HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:

1. Estado aparente: Aparenta mal estado general2. Edad aparente: Aparenta 70 aos3. Signos destacados: Facie caquctica, equipo de venoclisis, paracentesis, cnula binasal (FiO2: 0.28).

II. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Indirecta Tipo de informacin: Confiable

1. FILIACIN

a. Nombre: S.A.D.R.b. Fecha de Nacimiento: 18/08/1949c. Edad: 63 aosd. Sexo: Masculino e. Raza: Mestizo f. Religin: Catlico g. Estado civil: Casado h. Ocupacin: Obrero de construccin civil (jubilado)i. Lugar de nacimiento: Chota (Cajamarca)j. Procedencia: Psope (Ptapo)k. Fecha de ingreso: 10/02/2013 ( a la 1:00 am) l. Fecha de realizacin de HC: 12/04/2013 m. Direccin: Av. Bolognesi #140 Ptapon. Persona responsable: L.A.A (Esposa)

2. ENFERMEDAD ACTUAL

a. Motivo de consulta: Tos con flema y sangre, nauseas, vmitos y dificultad respiratoriab. Tiempo de enfermedad: 8 mesesc. Forma de inicio: Bruscod. Curso de enfermedad: Progresivoe. Sntomas principales: Hemoptisis, disneaf. Descripcin cronolgica y evolucin

Paciente, durante el interrogatorio, refiere haber presentado hace aproximadamente un ao, un dolor opresivo con sensacin de ahogo en el hemitorax anterior izquierdo (sin irradiacin), con una intensidad de 5/10 en escala de EVA, que aumentaba ante el esfuerzo fsico y que sola atenuarse colocndose en posicin decbito lateral y mediante la ingesta de pastillas no referidas. El dolor persista durante las semanas siguientes.

El 09/02/2013, refiere haber consumido dos vasos de agua helada en el transcurso de la noche (8:00 pm 10:00 pm). Y a las 11:00 pm sinti una tos productiva, con expectoracin amarilla verdosa, viscosa, con presencia de sangre (de cantidad aprox. a una cucharada sopera). Se suman as mismo nuseas, vmitos (De la misma caracterstica que la tos). Se repiten los sntomas cada media hora a partir del cuadro inicial.

Entonces es trasladado al centro de Salud de Posope (Ptapo), donde se le administraron 03 ampollas (No refiere cuales) para el dolor de pecho que presentaba en el lado izquierdo. As mismo manifiesta haber recibido manzanilla para calmar la tos. Pero al no cesar los sntomas, es referido a Chiclayo al HNAAA.

El 10/02/2013, a la 1:00 am, ingresa por emergencia al HNAAA, por dolor abdominal tipo clico, RHA (+), febril y con una SO2 de 91%. Aqu se le comunica al paciente que haba sufrido una ruptura de una arteria pulmonar izquierda y que se estaba acumulando lquido en dicho pulmn. Por lo que se le aplica una toracocentesis, extrayndose 1600 cc de lquido purulento.

El 11/02/2013, cursa con polipnea, con una SO2 de 85-88%. Se le aplica una cnula binasal a 3 L por minuto.

El 13/02/2013, se aumenta a 4 L por minuto la oxigenacin de la cnula binasal. Se le vuelve a aplicar una toracocentesis, extrayndose de nuevo 1600 cc de lquido purulento. Su cara, cuello, trax y abdomen aumentan de volumen (debido a un enfisema subcutneo, causado por la toracocentesis).

El 14/02/2013, present una SO2 de 89-90 %, una T de 37C. Y aun presencia de edema en regiones de cara, cuello, trax abdomen y miembros superiores. Es diagnosticado de empiema, donde el hemograma arroja los siguientes resultados: Leucocitos: 4100 /mmm3 Hb: 13.8 mg/dl Abastonados: 16% Segementados 76%As mismo el cultivo del lquido pleural, muestra una infeccin por enterococcus fecalis. Paciente hasta dicha fecha sigue tolerando alimento por la va esofgica.

