HISTORIA CLINICA

Universidad Nacional de Piura Historia ClnicaFacultad de Medicina Humana CIruga I

AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACINuniversidad nacional de piurafacultad de CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE MEDICINA HUMANAHISTORIA CLINICA

CURSO : CIRUGA I DOCENTE : DR.. ALUMNA : ELSA IVETTE OTERO ANTNCICLO : VIPIURA-PER30/03/2015

Universidad Nacional de PiuraFacultad de Medicina Humanarea Clnico QuirrgicaSEMIOLOGA

HISTORIA CLNICAI.- ANAMNESIS:DATOS:Fecha de la anamnesis: Hora: Centro de salud: Servicio: Cama: Condicin:FILIACINNombre y Apellidos: Edad: Sexo: Raza: Estado civil: Ocupacin: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Procedencia: Domicilio: Religin: Grado de instruccin: Persona responsable: ENFERMEDAD ACTUALFuente del interrogatorio:Molestia principal: Tiempo de enfermedad: Forma de comienzo: Evolucin: Relato cronolgico:Tratamientos recibidos: Funciones biolgicasApetito:Sed: Orina:Deposiciones: Sueo:ANTECEDENTESANTECEDENTES GENERALESNivel socioeconmicoNivel socioeconmico: Ingreso familiar aproximado: De la viviendaResidencias anteriores: Vivienda actualMaterial: Servicios: Habitaciones: Nmero de habitantes: Contacto con animales: Exposicin a txicos: AlimentacinLugar: Calidad: Cantidad: Horario de comidas: Desayuno: Almuerzo: Cena: Intolerancias alimentarias: Apetito habitual: HbitosDistribucin del tiempo: Hbitos del sueo: Uso del alcohol: Uso de tabaco: Drogas:Automedicacin (medicamento y frecuencia): Viajes recientesViajes realizados: Frecuencia y causa: ANTECEDENTES FISIOLGICOSAntecedentes prenatalesPatologa en la gestacin: Antecedentes postnatalesParto: Peso al nacer: Talla al nacer:Lactancia y ablactancia: Lenguaje: Marcha: Denticin: Grupo sanguneo y factor Rh: Inicio de vida sexual: ANTECEDENTES PATOLGICOSEnfermedades de la infancia: Enfermedades: Alergias: Intervenciones quirrgicas: Traumatismos: Inmunizaciones: Transfusiones: ANTECEDENTES FAMILIARESAbuelos maternos y paternos: Padres: Hermanas y hermanos: Hijos e Hijas:

REVISIN ANAMNESICA POR REGIONES O SISTEMAS:

