HISTORIA CLINICA 5-2015

DATOS:

El paciente GRMR de 10 años de edad, nació en la Ciudad Guatemala el 31 de diciembre de 2004 , de sexo masculino, con residencia en la colonia la Verbena, de la Ciudad de Guatemala cursa el tercer año del nivel primario en una escuela pública del lugar , su madre ARR de 40 años de edad es ama de casa, de origen hondureño, profesa la religión cristiana evangélica y tiene una escolaridad de secundaria (básicos) el padre de GRMR a quien denominaremos como OMC de 40 años de edad este si de origen guatemalteco, profesa la religión cristiana católica y es quien sostiene el hogar.

MOTIVO DE CONSULTA:

Referido en el CECPO por conductas pasivas en el centro y en la escuela, ya que le cuesta mucho hacer sus tareas, a veces se porta rebelde tanto con sus padres, como con sus maestros.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Estas conductas transcurren desde que GRMR está cursando la primaria le costo bastante trabajo aprender a leer, desde que está en primero primaria hace muy despacio sus tareas, o busca formas de distraerse para no hacerlas, estas conductas lo llevaron a perder el segundo año del nivel primario, entre otras cosas sus conductas rebeldes manifestadas por su deseo de no hacer las cosas cuenta su madre ARR.

CONDUCTA HABITUAL:

“Normalmente es muy rebelde con dificultad hace las cosas busca pretextos para no hacerlas, o busca otras cosas para distraerse, le quite la computadora y ha mejorado un poco, pero le cuesta mucho trabajo avanzar en sus tareas” cuenta la madre de GRMR, ARR, en la escuela y en el centro se han quejado mucho por estos mismos patrones de conducta.

HISTORIA PERSONAL:

Al momento de nacer GRMR sus 2 padres tenían la edad de 30 años, antes de ello la madre de GRMR, ARR había tenido 2 abortos, incluso durante el periodo de gestación de GRMR hubo amenaza de aborto por complicaciones en la matriz de la madre y también al sobrepeso, la noticia de que iba a nacer GRMR fue de mucha felicidad para sus padres ya que los doctores le habían dicho que no iba a poder tener otro hijo, durante el embarazo hubo control prenatal, la madre se alimentaba solo de verduras para que todo fuera bien en el embarazo, aunque la madre indica que durante el periodo de gestación no usaba drogas, indica que si usaba pastillas para dormir una vez por semana, en ese tiempo, y entre sus actividades de la madre durante el embarazo la señora ARR menciono: costura, dibujo y ver televisión, ya habiendo pasado 8 meses el 31 de octubre del año 2004 nace GRMR en el sanatorio La Vid de la zona , durando la labor de parto un tiempo de 14 horas, en el embarazo se usó fórceps, y no hubo llanto espontaneo ya que GRMR nació morado (sin poder respirar) cuenta la madre, GRMR tuvo un peso de 5 libras y 15 onzas, el dato de la estatura no está disponible ya que la madre no lo pudo proporcionar, cabe mencionar también que durante el embarazo hubo complicaciones por una hemorragia en la madre del paciente, después de la labor de parto, GRMR paso 4 días en el hospital recibiendo oxígeno , así que la madre y el niño permanecieron un tiempo de 5 días en el hospital, en el inicio de su vida GRMR nunca recibió pecho por parte de su madre ya que a ella no le

bajaba leche, durante 2 años solo recibió leche pero era una leche especial recetada por un psiquiatra, a los 3 años GRMR empezó a consumir alimentos sólidos, entre los que estaban arroz y frijoles, durante los primeros años de vida le costaba mucho trabajo dormir, ahora duerme un promedio de 8 horas diarias según indica la madre.