El 15/02/2013, a las 7:00 pm, es llevado al servicio de neumologa. Con un Dx de ingreso: Insuficiencia respiratorio tipo I, derrame pleural bilateral, empiema en hemitorax izquierdo, Distres respiratorio (Neumomediastino). Con lo cual, el plan de trabajo es: Antibioterapia de ambplio espectro, nebulizacin y oxigenoterapia. As mismo con AGA (anlisis de gases arteriales) de: PO2: 69 mmgh (83-108) PCO2: 54 mmgh (35-48) Glicemia: 205 mg/dl PO2 (A-a): 516 mmgh PO2 (a) FO2 (I)c : 76.6 mmgh

16/02/2013, prosiguen los exmenes (tanto como cultivos, toracocentesis, gran, etc)El 17/02/2013, se le coloca un tubo de drenaje en hemitorax izquierdo, por el cual, sola aparecer pus, de carcter espesa.

El 21/02/2013, el familiar refiere que el paciente se encontraba somnoliento, as mismo manifiesta que por dicho drenaje, el alimento que se le administraba (va oral) pasaba tambin por dicha tubo, por ende se plantea el diagnostico presuntivo de fistula esofagotraqueal.

Es as, cuando el 26/02/2013, se le realiza una interconsulta al servicio de gastroenterologa, donde, en la evaluacin, encuentran lo mismo (restos de alimentos en el frasco de drenaje). Entonces al aplicarle un esofagograma con bario, se confirma el Dx: Fstula esofagotraqueal. En el plan de trabajo, se decide intervenir al paciente, por lo cual, el 28/02/2013, durante la evaluacin de riesgo quirrgico, aparecen los siguientes resultados:

Riesgo quirrgico: II Y III Con Dx: Empiema izquierdo, Fstula, alcoholismo crnico, hepatopata crnica, fibrilacin auricular (el cual fue diagnosticado, 3 das antes por servicio de cardiologa) Antecedentes de TBC pulmonar (+), Fractura de rodilla y tobillo derecho

Por interconsulta a endocrinologa, el 02/03/2013, es diagnosticado de diabetes mellitus tipo II (Present una glicemia elevada: 149 mg/dl el 06 de marzo; 183 mg/dl el 8 de marzo; 116 mg/dl el 9 de marzo)

05/03/2013. Interconsulta a USNA, sugiere nutricin enteral. Iniciar con 20 cc/hora por 24 horas. Y si presenta tolerancia, aumentar la velocidad de infusin.

El 12/03/2013, al terminar evaluacin operatoria, lo vuelven apto.

El 20/03/2013, entra a sala de operacin, con el siguiente informe operatorio: Dx preoperatorio: Fstula esofagotraqueal Dx. Operatorio: Fstula esofagotraqueal Operacin: Yeyunostoma (Tcnica de Witzel)

USNA, el 21/03/2013, evala al paciente y manifiesta posible nutricin parental.

Durante su estancia, hasta el 23/03 su presentaba una alimentacin en base a una dieta blando, ya desde el 24/03; se pasa a dieta lquida (aprox. 800 cc)

26/03/2013, mediante estudio del trnsito intestinal a travs de la yeyunostoma, el hemograma muestra: Leucocitos: 5000 /mm3 Eritrocitos: 2.6 millones/mm3 Hb: 8.20 mg/dl Plaquetas: 88 000 /mm3 Abastonados: 14% Segementados: 79%

Su evolucin durante los das posteriores es favorable, mantiene regular estado de conciencia. As mismo es un paciente con tiempo prolongado de NPO (Aprox. desde 18/02/2013)

04/04/2013, en ecografa, se evidencia: Lquido libre intraabdominal de aspecto simple. No colecciones. Derrame pleural derecho y probable cuadro inflamatorio pulmonar basal.

