HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha de ingreso a emergencia: 14/05/15 Hora: 9:00 a.m.Fecha de hospitalización: 15/05/15 Hora: 10:00 a.m.

INFORMANTE:- Nombre: Maria Linares Pablo- Parentesco: Hija- Grado de instrucción: Superior- Confiabilidad: confiable- Edad: 68 años

FILIACION:- Nombres y Apellidos: NPL- Edad: 80 años- Estado Civil: Viuda- Grado de instrucción: Primaria Incompleta - Ocupación: Ama de Casa- Domicilio: José Olaya #344- Procedencia: Chimbote- Lugar y fecha de nacimiento: La Libertad – Casa Grande – 04/08/1925

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:1. Modo de vida actual:- Hogar y familia: familia compuesta por mamá y 4 hijos (3 hijas y un hijo) incluido yerno.- Vivienda: vivienda de material noble, 4 cuartos, saneamiento básico. Cría a un perro- Situación económica: Dependiente- Actividades religiosas: Participa de la procesión del Señor de los Milagros- Hábitos:

o Alimentarios: Desayuno: leche de soya, 2 panes con palta y aceituna. Almuerzo: sopa de pollo y verduras (zanahoria, choclo, brócoli)/arroz con

lentejas. Cena: sopa de verduras (zanahoria, choclo, brócoli). Ingesta recomendada de energía

- Kcal/ día: gasto energético basal (1341,5 Kcal/día)-Actividad física: ligera con un gasto de 1,56 aprox. Kcal/día

Consumo de sal : media cucharadita al día Consumo de azúcares refinados: 2 cucharadas al día

o Sueño: insomnioo Higiene: buena higieneo Café: no consumeo Tabaco: no consumeo Alcohol: no consumeo Drogas ilegales: no consumeo Medicamentos: lozartán para su tratamiento de Hipertensión ( hace 20 años)

Paciente se levanta cada día de su vida a las 6:00 a.m. a mirar TV y hacer la limpieza de su casa hasta la hora del desayuno a las 9:00 a.m., a veces acompaña a su hija al mercado, almuerza a la 1:30 p.m. y cena a las 8:30 p.m.Acostándose a las 10:00 p.m.

MOTIVO DE CONSULTA

Eritema en hemicara derecha

ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad: 1 semanaForma de inicio: insidiosoCurso de la enfermedad: progresivo

Relato:Familiar refiere que paciente afebril el día 13/05/15 presenta enrojecimiento en region malar de 2 x 2 cm de diámetro como si fuese una picadura de zancudo, edematizado y con prurito. El 14/05/15 ingresa a emergencia a las 9:00 a.m. donde le administran antiinflamatorios y analgésicos derivándola a su casa, informándole que se trataba de una alergia.El 15/05/15 regresa a emergencia por aumento del enrojecimiento a toda la extensión de la hemicara derecha, con signos de inflamación (calor, rubor, hinchazón, dolor) siendo hospitalizada con el diagnostico de celulitis

Funciones biológicas:Apetito: conservadoSed: conservadoOrina: dentro de los aspectos normalesDeposiciones: constipaciónSueño: insomnioPeso: aumentado

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Expuesta al humo de leña (durante 15 años)Hipertensión (hace 20 años)Otitis en oído derecho (hace 50 años)

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Mamá: hipertensa Hermana: murió por ACVPapá: no refiere

II. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES: Temperatura: 36.6°Pulso: 76 lpmFR: 28 rpmPA: 130/70 mmHg

2. SOMATOMETRIA:Peso: 71 KgTalla: 150 cmIMC: 31.56 (obesidad tipo II)

3. EXAMEN GENERAL:

APRECIACION GENERAL:OTEPAMEGMENMEHVentilando espontáneamente

Respiración jadeanteTos secaPosición decúbito dorsal, actitud pasivaEscleras y conjuntivas pálidasConjuntiva del ojo izquierdo con pterigión Mucosas semisecas

PIEL Y ANEXOSPiel pálida, normotensa, normotérmica, delgada, transparente, con circulación venosa superficial en ambos antebrazos.Máculas hiperpigmentadas en toda la extensión de ambos antebrazosEquimosis en region dorsal de muñeca izquierda de 3 X 4 cm de diámetroCabello de buena implantación con pelo terminal de color blanco, quebradizo y seco Uñas trasparentes, delgadas sin alteración alguna.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Sin edemas ni signos de fóvea

3.4. GANGLIOS LINFATICOS:

No presenta ganglios cervicales ni axilares a la palpación.

4. EXAMEN REGIONAL

4.1. CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo, sin lesiones en cuero cabelludo.

Cara:Facie abotagada, con movimientos faciales disminuidos- Ojos:

Buena población en el arco ciliarPárpados caídos, edematizados, disminución en la hendidura palpebral.Presencia de pterigión en ojo izquierdoPupilas foto reactivas

- Audición:Hipoacusia de ambos oídos

NarizAchatadaLabios pálidos, secos, gruesos.Encías pálidas, con presencia de dentadura postiza Lengua Saburral sin presencia de otras lesiones.

CUELLO

Cuello simétrico, no doloroso a la palpación, no IY, no se palpa glándula tiroides.