GENERALESFalta de energa: Variaciones del apetito: Variaciones del peso: Variaciones de la sed: Fiebre y escalofros: PIEL Y ANEXOSCambios color: Cambios de textura: Cambios de humedad: Prurito: Prpura: Lesiones primarias y lesiones secundarias: Macula, papula, placa, vegetacion, ndulo, tubrculo o nodulo superf, gomas, tumor, vesicula, ampolla, pstula, escamas, queratosis, costra, escara, fisura o grieta, prdida de sustancia, atrofia, esclerosis, liqunificacin, cicatriz, Cambios en el pelo y uas: Pelo: Canicie, Hirsutismo, Hipertricosis, Alopecia.Uas: onicolisis, onicomadesis, onicosquizia, hoyuelos o uas punteadas, Surcos transversales de Beau, Melanoniquia, Paroniquia o perionixis, Anoniquia, Leuconiquia, En vidrio de reloj, Coiloniquia, Platoniquia, Paquioniquia, Onicogrifosis, Onicorrexis.LINFTICOS: Linfadenomegalias.CABEZA:Cefalalgia: Mareos: Vrtigo: Traumatismos:OJOS: Dolor, Fotofobia, Prurito, Lagrimeo, Epifora, Exoftalmos, Pterigin, leucomas, ODOS: Acfenos. Dolor, audicin alterada, secreciones.NARIZ: Obstruccin nasal, secreciones, epistaxis.BOCA, FARINGE Y LARINGE: Dolor, Ulceraciones, Gingivorragia, Halitosis, Sequedad.Dientes: Abscesos, Cambios de vozCUELLO: Dolor, Tumoraciones, Bocio.MAMAS: Dolor, Tumoraciones.APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Tos, Sibilancias, Disnea, Claudicacin intermitente. Calambres. Dolor torcico, Esputo, Hemoptisis, Ortopnea, Cianosis, Palpitaciones, Soplos cardiacos, Edema, Vrices.APARATO DIGESTIVO: Aerofagia, Distencin abdominal, Regurgitacin, Pirosis y Estreimiento, Disfagia, Intolerancia alimentaria, Vmitos, Flatulencias, Hematemesis, Melena, Prurito anal, Emisin parasitaria, IctericiaAPARATO URINARIO: Cambios de color, Olor de orina, Dolor lumbar, Oliguria, Poliuria, Nicturia, Disuria, Miccin imperiosa, Retardo en la miccin, Retencin urinaria, Incontinencia, Litiasis urinaria.APARATO GENITAL: Libido:Menarquia: Duracin y periodicidad menstrual:Nmero de embarazos: Nmero de partos: Ultima menstruacin: Fecha de ltimo parto: Complicaciones del parto: Metrorragia, leucorrea, prurito genital, dispareunia, sangrado post coitoAPARATO MUSCULO ESQUELTICO: Dolor seo, muscular y articular y Limitacin de motilidad articular. Debilidad muscular, Hinchazn articular, Deformidad articular.SISTEMA NERVIOSO: Alteraciones de sueo, sncope, Movimientos involuntarios, Cambios de conducta, Alteraciones de la memoria, Alteraciones del juicio, Alteraciones del carcter, Convulsiones, Paresias o parlisis.II.- EXAMEN FSICO 1. SIGNOS VITALES:1.1. TEMPERATURA: 1.2. PRESIN ARTERIAL: 1.3. FR:1.4. FC: 1.5. TALLA:1.6. PESO: 2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Grupo etario, estado de conciencia, estado de deshidratacin, estado de desnutricin, actitud(decbito dorsal, lateral y si esta activo), coloracin de la piel, si tiene tiraje subcostal o subclavicular, dispositivos( via endov, canula nasal de oxigeno, sondas naso o Foley, bolsa colectora de orina color y cantidad 3. PIEL Y ANEXOS 3.1. PIEL:Inspeccion: topografa de lesiones( simetra.zonas exp a sol), distribucin (local o generalizada), forma(oval, anular, ssil), tamao, bordes, contornos, limites, superf, color y aspecto (polimorfo, monomorfo o seudomorfo) Palpacin: profundidad de la lesin, textura, extensin y fijacin o movilidad.3.2. CABELLO: color, textura, cantidad, Negro, lacio, de buena implantacin, no presenta seborrea.3.3. UAS: color, forma, convexidad, De manos: De pies: 4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Distribuido de acuerdo al sexo, edemas ,tumoraciones. 5. GANGLIOS LINFTICOS: adenopatas cervicales, occipitales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares, axilares.6. CABEZA 6.1. CRNEO: deformidad (macrocefalia, microcefalia, dolicocefala, acrocefalia, braquicefalia) y tumoraciones6.2. CARA: facies compuesta, simtrica, edemas y movilidad 6.3. PRPADOS: edemas, ptosis, entropin, lagoftalmos, 6.4. GLOBOS OCULARES: Simtricos, movilidad l, conjuntivas, esclerticas, signos de ictericia o hemorragia. fondo de ojo.6.5. NARIZ: Simtrica, tabique central, no se observa lesiones. No se observa aleteo nasal. No existe dolor la palpacin.6.6. ODOS: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones anormales7. BOCA Y FARINGE: 7.1. LABIOS: simtricos, resecos.7.2. LENGUA : 7.3. VULA : 7.4. DIENTES : 7.5. AMGDALAS: 7.6. FARINGE: 8. CUELLO 8.1. INSPECCIN: Simtrico cilndrico, no se aprecian lesiones ni tumoraciones, examen de arterias, venas. Movilidad. Dolor. 8.2. PALPACIN: examen de glndula tiroides, si hay anormalidad( ubicacin, tamao, movilidad o fijeza, consistencia)9. MAMAS: forma, tamao, simetra, superficie, consistencia, dolor, areola, pezn (secreciones), tumoraciones, retracciones, inflamaciones10. TRAX Y PULMONES 10.1. INSPECCIN: Forma, dimetro anteroposterior y transverso, frecuencia. Amplitud y ritmo respiratorio. Retraccin inspiratoria. Circulacin colateral. Latidos.10.2. PALPACIN: 10.3. PERCUSIN: Sonoridad 10.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular, Frotes, roncantes, sibilancias, crepitos, subcrpitos.11. CARDIOVASCULAR 11.1. INSPECCIN: 11.2. PALPACIN: 11.3. PERCUSIN: 11.4. AUSCULTACIN: Ruidos cardacos, frmitos, ruidos agregados, soplos.12. ABDOMEN 12.1. INSPECCIN: 12.2. AUSCULTACIN: 12.3. PALPACIN: SUPERFICIAL: PROFUNDA: 12.4. PERCURSION: 13. GINECOLGICO-OBSTTRICO13.1. INSPECCIN13.2. ESPECULOSCOPIA13.3. TACTO VAGINAL13.4. EXPLORACIN VAGINAL13.5. EXPLORACIN DEL CUELLO13.6. EXPLORACIN DEL TERO13.7. EXPLORACIN DE ANEXOS13.8. EXPLORACIN DE FONDO DE SACO13.9. MOVILIZACIN DEL CUELLO

