Historia ClíNica
-
Upload
isabel-trevejo -
Category
Business
-
view
9.274 -
download
4
Transcript of Historia ClíNica
1
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú Decana de América)
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Historia clínica. Análisis e interpretación. Desarrollo y/o elaboración. Un alcance.
Isabel A. Trevejo Rojas
13/04/23 I TREVEJO R 1
Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y sistematizada
de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juicio definitivo de la enfermedad
actual
Historia clínica
13/04/23 I TREVEJO R 2
La Historia clínica, es un documento “médico-legal” en donde se registra la “Historia Biológica” del paciente .
Es el recuento detallado de los acontecimientos en relación con la salud del paciente, en donde se consigna información referente desde la enfermedad actual hasta los antecedentes que se obtienen de forma retrospectiva mediante el interrogatorio.
Historia clínica
13/04/23 I TREVEJO R 3
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 4
Esquema conceptual de la Historia clínica
Documentación Clínica
Historia Clínica
Hospitales Consultorios
Documento elemental para atenderA los pacientes
13/04/23 I TREVEJO R 5
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 6
Funciones de la historia clínica
Asistencial.
Investigación clínico-epidemiológica.
Docente.
Médico-legal.
Control de la gestión y planificación sanitaria.
13/04/23 I TREVEJO R 7
8
→ Claridad: Utilizar un lenguaje claro
inteligible.
→ Precisión: Ir al punto, desechar la
ambigüedad.
→ Brevedad: Sin perder los detalles
importantes se refiere a la
concisión del informe
HistoriaClínica
características→ Integridad: Es decir
considera todos los aspectos que al relacionarse constituyen el conjunto
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 8
i.Trevejo r. 9
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
FiliaciónConsentimiento o
autorizaciónExamen ectoscópicoI. ANAMNESISII. EXAMEN FISICOIII. DIAGNÓSTICOS
PRESUNTIVOSPlan de trabajoNota de evolución
13/04/23 I TREVEJO R 9
I. TREVEJO R 10
Filiación
a) Nombre completob) Edad fecha de nacimientoc) Sexod) Razae) Estado civilf) Grado de instruccióng) Idiomah) Lugar de nacimientoi) Lugar de procedenciaj) Domiciliok) Religiónl) Fecha de Ingresom) Fecha de confección de Hx Clcn) Persona responsable (dirección,
teléfono)
13/04/23 10
Partes de la Hx Clx Hospitalaria
Ectoscopia: Impresión que nos da el pacienteEdad aparenteEstado de gravedad: Grave, no graveSignos destacados: Facie, postura
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 11
Desarrollo de la Historia Clínica
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 12
I.TREVEJO.R 13
Directamente con el paciente
INTERROGATORIO
Registrar los datos con sumo cuidado sin alterar nada
MOTIVO DE LA CONSULTA
RELATO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
SIGNOS SINTOMAS
Historia Clínica
13/04/23 I TREVEJO R 13
ANAMNESIS
Enfermedad Actual• TE: Tiempo de • enfermedad ¿CuándoForma de inicio• - Brusco → Agudas - Increscendo → subagudas - Insidioso → Crónicas. Evolución (curso) - Progresivo - Estacionario - Episódico
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 14
Síntomas y Signos Principales
a) Anatómicos, somáticos o físicos Alteraciones de tamaño Alteraciones de la forma Alteraciones en la interrelación de
órganosb) Funcionales Alteraciones fisiológicasDisfagia, espasmos, cefalea, disnea,
astenia, anorexia.
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 15
Terminología medica• Astenia → Debilidad falta de vitalidad• Disnea → Dificultad para respirar.
Sensación de falta de aire.• Disfagia → Dificultad para deglutir• Odinofagia → que implica la presencia de
dolor al deglutir. • Espasmos → Contracción involuntaria de
los músculos.
13/04/23 I TREVEJO R 16
Relato cronológico de la enfermedad
• Identificar: Factores predisponentes Factores precipitantes Factores causalesVariaciones en los síntomas Factores que atenúan Factores que intensifican Tratamientos previos Automedicación Exámenes auxiliares
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 17
Funciones Biológicas
1) Sed
2) Apetito
3) Sueño
4) Orina
5) Deposiciones
6) Sudor
7) peso
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 18
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALESA) Vivienda: material noble o precario, agua,
desagüe, luz, número de habitaciones, número de personas que cohabitan, crianza de animales.
