Historia Clínica PROPEDÉUTICA, SEMIOLOGÍA Y DIAGNOSTICO FÍSICONombre Sexo Edad

DiagnósticoServicio Fecha de ingresoCama Sala/piso Registro

Interrogatorio. Tipo de interrogatorio Directo IndirectoI. Ficha de identificaciónApellido paterno Apellido materno Nombre(s) Número de expediente / CURP

Fecha de nacimiento Edad (Años, meses o días) Género Estado civil Originario de Lugar de residencia habitual

F MOcupación Escolaridad Religión Derechohabiencia Grupo étnico

Domicilio (calle, número, colonia, municipio, ent. fed.) Teléfono Email

Familiar responsable Parentesco Teléfono

Motivo de consulta

I.1Antecedentes heredo familiaresPadecimiento

Abuelos AbuelasPadre Madre

TíosHermanos Cónyuge Hijos Primos Convivientes

Paterno Materno Paterna Materna Paterno Materno

Diabetes mellitusHipertensión arterialEnfermedades cardiovacularesEnfermedades renalesNeumopatíasObesidadEnfermedades Neurológicas o mentalesEnfermedades Infecto-contagiosasEnfermedades ReumáticasEnfermedades NeoplásicasAlteraciones genéticasEnfermedades endócrinasToxicomaníasAlcoholismoHipersensibilidad o alergiaEnfermedades hematológicasEnfermedades hepáticasSi es finado especificar Causa de muerte

Especificar detalles adicionales de respuestas positivas

I.2Antecedentes personales patológicosTipo de discapacidad Ninguna Caminar o moverse Ver Mental Escuchar Hablar o comunicarse Atención y aprendizaje AutocuidadoInterrogatorio sobre:, Enf. Infecciosas de la infancia (Sarampión, rubeola, parotiditis, Tos ferina, varicela, fiebre reumática, escarlatina, poliomielitis y crónicas), Tuberculosis, Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Parasitosis, Neumonías, Paludismo, Dengue, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hospitalizaciones, Traumatismos (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia o alergia a medicamentos, Psiquiátricas, Transfusiones. (Edad del padecimiento, Tipo de padecimiento, Evolución, Complicaciones)

Medicamentos consumidos o que se consumen actualmente

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Fecha y hora:

Abuso o dependencia de tabaco, alcohol u otras sustancias psicoactivas

Sustancia La consume o ha consumido(si, no, exposición pasiva)

Cantidad consumidaPeriodicidad

Tiempo de consumir Tiempo sin consumirCantidad Unidades Tiempo Años/Meses/Días Tiempo Años/Meses/Días

AlcoholTabaco

I.3Antecedentes personales no patológicosHábitos personalesBaño Lavado de dientes Actividad física / Min sem. Alimentación (Porciones diarias x tipo) Horarios de comidas

Agua Pan, cereales, arroz, pasta Frutas y verduras Leche, yogurt, queso Res, Pollo, Cerdo Frutos secos Huevos Mantequilla Dulces Cafeína Refrescos Suplementos

Vivienda y serviciosNo. Habitaciones / personas x hab. Material de construcción Ventanas / Techo Agua potable Drenaje / letrina Electricidad Recolección basura Tipo cocina y ubicación Combustible utilizado p/cocinar

Inmunizaciones activas y pasivas

Hipersensibilidad y alergias (Medicamentos, Penicilina, Sulfas, Yodo, Insectos, Otros)

Antecedentes ginecoobstétricosEdad de la menarca Ritmo menstrual Ciclo regular Polimenorrea Oligomenorrea Hipermenorrea Magnitud (toallas/día) Dismenorrea(discapacitante) Fecha ultima menstruación Menopausia Climaterio

XEdad IVSA No. Parejas Gestas Partos Cesáreas Abortos espon. Abortos provo. Emb. ectópico Problemas emb. Anormalidades Macrosomía Ultima citología Resultado cit. Mét. planificación

Comentarios

I.4 Padecimiento actualDescribir cronológicamente: Cuadro clínico inicial, fecha de iniciación, causa aparente, forma de comienzo, evaluación y duración de cada uno de los síntomas,relación con otros síntomas, funciones y actividades corporales, exarcebaciones, remisiones, efecto de algún tratamiento

I.5Interrogatorio por aparatos y sistemasSíntomas generales

Cambios de peso Cambios de apetito Sudoración anormal Escalofrío Fiebre Debilidad o astenia Otros síntomas

Respiratorio / cardiovascularTos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo.

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Sistema endocrino. Bocio, letargiabradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización, polidipsia, polifagia, hirsutismo.

Sistema músculo-esquelético.Mialgias, Calambres, tetanias, debilidad muscular, debilidad articular, rigidez articular, inflamación articular, deformación articular, dolor óseo

Aparato genitourinario. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia. Sin datos patológicos Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual.

Aparato hematopoyético linfático. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia

Resto de piel y anexos.

Sistema sensorial.visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor)Fonación.

Sistema nervioso.cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.

I.6 Exploración físicaSignos vitalesFrecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Tensión arterial Temperatura Peso actual Talla IMC Peso habitual Peso ideal

Inspección general - Habitus exterior

Genero Edad aparente Nivel de conciencia Orientación (tiempo, espacio, persona)

Estadoalerta

Confusión Somnolencia Estuporsuperficial

Estuporprofundo

Coma

Integridad Estado nutricional Fascies

Hipotrófico Eutrófico Hipertrófico No característica Agónica Dolorosa Febril Cushiniana Tetanica Hipertiroidea Parkinsoniana Adenoidea

Estructura corporal Biotipo Sheldon conformación Actitud Lenguaje

Gruesa Media Delgada Endomórfico Mesomórfico Ectomórfico Bien conf Mal conf. a expensas de Afasia Expresivo Receptivo Conductivo

Movimientos anormales Marcha Indumentaria Piel Textura Pelo Uñas

Claudicante Espástica Helicopada Ataxica Zigzageante

Exploración regional

Cabeza

Normocéfalo / Cabello: Bien implantado Alopecia / Pupilas isocóricas anisocória

Faringe: Normal Hiperemia Exudado purulento / Amígdalas: Normales Hipertróficas exudado purulento

Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada / Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares

Cuello Cilíndrico Tráquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular

Pulsos palpables simétricos Alterados

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Tórax

Normolíneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simétricos asimétricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado

Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rítmicos Alterado

Adenomegalias axilares No palpables Presente s (describir)

Abdomen

Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera

Dolor a la palpación: No Si (Describir)

Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir)

MiembrosSuperiores Íntegras simétricas pulsos palpables Alteradas

Inferiores Íntegras simétricas pulsos palpables Alteradas

Genitales

2 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

3 Diagnósticos o problemas clínicos

4 Plan de estudios

5 Plan de manejo

6 Pronóstico

Nombre, firma y clave del médico que elaboró la historia

Nombre y firma del médico residente o adscrito que avala la historia

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