y lapiceros para hacer garabatos.

PRUEBA DE LENGUAJE:

A FSAL se le aplico la prueba de lenguaje en 3 sesiones, en ella FSAL evidencio problemas con los fonemas que aparecen a continuación

/J/

/Y/

/R/

/FL/

/BR/

/KR/

/DR/

/PR/

/TR/

/GL/

/UI/

ANALISIS

Principalmente en la letra /R/ ella en todas las palabras que llevaban esta letra ella omitía el sonido de la misma la mayoría de veces, otras veces reemplazaba este sonido por la letra /D/ o /L/ , tiene problemas en la unión de fonemas con la letra /L/ en este caso omite el sonido de este fonema, la pronunciación de los fonemas /J/ e /Y/ aun no los domina.

FOCALIZACION:

ESFERA DEL SUJETO:

AREA BIOLOGICA: La paciente sufre de anemia por haber nacido prematura

AREA DE FUNCIONES ESPECÍFICAS: La paciente tiene un leve atraso en su funciones del lenguaje.

AREA EMOCIONAL: FSAL es una niña muy colaboradora cuando quiere, es muy poco expresiva y muy introvertida, se le debe enseñar a que no siempre podemos hacer lo que queremos.

ESFERA FAMILIAR: La paciente vive en una familia elemental donde lo miembros son 4 la dinámica familiar aun esta en desarrollo, ya que ella y su hermano son muy jóvenes aun, aunque su hermano mayor evidencia algunas muestras de celosía hacia ella juega en paz la mayor parte del tiempo, la economía de la familia no es mala.

ESFERA ESCOLAR:

METODOLOGIA: FSAL aun esta muy joven la están introduciendo en el mundo de la educación , la estimulación es la mayor prioridad en esta etapa del desarrollo para ella

ESFERA SOCIAL:

No es una niña extrovertida, le hace falta tomar confianza con otros niños de su edad.

JERARQUIZACION:

Valoración

1 Normal2 Procedencia ligeramente moderado3 Moderadamente alterado

4 Gravemente alterado5 Severamente alterado

ESFERA Y FOCO DESCRIPCIÓN VALORACIÓNEsfera del Sujeto

Área Biológica La paciente sufre de anemia por haber nacido prematura 3

Área de Funciones Específicas

La paciente tiene un leve atraso en su funciones del lenguaje. 3

Área Emocional

FSAL es una niña muy colaboradora cuando quiere, es muy poco expresiva y muy introvertida, se le debe enseñar a que no siempre podemos hacer lo que queremos.

3

Esfera Familiar

EstructuraVive con sus padres y su hermano menor. 1

Dinámica La dinamica esta en desarrollo pero todo es muy tranquilo en esta familia según indica la madre

1

Esfera Académica

Metodología y Rendimiento Académico

Estimulacion 1

Relaciones Interpersonales a Nivel Académico

Niña introvertida y poco expresiva 2

Esfera SocialTiene confianza en personas adultas pero muy difícilmente en otro niños 2

IMPRESIÓN CLINICA:

FSAL es una niña como un apego muy fuerte hacia su madre lo que la ha hecho introvertida hacia otros niños mas no con personas adultas, esta misma introversión puede ser la causa de sus problemas para expresarse y sus problemas para hacer caso.

(f)_____________________________Renato Alberto Dávila Rodríguez.

Carné: 201115734Estudiante- Practicante de 10mo. Semestre de Psicología.