FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ENFERMERÍA “SAN VICENTE DE PAUL”

MATERIA: SEMIOLOGÍA TEMAS: -SEMIOLOGÍA

-HISTORIA CLÍNICA -TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

INTEGRANTES:REBECA HOLGUIN PALMAARIANA MURILLO MORENOJOSELYN SOLA MORATORRES PALMA SHARA JUDITH MARTHA TRUJILLO TRUJILLO

DOCENTE: DR.GLORIA ALOVILLO3er CICLO ENFERMERIA /// PARALELO A

Semiología

SemiologíaPropósito

Adquirir herramientas para la elaboración y resolución de casos anatomo-clínicos

Objetivos

-Describir los componentes del examen semiológico.

-Mostrar y describir ejemplos de las maniobras semiológicas básicas.

Tiene por objeto de estudio los signos y síntomas de las enfermedades

SignoSíntom

aObjetivo

Subjetivo

Nace de la observación y

análisis por parte del médico

Es referido por el paciente

Semiología

Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones.

En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la información mediante la historia clínica y luego el examen físico.

Diagnóstico

Componentes del Estudio Semiológico

ANAMNESIS

INSPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

EXÁMENES COMPLEMENTARI

OS

HISTORIA CLÍNICA

TÉCNICAS DE

EXPLORACIÓN

Historia Clín

ica

-La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente.

-Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo.

¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA?

Conocer la información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales ,toda clase de información que sirva de interés para facilitar el tratamiento de su enfermedad

Dejar documentada la práctica médica ejercida en un paciente.

OBJETIVOS

SEGÚN LA CIRCUNSTANCIA De emergencia De consultorio externo De hospitalización Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,

procedimiento intervencionista. SEGÚN TIPO DE PACIENTE Pacientes geriátricos. Paliativo , et

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

La recolección de datos Deber ser única, integrada,

acomulativa. Tiene que ser unificada, y

narrativa. Debe de tener los diferentes

exámenes complementarios Letra clara y legible.

Características de la historia clínica

GENERALIDADES

-La principal función es asistencial.-Docencia-Investigación clínica y epidemiología.-Evaluación, planificación de la gestión sanitaria y administración. -Utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en

que se requiera.

.

1.- Anamnesis. 2.- Examen Físico. 3.- Diagnóstico. 4.- Tratamiento. 5.- Evolución. 6.- Formatos especiales. 8.- Exámenes complementarios 7.- Epicrisis. 8.-Consentimiento informado 9.-Datos del operador tratante

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS - INTERROGATORIO

Sirve para averiguar y conocer a través del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clínica.

ANAMNESIS - INTERROGATORIO

-Datos de filación:-Antecedentes familiares•Historia Antropogenética•Educación para la salud.-Antecedentes personales•Estado de salud general•Estado de salud estomatológico.-Enfermedad actual.-Motivo de consulta

PARTES DE LA ANAMNESIS:

DATOS DE FILIACION:

Nombre del establecimiento Código del establecimiento (Si corresponde) Categoría del establecimiento Número de Historia Clínica Nombres y apellidos del paciente Lugar de nacimiento. Fecha de nacimiento. Edad. Sexo. Domicilio actual. Domicilio de Procedencia. Teléfono.

Motivo de consulta: problema principal.Conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en

realizar la historia clínica

Enfermedad actual (anamnesis próxima): tiempos y hechos.

¿Encontrar el porque el paciente acude al centro de salud?

-Antecedentes personales generales: fisiológicos y patológicos: medico quirúrgicos, gineco-obstétricos, alergias, inmunizaciones.

-antecedentes familiares:

Aspecto del estado general en (convivientes), hereditarios(consanguíneos)

RACIALES: Estatura, tipología ,morfología facial ,maxilar dentariaGENÉTICOS:Diabetes ,sífilis ,dientes supernumerarios

Antecedentes:

LA VALORACIÓN FÍSICA

El examen físico se realiza en dirección cefalo-caudal,considerando en diferentes regiones los sistemas y vísceras que deben ser evaluadas

Técnicas utilizadas:InspecciónPalpaciónAuscultaciónPercusión

Examen físico general: Proporciona datos que se obtienen con la sola observación o inspección del paciente.

Examen físico especial: Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celular subcutáneo, respiratorio).

Examen físico segmentario: Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

TIPOS DE EXAMEN FÍSICO:

2.-IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL con nombre y apellidos de forma legible

3- DIAGNÓSTICO: se identifica una enfermedad o cualquier condición de salud enfermedad.

4.-TRATAMIENTO: Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta, cuidados de enfermería que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentación, dosis, frecuencia y vía de administración.

5.-EVOLUCIÓN: Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperación y las secuelas.

6.-CONSENTIMIENTO INFORMADO: Es la información que el medico o el equipo medico entrega a el paciente cuando este va ser sometido a alguna intervención por lo cual los médicos la utilizan para realizar un tratamiento o procedimiento

Es el resumen de todo el

proceso asistencialDebe ser preparado por

el médico al egreso del paciente.

Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida.-Contiene la siguiente información:a)Fecha y hora de ingreso.b)Servicio.c)Número de cama.d)Diagnóstico de ingreso.

EPICRISIS

TÉCNICAS D

E

EXPLORACIÓ

N

Se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.

¿CÓMO SE EXAMINA?

Inspección Palpación Percusión Auscultación Olfacción

Las técnicas de exploración

La inspección es observar características del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles.

Puede ser directa o inmediata o instrumental o mediata.

Inspección

Por lo que se deberá inspeccionar :

Aspectos / simetría color, forma, tamaño movilidad

Es el proceso de examinar el cuerpo humano con el sentido del tacto con las manos desnudas salvo a la posibilidad de contaminación.

Sensibilidad Temperatura Consistencia Forma Tamaño movimientos de la región

explorada presión.

Puede ser

monomanual biomanual

PALPACIÓN

Percusión

Es la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.Puede ser dígito-digital, digital o puño percusión

INDIRECTA INSTRUMENTALEs muy poca empleada; se hace con un instrumento

llamado plesímetro

SE DIVIDEN EN:

INDIRECTA SIMPLE (PERCUSIÓN DIGITAL)Es la que más se practica por originar el ruido de percusión más puro y por suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación

Tipos de sonidos

-Ruido sonoro (o resonante): Tórax sobre pulmón normal.-Ruido hipersonoro (o hiperresonante):De tono alto.-Ruido timpánico: Frecuencia mas alta.-Ruido mate : Ruido opaco .

Percusión correcta

Es la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo por:

La actividad del corazón, La entrada y salida de aire en el sistema respiratorio Por el transito en el tubo digestivo.

Auscultación

Auscultación inmediata: Se realiza aplicando directamente el oído contra la superficie

Auscultación mediata: Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie cutánea un pequeño instrumento denominado estetoscopio; este puede ser: Monoauricular, biauricular

Auscultación a distancia: Se usa cuando se estudia la tos del paciente

OLFACCIÓN

Se debe estar familiarizado con la naturaleza y la fuente de los olores corporales.

Ayuda a detectar anomalías que no se pueden reconocer por otros medios, como por ejemplo, la diabetes en que es característico el aliento cetónico.

18/04/2023 33

Muchas gracias por su atención

DR.GLORIA ALOVILLO

Y COMPAÑEROS