HISTORIA CLNICAI ANAMNESIS

1. FILIACIN:a. Apellidos y nombres:b. Lugar de nacimiento:c. Fecha de nacimiento:d. Edad:e. Sexo:f. Raza:g. Domicilio actual:h. Lugar de procedencia:i. DNI:j. Estado civil:k. Grado de instruccin:l. Ocupacin:m. Idioma:n. Religin:o. Fecha de ingreso:p. Fecha de historia clnica:

2. ENFERMEDAD ACTUALa. Motivo de consulta:b. T.E:c. F.I:d. Curso:e. Relato Cronolgico:

3. FUNCIONES BIOLGICAS:a. Apetito:b. Sed:c. Sueo:d. Orina:e. Deposiciones:f. Variacin de peso:

4. ANTECEDENTESa. Antecedentes Personales Generalesi. Vivienda:

ii. Residencias Anterioresiii. AlimentacinDesayuno:Almuerzo:Cena:iv.Vestimenta:v.Higiene.vi.Deporte/ejercicio:vii.Situacin socioeconmica:viii.Trabajo/sueo (horas):ix.Pasatiempos.x.Actitud ante la vida.b. Antecedentes Personales Fisiolgicos:i. Antecedentes Prenatales:1. Gestacin Materna2. Controles Pre natalesii. Antecedentes Postnatales:1. Edad gestacional2. Parto3. Peso y talla al nacer4. Lactancia y abalactancia5. Desarrollo psicomotriza. Edad primeros pasosb. Denticin y primeras palabrasc. Crecimiento y desarrollo psquicoAntecedentes Personales Gineco-obsttricos:Menarquia:FUR:Formula Obsttrica:Menopausia:

c. Antecedentes Personales Patolgicos:

i. Enfermedades congnitas:ii. Enfermedades propias de la infancia:iii. Antecedentes quirrgicos:iv. Traumticosv. Alergiasvi. Transfusiones / donaciones.vii. Intoxicacionesviii. Hospitalizaciones previasix. Hbitos nocivosx. Frmacos consumidos

Enfermedades:Cardiovasculares:Pulmonares:Renales:Gastrointestinales:Hematolgicas:Endcrinas:Osteoarticulares:Neurolgicas:Psiquitricas:Infecciosas:Metablicas:d. Antecedentes Familiares:

II EXAMEN FSICO GENERAL1.Controles Vitales y somatometra: a)Temperatura:b)Presin Arterial:c)Pulso Arterial:d)Frecuencia Respiratoria:e) somatometra: Peso: _______Estatura: _______IMC: _______2.Aspecto GeneralA)Esfera Somticaa)Edad Aparente:b)Facies:c)Posicin /actitud:d)Constitucin:e)Estado nutricional:f)Marcha:B)Esfera Psquicaa) Estado de concienciab) orientacin c) Estado emocional:d)Grado de cooperacin:C)Esfera Socioculturala)Lxico y modalesb)Nivel socio econmico3.Piel y Fanerasa)Piel y Mucosas Color y pigmentacin:

Lesiones drmicas:

b)Sistema Piloso Cabello:

Vello corporal:

c)UasManos:Pies:4. TCSC

5. Sistema linftico:

III EXAMEN FSICO REGIONAL1) Cabezaa. Crneo:

b. Cara:i. Ojos:

ii. Nariz:

iii. Odo:

iv. Boca:

2) Regin Cuelloa. Cuello: i. Inspeccin:

ii. Palpacin:

b. Tiroides:i. Inspeccin:

ii. Palpacin:

3) Trax y Pulmonesa. Inspeccin:i. Esttica:

ii. Dinmica:

b. Palpacin

c. Percusin Pulmonar

d. Auscultacin pulmonar

Mamas.

4) Cardiovascular:a) Pulso Arterial:b) Pulso Venoso yugular:c) Palpacin:a. Choque de Punta:

b. Frecuencia y Ritmo:

d) Percusin:

e) Auscultacin Cardiaca:

5) digestivoInspeccin

Palpacin

Auscultacin

Percusin

6) UrogenitalInspeccin

Percusin

7) NeurolgicoFaciesActitud de pieActitud en el lechoMarchaConcienciaOrientacinMemoriaLeunguajeTaxiaCoordinacin estaticaRomberg simpleRomberg sensibilizadoCoordinacin dinmicandice de Baranyndice ndicendice narizTalon rodillaPraxiaMovimientos transitivosMovimientos intransitivosMovimientos imitativosMotilidad:Voluntariaactivapasivainvoluntaria:

TrofismoReflectividad

SensibilidadSuperficial:ProfundaBarognosiaBarestesiaBatiestesiaestereognosia4