B) Residencias anterioresC) Alimentación, predominio de….D) VestimentaE) HigieneF) Hábitos nocivosG) Situación socio-económicaH) Horas de descansoI) Actitud ante la vida.
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 19
Antecedentes personales fisiológicos
Prenatal - Gestación - Control prenatalPosnatal - Edad gestacional (prematuro, a término o
postérmino) - Parto (eutócico, distócico, paraeutócico) - Peso y talla al nacer
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 20
- Lactancia y ablactancia- Desarrollo psicomotriz- Vida sexual activa: Inicio, hábitos de
riesgoAntecedentes gineco obstétrico: - menarquia (FIR) - Régimen catamenial - Fecha de ultima regla FUR - Vida sexual activa: inicio, hábitos de
riesgo
13/04/23 I TREVEJO R 21
- Fecha de ultimo parto FUP
- Fórmula Obstétrica: GaPbcde donde:
G = Gestaciones
a = número total de gestaciones
P = paridad
b = nacidos a término
c = nacidos prematuros
d = abortos
e = hijos vivos en la actualidadI.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 22
- Complicaciones
- Lactancia
- Contracepción: tipo, tiempo
- Menopausia, tiempo
- Papanicolau
I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 23
Antecedentes patológicos personales
Importante especificar: - Qué - Cuando - Comoa) Enfermedades congénitas:
malformaciones criptorquidiab) Enfermedades propias de la infancia:
Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos ferina, rubéola etc.
c) quirúrgicos13/04/23 I TREVEJO R 24
Antecedentes patológicos personales
d) Traumatismos: fracturas, TEC
e) Alergias: Ambiental, alimentaria, medicamentosa.
f) Transfusiones
g) Hospitalizaciones previas: motivo
h) Estudios de Laboratorio : causas y resultados
i) Terapéutica recibida
13/04/23 I TREVEJO R 25
ANTECEDENTES FAMILIARES
Morbi-mortalidad en:- Abuelos- padres- Hijos- Cónyuges- Consanguinidad- Malformaciones, abortos, alergias, neoplasias,
obesidad, desnutrición, cirugías.
13/04/23 I TREVEJO R 26
EXAMEN FISICO GENERAL
Controles vitales y somatometríaAspecto generalPiel y fanerasAspecto locomotorSistema linfático
13/04/23 I TREVEJO R 27
Somatometría
Medición de los siguientes ítems:Peso actual y hace un añoEstaturaSuperficie corporalCircunferencia cefálicaCircunferencia torácica y abdominal
13/04/23 I TREVEJO R 28
ASPECTO GENERAL
1. Esfera somática: a) sexo b) edad c) Facie: - característica: agónica, febril,
peritoneal (dolor intenso), adenoidea, cuchinoide, parkinsoniana, hipertiriodea, mixedematosa.
d) Postura: Relajada, forzada, encogida e) Integridad f) Constitución g) Estado nutricional 13/04/23 I TREVEJO R 29
ASPECTO GENERAL
h) Movimientos: origen
Temblor – cerebeloso
Tics
Atetosis
i) Marcha: Claudicante, parkinsoniana. Zigzagueante, atóxica, espástica.
j) Somatotipo: Leptosomico, pícnico, atlético
13/04/23 I TREVEJO R 30
Esfera Psíquica
LOTEP
• Conciencia
• Estado emocional
• Grado de cooperación
ESFERA SOCIOCULTURAL
- Indumentaria y cuidado personal
- Léxicos y modales
- Nivel socio-económico-cultural
13/04/23 I TREVEJO R 31
EXAMEN FISICODERMATOLÓGICO:
Piel:
1) Color y variaciones
2) Lesiones: primarias y secundarias.
3) Algunos síntomas: Dolor, prurito, sensibilidad.
4) Presencia de masas: cutáneas y subcutáneas
5) Fotosensibilidad
6) Textura
7) Sudoración
8) Acné.
13/04/23 I TREVEJO R 32
TERMINOLOGIA MEDICA
Atetosis: Trastorno caracterizado por una serie de pequeños movimientos vermiculares de las manos y pies que ocurren principalmente en los niños. Movimientos lentos y sinuosos sin solución de continuidad.
Se origina debido a las Lesiones intrauterinas
13/04/23 I TREVEJO R 33
Hospital Nacional 2 de Mayo
13/04/23 I TREVEJO R 34