El 11/04/2013, antes de las 6:00pm paciente empeora su somnlencia y durante las 6:00pm y 10:00 pm sufre una crisis psicomotriz con comportamiento agresivo. Familiar manifiesta que se encontraba desorientado, en tiempo, espacio y persona. Fue tratado con ampollas para el dolor, as con antibiticos. Se le realiza transfusin de 01 unidad de sangre.

El paciente se encuentra nuevamente en estado somnoliento, esperando interconsultas, por los servicios de gastroenterologa, cardiologa, endocrinologa.

Paciente que el 23/04/2013, fallece por una arritmia (complicacin de la fibrilacin auricular); as mismo realizo un neumotrax, complicando an ms su estado general.

g. Funciones biolgicas

Apetito: Conservado (Mediante Yeyunostoma) Sed: Conservado (Mediante yeyunostoma) Sueo: Hiposomnia (Suele descansar desde las 10:00 pm hasta las 3:00 am) Miccin: Color cristalino. Olor suigeneris. Sin dolor al miccionar. Defecacin: No hay defecacin desde hace dos meses.

3. ANTECEDENTES.

A. PERSONALES

GENERALES

Residencia anterior:

Refiere haber vivido en chota hasta los 18 aos. Refiere vivir en Ptapo desde los 25 aos.

Aspecto Socioeconmico

1. Grado de instruccin: Primaria Completa2. Ocupaciones: Fue obrero (jubilado) en la ciudad de Pucal. Actualmente trabaja cortando caa en Ptapo 3. Vivienda: Material noble, con servicios de agua, luz y desage desde hace un ao4. Vestimenta: Aseada, con grado de aceptacin, de acuerdo a edad y sexo5. Alimentacin: Alimentacin variada (incluye carnes de todos los tipos, vegetales y cereales)6. Hbitos nocivos: Refiere tomar bebidas alcohlicas (Chicha, Yonque, Cerveza), con un frecuencia de 3 a 4 veces por semana desde los 40 aos. Suele tomar hasta sentirse totalmente ebrio. Alcohol (+), Tabaco (-), Drogas (-).7. Crianza de animales: Manifiesta criar patos, cuyes y perros

FISIOLOGICOS

Desarrollo fsico Prenatales: Desarrollo a los 9 meses. Natales: Parto normal (eutcico) Post-Natales: No refiere

Desarrollo psquicoAdecuadas relaciones interpersonales con su familia y con las personas de su entorno.

PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas: Refiere haber tenido varicela y viruela durante la niez Inmunizaciones: Propias de la infancia Enfermedades anteriores: No refiere Medicacin habitual: No refiere Enfermedades venreas: No refiere Transfusiones sanguneas: 5 unidades durante hospitalizacin actual. Intervenciones quirrgicas: Cierre de herida de mano izquierda hace 35 aos Cierre de herida en pierna y muslo derecho hace 9 aos Traumatismos, lugar, diagnstico Herida en mano derecha, mientras cortaba caa, hace aproximadamente 35 aos Herida en pierna derecha, mientras trabajaba, hace aproximadamente 9 aos. Hospitalizaciones previas: Ingreso al servicio de emergencia del HNAAA, hace aproximadamente 30 aos, por presentar un corte profundo en la mano derecha. Permaneci hospitalizado 9 das. Hace aproximadamente 9 aos, ingres al servicio de emergencia del HNAAA, por presentar una herida profunda en la pierna y muslo derecho. Permaneci hospitalizado 2 meses. Alergias: No refiere

FAMILIARES

Madre: Falleci a los 95 aos de edad, a causa de un cncer generalizado Padre: Falleci a los 78 aos de edad, a causa de infeccin pulmonar Hermanos: Refiere tener 9 hermanas, las cuales: La mayor: Falleci a la edad de 65 aos, a causa de gastritis. La segunda: Falleci a la edad de 48 aos, a causa de una infeccin post parto (despus de una semana del parto). Las dems hermanas, aparentemente sanas, solo presentan problemas al caminar Hijos: Refiere tener 05 hijos, de los cuales: Dos (un varn y una mujer), fallecieron por una infeccin al intestino a la edad de 9 meses y 14 meses respectivamente. Los dems aparentemente sanos. Abuelos: No refiere.