GRMR en sus primeros años de vida tuvo un desarrollo normal ya que sostuvo la cabeza a la edad de 3 meses, ya se volteaba a los 4 meses, a los 5 meses ya se sentaba, a los 7 meses empezó a gatear, se paró a los 9 meses, todo esto hablando del primer año de vida, empezando el segundo año de vida GRMR ya caminaba sin ayuda a la edad de 1 año con un mes, salto por primera vez a la edad de 1 año y 4 meses, su madre también indica que a la edad de 1 año y 6 meses GRMR ya podía subir gradas, en el tercer año de vida (2 años y 6 meses) GRMR ya rayaba y hacia garabatos usando la mano derecha, a los 3 años empezó a utilizar el baño y decía “quiero ir al baño”, enfocándonos en el lenguaje GRMR sonrió por primera vez a los 4 meses, sus primeras palabras aparecieron poco antes de cumplir el primer año de edad, al año y medio ya era capaz de seguir instrucciones, GRMR duerme de 8 a 9 horas diarias indica su madre, un dato que se debe mencionar es que GRMR dos horas después de dormido rechina los dientes y a veces mueve mucho los pies, el duerme con su padre, sus comidas preferidas son las hamburguesas, espaguetis y pollo frito, no le gusta el brócoli y las ensaladas, la mayoría de veces solo su hermana y su madre están presentes a la hora de comer, a las 7 de la mañana ellos desayunan, a la 1 almuerzan y a las 7 de la noche cenan, el también recibe una refacción en la escuela según indica la madre, otro dato que proporciono la señora ARR es que GRMR come muy poco y hay que inyectarle vitaminas por orden del pediatra.

GRMR ha recibido todas sus vacunas a la edad de 5 años padeció de varicela, la enfermedad que impera en el actualmente es el asma la cual padece desde el nacimiento, hablando de la dimensión social GRMR se lleva bien con las personas, las cosas que más le gustan jugar son la bicicleta y a las escondidas, le gustan mucho los animales, dentro del grupo le gusta que hagan lo que él dice, y sus sitios preferidos para salir son el parque y las piscinas.

HISTORIA FAMILIAR:

GRMR vive en una familia integrada por sus 2 padres y su hermana, su padre OMC de 40 años de edad quien sostiene el hogar desenvolviéndose como comerciante, su madre ARR de 40 años de edad quien es ama de casa, proveniente de Honduras e hija de padres pastores evangélicos en aquel país, su hermana AM de 18 años quien es estudiante, y su hermano CM de 7 años quien cursa el primer grado del nivel primario en la escuela del lugar, los padres de GRMR profesan distintas religiones (CC padre y CE madre) lo que ha complicado un poco la relación de os mismos, GRMR asegura que le gusta jugar mucho con su papa aunque a veces lo regañe, con su madre es quien tiene más confianza afirma él, tanto la madre como GRMR afirman que entre ellos hay muy pocas veces pleitos, a veces la hermana mayor AM molesta a GRMR lo que ha provocado choques entre ellos, entre GRMR y CM ha habido choques, esto a consecuencia de lo celos que existen entre los dos hermanos, en los últimos años ha habido tristeza en la familia, ya que murió la abuelo materna, en el año 2012 por diabetes, y en el año 2013 murió una tía, cabe destacar que esta parte de la historia familiar se investigó a fondo, se entrevistó a la madre un par de ocasiones para saber más sobre el duelo con su abuela, y derivo en que la madre de GRMR

cayó en una gran depresión ya que en el año 2010 su padre murió por la misma enfermedad, la depresión de la madre ha hecho que esta sea indiferente a algunas actividades que debe realizar en casa, la pasividad que ella muestra derivada de su depresión puede ser un posible motivo para saber porque GRMR es indiferente a las actividades académicas, pues esto se podría extender a su hermano más pequeño CM, el padre OMC tiene problemas de alcoholismo según indica la madre pero no es una causa principal en las actitudes del paciente hacia las actividades escolares, GRMR colabora algunas veces en los oficios del hogar.

PERFIL SOCIAL:

GRMR es un niño con una personalidad indiferente al contexto puede ser muy comunicativo con otros niños y jugar sin problema pero debe aprender a respetar la opinión de los demás.

HISTORIA ESCOLAR:

GRMR entro al Centro Educativo Padre Otorrino hace aproximadamente 3 años, en ese entonces cursaba el segundo año del nivel primario, a la edad de 7 años GRMR empezó a cursar el nivel primario en la escuela pública del lugar, ganando el primer año del nivel primario, pero aún le costaba leer según indico la madre, en el segundo año del nivel primario, tuvo muchas dificultades ya que no le gustaba trabajar y cuando hacia sus tareas las hacía muy lo que derribo en la pérdida del ciclo escolar primario, al siguiente año repitió el segundo año esta vez con una mejora ganando el grado, actualmente cursa el tercer año del nivel primario, pero siempre con alguna de las mismas dificultades pero tanto su padres como maestros han observado la mejora de GRMR al hacer sus tareas pero siempre muy despacio, ha tenido problemas con su maestra ya que es rebelde y pone muy poca atención en clase, en las sesiones se ha observado que el paciente aun decodifica en la lectura, y no tiene fluidez para leer lo cual a su edad se consideraría un atraso, se lleva sin problemas con sus compañeros y juega bastante.

