Historia clínica

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5. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS A) Prenatales: Pérdida de líquido amarillento y maloliente en las 48 horas previas al parto. EG: 36 semanas CPN: 9 (No se hallaron anormalidades) Vacunas: No refiere Enfermedades y drogas durante el embarazo: Refiere consumo de Amoxicilina-Ac. Clavulánico y paracetamol al comienzo del embarazo. B) Natales: Tipo de parto: Cesárea por presentación podálica. Lugar: HRDLM Atendido por: Ginecólogo Uso de drogas durante el parto: Anestesia raquídea durante cesárea. Llanto: Presente a los 3 minutos Peso: 2 790 gr Otros: Paciente presentó convulsiones tónico clónicas 2 horas antes de comenzar la cesárea. C) Post-natales: Cianosis, ictericia, convulsiones, Anomalías congénitas, caída del cordón umbilical, etc. No cianosis, ictericia y convulsiones. No anomalías congénitas. Caída del cordón umbilical a los 16 días. D) Desarrollo Psico-motor: Edad en que: Motor: Sostiene la cabeza (Si) se sienta sin apoyo (No) gatea (No) pone de pie (No) Camina (No) sube escaleras (No) patea pelota (No) Adaptativo: Sigue objetos en movimiento (Si) sostiene objetos (Si) hace garabatos (Si) Lenguaje: Balbuceo (Si) se ríe (Si) primeras palabras (Si) dice su nombre (No)

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Anamnesis Historia clínica

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5. ANTECEDENTES FISIOLOGICOSA) Prenatales: Prdida de lquido amarillento y maloliente en las 48 horas previas al parto.EG: 36 semanasCPN: 9 (No se hallaron anormalidades)Vacunas: No refiereEnfermedades y drogas durante el embarazo: Refiere consumo de Amoxicilina-Ac. Clavulnico y paracetamol al comienzo del embarazo.B) Natales: Tipo de parto: Cesrea por presentacin podlica.Lugar: HRDLMAtendido por: GineclogoUso de drogas durante el parto: Anestesia raqudea durante cesrea.Llanto: Presente a los 3 minutosPeso: 2 790 grOtros: Paciente present convulsiones tnico clnicas 2 horas antes de comenzar la cesrea.C) Post-natales: Cianosis, ictericia, convulsiones, Anomalas congnitas, cada del cordn umbilical, etc.No cianosis, ictericia y convulsiones. No anomalas congnitas. Cada del cordn umbilical a los 16 das.D) Desarrollo Psico-motor: Edad en que:Motor: Sostiene la cabeza (Si) se sienta sin apoyo (No) gatea (No) pone de pie (No)Camina (No) sube escaleras (No) patea pelota (No)Adaptativo: Sigue objetos en movimiento (Si) sostiene objetos (Si) hace garabatos (Si)Lenguaje: Balbuceo (Si) se re (Si) primeras palabras (Si) dice su nombre (No)Personal social: Sonre (Si) bebe de una taza (No) usa cuchara (No) se desviste (No) Ayuda a vestirse (No) se viste solo (No) controla esfnter vesical (No) controla esfnter anal (No)E) Alimentacin:- Leche materna: Lactancia materna desde el nacimiento hasta el ao 2 meses.- Ablactancia: Iniciada a los 6 meses de nacimiento.- Alimentacin actual: Actualmente solo consume lquidos (Leche anchor y agua)F) Inmunizacin: BCG: 1D 14/11/13 HVB: 14/11/13 Huella: SiPolio: 1D 16/04/14 2D 13/06/14 3D 23/08/14PENTAVALENTE: 1D 16/04/14 2D 13/06/14 3D 23/08/14NEUMOCOCO: 1D 16/04/14 2D 13/06/14 3D 05/02/15ROTAVIRUS: 1D 16/04/14 2D NO Antisarampionosa: 05/02/15 DPT: No Mostr tarjeta: Si6) ANTECEDENTES PATOLGICOS:- Sepsis neonatal- Otitis media supurada crnica derecha a los 9 meses. (Aprox. 7 Kg, 66 cm)- Celulitis a los 9 meses.- Desnutricin crnica a los 9 meses.- Neutropenia congnita severa al ao 2 meses. (7 Kg, 69 cm)

7) ANTECEDENTES FAMILIARES: (Padres, hermanos u otras personas que viven con el nio).Madre: Present convulsiones a los 9 aos inmediatamente despus de un golpe en la cabeza. Hasta hace 2 aos se trataba con carbamacepina (2 pastillas diarias).Padre: Aparentemente sano.Abuela materna: Vive actualmente, con antecedente de Cncer de toroides tratado quirrgicamente hace 8 aos.8) ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS:Vivienda material: Adobe.N habitaciones: 06 (02 dormitorios, 01 cocina, 01 sala, 01 comedor, 01 bao.N personas: 04 (Beb, madre, abuela y ta abuela)Servicios bsicos: Cuentan con luz, agua y desage.Crianza de animales domsticos: Tienen un gato.Ocupacin de los padres: Madre: Servicio domstico. Padre: Msico.Ingreso econmico de los padres: Madre: 150 soles. Padre: 200 soles.