4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a. Cabeza: No refiereb. Ojos: No refierec. Odos: Refiere sentir algunas veces, molestias en la audicin (Zumbidos auditivos bilaterales)d. Nariz: No refieree. Boca: No refiere f. Faringe y laringe: No refiereg. Cuello: No refiereh. Aparato respiratorio: No refierei. Aparato cardiovascular: No refierej. Aparato gastrointestinal: No refierek. Aparato genito-urinario: No refiere l. Sistema nervisoso: No refierem. Aparato locomotor: No refieren. Piel y anexos: Manifiesta tener manchas de color blanco, pequeas. Que aparecieron en toda la espalda desde hace 20 aoso. Uas: No refierep. Sistema linftico: No refiere

III. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL

A. Control de signos vitales

Presin arterial: 100/60 mmhg, tomada en brazo derecho. En posicin decbito dorsal pasivo Frecuencia del pulso: 80 pulsaciones por minuto, con una ritmicidad adecuada y una amplitud conservada Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto. De tipo costo abdominal Temperatura: 36.5 C (Temperatura axilar) Peso: 40 kg Talla: 1.62 m. IMC: 15.26

B. Apreciacin general

Facies: Caquctica Tipo constitucional: Brevilneo Actitud: Decbito dorsal pasaivo. Estado de nutricin: Mal estado de nutricin (IMC = 15.26) Estado de hidratacin: Deshidratado Estado de conciencia: Somnoliento, confuso y desorientado Orientacin temporoespacial: No orientado en tiempo, espacio y persona

C. Piel y faneras

Piel: Color triguea, morena. Elasticidad disminuida. Con palidez en toda la piel. No hay ictericia, no erupciones, no cianosis Uas: Plidas, con poca visualizacin del lecho capilar ungueal. Medianas y gruesas. Con regular estado de limpieza. Sistema piloso: Cabello color negro, delgado, corto. De implantacin androide.

D. Tejido celular subcutneo

De regular a escasa cantidad. Distribuido segn edad y sexo. No presencia de edemas

E. Sistema linftico

No presenta tumoraciones ni masas anormales al palpar cadenas ganglionares

F. Aparato locomotor

Columna vertebral: Presenta un dolor en zona lumbar Extremidades: Movimientos articulados conservados Articulaciones: Mviles, sin presencia de dolor ni de desviaciones Msculos: Fuerza muscular disminuida. Se encuentran hipotnicos e hipotroficos.

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA

a. Crneo

Forma simtrica, normocfalo, sin deformaciones evidentes. Sin presencia de tumoraciones o masas anormales.

b. Cara

Frente

Ligeramente arrugada. Piel gruesa. Con presencia de pliegues cutneos horizontales

Ojos Prpados: Simtricos. Con piel delgada. Con capacidad de oclusin y apertura normales. No presenta edemas, no ptosis. Esclertica: Blancas, con poca presencia de vascularizacin. No ictricas. Conjuntivas: Plidas en ambos lados. Pupilas: Simtricas, isocricas. De forma redonda. Reflejo de acomodacin, consensual y fotomotor conservados.

Nariz

Simtrica, sin desviaciones del tabique nasal. De tamao medio. Ausencia de secreciones.

Odos

Simtricos, de tamao ligeramente pequeos. Implantacin normal, sin deformaciones o lesiones. Funcin auditiva bilateral conservada.

Boca

Labios: Simtricos, delgados y pequeos. Lengua: Central, pequea y delgada. Hmeda, con adecuada movilidad. Sin lesiones o deformaciones Dientes: Ausencia de piezas dentarias Mucosa oral: Color ligeramente rosada. Sin lesiones o deformaciones. Plidas

B. CUELLO

Tiroides: No palpable Ganglios: No hay palpacin de cadenas ganglionares Trquea: Posicin central. Sin presencia de dolor. Sistema vascular: Palpacin de pulso carotideo en ambos lados presente. No hay presencia de ingurgitacin yugular.