TORAX

Aparato respiratorio:

- Inspección: Pared torácica simétrica, sin presencia de uso de músculos accesorios- Palpación: movible con disminución en la expansión sin dolor a la palpación, VV normales- Percusión: sonoridad conservada, excursión diafragmática 4 cm-Auscultación: MV disminuido en ACP. Ruidos adventicios presentes (crepitantes gruesos inspiratorios en bases de ACP, Roncus en espiración en ambos en ápices)

Aparato cardiovascular:

- Inspección y palpación: no presencia de choque de punta, ni algún latido observable- Percusión: matidez cardiaca conservada- Auscultación: RRCR, no extrasístoles ni soplos cardiacos

ABDOMEN

-Inspección: globuloso, batracinado con circulación venosa colateral.-Auscultación: RHA presentes.-Palpación: Sin presencia de dolor a la presión superficial o profunda. No viceromegalias-Percusión: timpanismo en hipocondrio derecho y epigastrio. Matidez en ambos cuadrantes inferiores

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

Extremidades simétricas, con músculos hipotónicos. Articulaciones de las rodillas con presencia de leves crepitantes a la flexión, si dolor a la palpación.

SISTEMA NERVIOSO

ConsientePosición decúbito dorsal, actitud pasivaFunción motora:

Voluntaria: - movimientos enérgicos lentos con un poco de dificultad

Involuntaria: - Tono muscular: disminuidos en MMSS y MMII, con disminución en la resistencia pasiva- ROT ++/++

III. RESUMEN SEMIOLÓGICO

1) Mujer 2) 80 años3) Expuesta al humo de leña durante 15 años4) Eritema en hemicara derecha5) insomnio6) FR 28 rpm7) IMC: 31.56 (obesidad tipo II)8) Facie abotagada9) AMEG10) MEN11) MEH12) Respiración jadeante13) Tos seca14) Escleras y conjuntivas pálidas15) Conjuntiva del ojo izquierdo con pterigión 16) Mucosas semisecas17) Equimosis en region dorsal de muñeca izquierda de 3 X 4 cm de

diámetro18) Hipoacusia de ambos oídos19) AP Resp, Palpación: movible con disminución en la expansión

torácica20) Auscultación: MV disminuido en ACP. Ruidos adventicios presentes

(crepitantes gruesos inspiratorios en bases de ACP, Roncus en espiración en ambos en ápices)

21) Abdomen, -Inspección: globuloso, batracinado con circulación venosa colateral.

IV. PROBLEMAS DE SALUD

a) Síndrome Infecciosob) Síndrome tusigénicoc) Síndrome obstructivo bronquiald) Obesidad tipo IIe) Hipertensiónf) Hipoacusia

V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

1. Celulitis 2. EPOC3. Fibrosis pulmonar4. Bronquitis crónica

VI. PLAN DE TRABAJO

- DIAGNOSTICO

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

1. Rx de Tórax AP y lateral:2. Espirometría3. Examen de Gases Arteriales4. TAC con contraste de Tórax

RESULTADOS: (foto tomada de su Rx y TAC)

Presencia de manchas

blanquísimas en pulmón derecho

Presencia de cardiomegalia con

leve congestión pulmonar, sin

presencia de líneas de kerley A. B o C

EVOLUCION

Fecha: viernes 22/05/15 Hora: 9:00 a.m.

Paciente mujer de 80 años con antecedentes de exposición al humo de leña, hipertensión, en su octavo día de estancia hospitalaria con el Dx:

1. Celulitis en hemicara derecha2. Fibrosis pulmonar3. Bronquitis crónica

(S) Paciente refiere dificultad para respirar por las noches y en posición decúbito, con aumento en la sudoración matutina, tos seca, afebril, con insomnio. Niega dolor de pecho, expectoraciones purulentas, cefalea.

(O)

Temperatura: 37° Pulso: 75 lpm FR: 25 rpm PA: 120/70 mmHg

APRECIACION GENERAL:OTEPAMEGMENMEHRespiración jadeanteVentilando espontáneamenteTos seca sin dolor torácicoPosición decúbito dorsal, actitud pasivaEscleras y conjuntivas pálidasConjuntiva del ojo izquierdo con pterigión Mucosas secasPupilas fotoreactivas

PIEL Y ANEXOSPiel pálida, normotensa, normotérmica, delgada, transparente, con circulación venosa superficial en ambos antebrazos.Máculas hiperpigmentadas en toda la extensión de ambos antebrazosEquimosis en region dorsal de muñeca izquierda de 3 X 4 cm de diámetro

CUELLOCuello simétrico, no doloroso a la palpación, no IY, no se palpa glándula tiroides.

TÓRAX simétrico poco expansible, sin tirajes, con crepitantes gruesos en bases de ACP y Roncus en ápices de ACP, con MV disminuido. RRCR, sin soplos no extrasístoles ABDOMEN globoso, batracinado con circulación venosa colateral, timpanismo en hipocondrio derecho y epigastrio, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no viceromegalias, ni signos de irritación peritoneal. TCS, sin edemas en miembros MMSS, MMII SNC sin déficit sensitivo ni motor aparente, ROT ++/++, fuerza muscular disminuida, no signos de focalización neurológica.

(A)Paciente que mejora con la antibioterapia dada hacia la celulitis que presentaba en la hemicara derecha, con respecto a su tos seca y respiración jadeante, relacionado con la exposición a humo de leña por 15 años, ya que en sus exámenes (Rx y TAC de tórax se encontró pequeñas manchas blancas) se decide tenerla hospitalizada para que el neumólogo la examinara y emitiera su Diagnóstico.

(P)HospitalizarInterconsulta neumologíaDieta blandaControl de signos vitales