EXAMEN MENTAL:

GRMR es un paciente de tez morena, siempre de pelo corto de aspecto descuidado, ya que trae sucios los zapatos y el bolsón, se presenta con un ánimo normal sin tristeza y alegre no plano, durante las sesiones se ha podido observar que es una persona indiferente al contexto, tiene muy poca confianza en las personas adultas que no conoce, o que no conoce muy bien, da muy poca información acerca del contexto familiar, tiene problemas en su atención, ignora las cosas que encuentra aburridas o tediosas, ya que sus destrezas cognitivas están en un nivel aceptable se le aplicaron pruebas de percepción para comprobar esto en los anexos podrán encontrar pruebas de percepción que se le aplicaron a GRMR, lo que evidencia que hay que estimular su foco de atención para que puedan aparecer conductas deseadas en el paciente, otro aspecto que se observo fue su incapacidad para seguir instrucciones ya que a veces no hace lo que se le pide, siempre está buscando objetos cerca con los cuales distraerse para evadir las actividades programadas, su poca disposición a colaborar o realizar actividades que son su responsabilidad, le pueden causar problemas, estas actitudes hacen muy propenso al paciente a utilizar la evasión como un mecanismo de defensa, aunque a este nivel no se ha observado la utilización de este mecanismo, le gusta hacer lo que el quiere, si no se hace lo que el quiere, pone excusas para no realizar actividades, o siempre utiliza métodos para evadir las mismas, como preguntar la hora cada cierto tiempo se deben utilizar técnicas cognitivo conductuales para llevar una mejor disciplina en el paciente, también se

aplicaron pruebas de lectura, lo cual indica que tiene un atraso en este aspecto ya que aún codifica las palabras para leerlas a su edad, debe tener fluidez para poder ya manejar la comprensión, en el área de matemática aún debe mejorar pero no tiene un atraso significativo.

PRUEBA APLICADAS: TEST DE GOODENOUGH

1. Cabeza 1 10e. Mano distinta de brazo o dedos (1 o 2 mas según visibles)

1

2. Piernas 1 11a. Articulación de brazo (codo, hombro o ambos)

0

3. Brazos 1 11b. Articulación de la pierna (rodilla, cadera o ambas)

0

4a. Tronco 1 12a. Proporción cabeza 14b. Tronco más largo que ancho.

1 12b. Proporción brazos

4c. Hombros perfectamente Indicados

0 12c. Proporción piernas 1

5a. Piernas y brazos unidos al tronco.

1 12d. Proporción pie 1

5b. Piernas unidas al tronco en correcta ubicación

1 12e. Proporción dosdimensiones

1

6a. Cuello 0 13. Tacos 06b. Contorno del cuello como continuación de la cabeza, del tronco o de ambos

1 14a.Coordinación motora. Líneas A1

7a. Ojos 1 14b. Coordinación motora Líneas B 07b. Nariz 0 14c. Coordinación motora.

Contorno de la cabeza0

7c. Boca 1 14d. Coordinación motora. Contorno del tronco

0

7d. Boca y nariz en dos dimensiones.Labios señalados

0 14e. Coordinación motoraBrazos y piernas

1

7e. Orificios de la nariz 0 14f. Coordinación motora Facciones 08a. Cabellos 1 15a. Orejas 08b. Cabellos que no excedan la circunferencia de la cabeza, mejor que un simple garabatoy no transparente (que oculten el cráneo)

0 15b. Orejas, posición y proporcióncorrectas

0

9a. Vestidos 1 16a. Detalles del ojo (cejas, pestañas o ambas).

0

9b. Por lo menos dos prendasde vestir (V. gr.: sombrero ypantalón) no transparentes

1 16b. Detalles del ojo (iris) 1

9c. Dibujo completo sin transparencias. Deben estar representadas las mangas y pantalones

0 16c. Detalles del ojo(proporción)

0

9d. Por lo menos cuatroprendas de vestir biendefinidas (inconfundibles)

0 16d. Detalles del ojo (mirada) 0

9e. Vestimenta completa sinincongruencias

0 17a. Frente y mentón 0

10a. Dedos 1 17b. Proyección del mentón.Barbilla claramente representada

0

10b. Número exacto de dedos 1 18a. Perfil A 010c. Correcto detalle de losdedos

0 18b. Perfil B 0

10d. Pulgar en oposición (1 o 2ma., según las visibles.