C. TRAX Y PULMONES

Inspeccin: Paciente en posicin sentado

Trax esttico:

Piel gruesa, triguea. Tejido celular subcutneo distribuido de acuerdo a edad y sexo. Con trquea en posicin central. Msculos hipotnicos

Trax dinmico: Torx con adecuada movilizacin durante la respiracin. Con tipo de respiracin costoabdominal.

Simetra: Presente FR: 24 respiraciones por minuto Amplitud: Ligera reduccin bilateral. Ritmo: Regular superficial y rtmico

Palpacin: No dolor. No tumoraciones, No hay palpacin en cadenas ganglionares. Con sensibilidad durante la palpacin.

Amplexacin: Conservada en ambos hemitrax Vibraciones vocales: Conservadas en hemitrax izquiero. Disminuido en hemitorax derecho

Percusin: Sonoridad en hemitorax izquierdo. Matidez en 1/3 inf. y medio en Hemitorax derecho.

Auscultacin:

Soplo laringotraqueal conservado en trquea anteposterior. Murmullo vesicular audible en hemitorax izquierdo. Ligeramente disminuido en hemitorax derecho. Respiracin broncovesicular ligeramente conservado en ambos hemitrax. Auscultacin de la voz: Conservada ambos hemitrax RUIDOS AGREGADOS: Crepitos en base de hemitorax derecho.

D. CARDIOVASCULAR

a. Regin del cuello

Sin presencia de regurgitacin yugular. No palpacin de cadenas ganglionares.

b. Regin precordial

Inspeccin: Paciente en posicin sentado. No se observa choque de punta Palpacin: Pulso carotideo palpable en cuello, hay palpacin de latido apexiano en el 5to espacio intercostal. Auscultacin: Ruidos cardiacos con poca rtmicos. No soplos.

E. ABDOMEN

Inspeccin: Coloracin triguea. Portador de una yeyunostoma. Existencia de movilizacin durante la respiracin. No telangiectasia, no presencia de circulacin colateral. Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados y ligeramente poco audibles (7 8 RHA/Minuto). Percusin: Matidez en cuadrantes superior derecho. Timpanismo en cuadrante superior izquierdo y cuadrantes inferiores. Palpacin: Abdomen blando y depresible. Ligera presencia de dolor a la palpacin.

F. GENITOURINARIO

Punto reno-ureterales: Negativo bilateral Puo-percusin-lumbar: Negativo bilateral

G. SISTEMA NERVIOSO

Conciencia

Somnoliento, confuso y desorientado

Funcin Motora

tono muscular: Disminuido Trofismo muscular: Disminuido Fuerza muscular: Disminuido

Pares Craneales

I PAR: Percibe olores II PAR: Agudeza visual conservada en ambos globos oculares III PAR: Movimiento ocular conservado (Reflejo fotomotor, consensual, palpebral y de acomodacin conservados) IV PAR: Movimiento ocular conservado (Reflejo fotomotor, consensual, palpebral y de acomodacin conservados) V PAR: Sensibilidad presente, reconoce estmulos tctiles, dolorosos y de presin. Funcin motora conservada VI PAR: Movimiento ocular conservado (Reflejo fotomotor, consensual, palpebral y de acomodacin conservados) VII PAR: Sensibilidad en la lengua conservada. Existencia de motricidad en ambos lados de la regin geniana. VIII PAR: No evaluado IX PAR: Funcin motora conservada, salivacin persistente. Sensibilidad en la lengua conservada. X PAR: No evaluado XI PAR: Fuerza muscular del esternocleidomastoideo conservada vencer la resistencia cuando se gira la cabeza hacia la derecha e izquierda. As mismo levanta los brazos con normalidad, por conservacin de la fuerza del trapecio XII PAR: Lengua de gran movilidad.