14. REGIN INGUINO-FEMORAL 14.1. GANGLIOS Y HERNIAS

15. RECTO Y ANO15.1. INSPECCIN: 15.2. PALPACIN: esfnter anal (canal, ampolla rectal, tumoraciones) y prstata (tamao, consistencia, superficie, dolor)16. SISTEMA NERVIOSO16.1. ESTADO DEL SENSORIO: Escala de Glasgow: 16.2. NIVEL DE CONCIENCIA:16.3. CONTENIDO DE CONCIENCIA:16.4. FUNCIONES COGNITIVAS16.4.1. Atencin: 16.4.2. Orientacin: 16.4.3. Memoria: 16.4.4. Lenguaje: 16.5. FUNCIONES AFECTIVA: 16.6. FUNCIN MOTORA16.6.1. Motilidad activa y fuerza muscular: 16.6.2. Motilidad pasiva y tono muscular: 16.6.3. Movimientos involuntarios:Reflejos profundos16.6.4. Nasopalpebral o glabelar :16.6.5. Bicipital:16.6.6. Reflejo rotuliano: Reflejos superficiales 16.6.7. Plantar:Reflejos patolgicos: 16.7. SENSIBILIDAD16.7.1. Superficial Sensibilidad dolorosa: Sensibilidad trmica:16.7.2. Profunda Sensibilidad a la presin (barestesia): Sensibilidad dolorosa profunda: 16.8. PARES CRANEALES16.8.1. I par: 16.8.2. II par:16.8.3. III par: 16.8.4. IV par: 16.8.5. V par:16.8.6. VI par: 16.8.7. VII par: 16.8.8. VIII par: 16.8.9. IX par: 16.8.10. X par: 16.8.11. XI par: 16.8.12. XII par:III.-PLAN DIAGNSTICO: 1. LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS:2. DIAGNSTICO POR SNDROMES3. DIAGNSTICO NOSOLGICO4. DIAGNSTICO PRESUNTIVO5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL6. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

IV.-PLAN TERAPUTICO: V.-NOTAS DE EVOLUCINVI.-HOJAS DE FLUJO