0 PUNTEO 23

CI= EDAD MENTAL x100 = 8 años 9 meses = 105 MESESx100 = EDAD CRONOLOGICA 10 años 5 meses 125 meses

84

C.I. Diagnósticos.150 Genialidad140-149 Casi genialidad120-139 Inteligencia muy superior110-119 Inteligencia superior90-109 Inteligencia normal o mediana80-89 Inteligencia lenta70-79 Debilidad mental o leve torpeza50-69 Debilidad mental bien definida20-49 Imbecilidad0-19 Idiotez

TEST DEL ARBOL:

Cálculo del Índice de Wittgenstein y de la edad del conflicto:

Edad de la paciente: 10 añosSegmento AB: 242 mm.Segmento CD: 65 mm.

IW= AB = 242 = 24.2 Edad 10EC= CD = 65 . = 2.69 IW 24.2

Edad del conflicto o evento traumático entre los 2 y los 3 años de edad

Aspectos encontrados en el dibujo:

ASPECTO Característica e interpretación:1. TRONCO Tronco con ambos lados cóncavos: Sujeto

emotivo, sensible, deseoso de comunicarse con los demás, extrovertido.

2. TIPO DE FOLLAJE Copa en arcada: Indicador por excelencia de actitud defensiva. Son sujetos con una personalidad formal. Gran control de todo lo que tenga relación con la espontaneidad de las emociones y de los sentimientos. Estos sujetos hacen un gran esfuerzo en causar buena impresión ante los demás, cuidan de su imagen y filtran todo lo que vayan a exteriorizar.

3. RAMAS Omisión de ramas, no hay presencia de relaciones sociales.

4. RAICES Raíces enterradas (no se ven las raíces): Estas personas son más afectivas, ponen en acción su parte de la personalidad emocional antes que la instintiva, de todas formas son personas más

reprimidas inconscientemente, muestran solo una parte de ellas.

5. SUELO Árbol sin suelo: Personas inseguras, de carácter cambiante. Pudiera deberse al sentimiento de la perdida de algún apoyo afectivo importante (este último caso puede ser transitorio).

6. EMPLAZAMIENTO: Totalidad de la hoja.

TEST DE LA FAMILIA:

INTERPRETACIÓN DE LUIS CORMAN:

FUERZA: Trazo débil puede indicar delicadeza de sentimientos, timidez, inhibición de los instintos, incapacidad para afirmarse o sentimientos de fracaso.

AMPLITUD: Trazos cortos pueden indicar una inhibición de la expansión vital y una alta tendencia a replegarse en sí mismo.

RITMO: Paciente que no esta apegado a las reglas los trazos no son muy simétricos.

SECTOR DE LA PAGINA: El sector inferior de la página corresponde frecuentemente a los instintos primordiales de conservación de la vida, el autor señala que esto puede asociarse con depresión y apatía. El sector izquierdo puede representar el pasado y quizás sea elegido por sujetos con tendencias regresivas.

PLANO ESTRUCTURAL:

Tipo sensorial: trazan líneas curvas y expresan dinamismo de vida. A éstos se les considera espontáneos y sensibles del ambiente.

Informacion del dibujo: Paciente abierto al afecto, por la forma del los personajes que expresan querer recibir un abrazo, tiene en alta estima a su padre y madre, tiene un amor hacia si mismo por encima del amor a sus hermanos según el orden se lleva mejor con su hermano menor que con su hermana mayor.

PRUEBA DE LECTURA:

Poca fluidez en la lectura segmenta y decodifica las palabras.

PRUEBA DE PERCEPCION CON TIEMPO.

Buena habilidad para prestar detalles en un tiempo determinado.

ANÁLISIS EN BASE A PRUEBAS APLICADAS:

Personalidad: Paciente introvertido con tendencia a la regresión, abierto a recibir afecto, no indicando insuficiencia de la misma en su personalidad, mas en el dibujo si, la tendencia a la regresión podría originarse del habito de encerrarse en sus propias ideas.

Capacidades de aprendizaje: El paciente tiene un atraso en la habilidad lectora esto puede afectar en gran manera su rendimiento escolar, aun esta en la primera etapa de los procesos lectores, que la decodificación, se deben trabajar técnicas para mejorar la fluidez lectora, tiene un aprendizaje lento pero tiene la capacidad de prestar atención, se debe estimular los focos de atención para mejorar sus destrezas de aprendizaje.

FOCALIZACION:

ESFERA DEL SUJETO:

AREA BIOLOGICA: El paciente padece asma desde el nacimiento

AREA DE FUNCIONES ESPECÍFICAS: El paciente tiene un aprendizaje lento según las pruebas de lectura y CI, sus procesos de atención deben mejorarse.

AREA EMOCIONAL: Paciente indiferente al contexto, se encierra en sus propias ideas, propenso a la regresión.

ESFERA FAMILIAR: Su núcleo familiar está integrado por sus 2 padres, hermana y hermano, hay una división familiar por las creencias de ambos padres, el paciente según indican las pruebas tiene una mejor relación con su hermano menor.

ESFERA ESCOLAR: Presta poca atención a sus maestros, y algunas veces es rebelde, la relación con sus compañeros y compañeras de clase es buena.

RENDIMIENTO ESCOLAR: Regular

ESFERA SOCIAL:

Sus relaciones sociales son aceptables aunque deben mejorar su tendencia a encerrarse en sus propias ideas pueden afectar esta área.

ESFERA LABORAL: El paciente solo estudia no trabaja.

JERARQUIZACION:

Valoración de esferas con sus áreas:

Escala de valoración:

1 Normal2 Procedencia ligeramente moderado3 Moderadamente alterado4 Gravemente alterado5 Severamente alterado

Esfera Área PuntuaciónSujeto Emocional 3Sujeto Funciones especificas 3Familiar 2Escolar Rendimiento escolar 3Social 2Sujeto Biológica 3Sujeto Laboral 0

Por esferas

ESFERA: PUNTUACION:

Familiar: 2

Sujeto 3

Social 2

Escolar 3

Laboral 0

IMPRESIÓN CLINICA:

El paciente es una persona con tendencia a la regresión por su propia personalidad introvertida, la indiferencia se puede deber a la depresión por la cual ha atravesado la madre a raíz de la muerte de los padres de las misma, esto deriva también en que el deseo de mejorar en el paciente no esté presente, las destrezas lectoras están dos niveles atrasados, en el tercer grado del nivel primario un niño ya tendría que estar en el último nivel de la lectura que es la comprensión, pero GRMR aún está en el nivel de codificación, este atraso y la prueba de CI bajo indican un aprendizaje escolar lento, a pesar de que sus procesos de atención son normales.

PRONOSTICO: El paciente muestra una dependencia muy grande hacia su madre, conductas regresivas repetitivas, y una CI bajo debe fomentarse en el actitudes de responsabilidad e in dependencia, y trabajar las áreas escolares afectadas para que pueda ser una persona sin problemas en su entorno.

PLAN DE ABORDAMIENTO PSICOTERAPEUTICO:

Tratamiento cognitivo conductual de la agresividad: o Objetivos

Desarrollar el Yo en el paciente Mejorar la relación social con sus compañeros de clase,

amigos y familiares. Fomentar la inteligencia emocional para saber actuar en

determinadas ocasiones

Frecuencia y Duración de las sesiones:

Se trabajará de 20 a 30 minutos por sesión, una vez por semana apoyándolo en el año escolar.

Corriente terapéutica: Cognitiva-conductual

Diario terapéutico: o Objetivos:

Racionalizar las situaciones presentes en base a experiencias pasadas.

Mejorar la inteligencia emocional mediante, razonando y comparando las experiencias pasados con las presentes.

Frecuencia: Se trabajará de 20 a 30 minutos por sesión, una vez por semana apoyándolo en el año escolar.

Corriente:

Ejercicios de percepción

o Objetivos: Mejorar la atención del paciente en clase.

Mejorar el rendimiento escolaro Frecuencia y Duración de las sesiones:

Se trabajará de 10 a 20 minutos por sesión, una vez por semana apoyándolo en el año escolar.

Abordamiento a otros niveles:

Familiar: Se debe abordar a la madre en el tema de duelo y derpresion, este aspecto es importante en la motivación del paciente. Escolar: La maestra de grado debe apoyar al paciente en los procesos lectores.

(f)_____________________________Renato Alberto Dávila Rodríguez.Carné: 201115734

Estudiante- Practicante de 10mo. Semestre de Psicología.