Historia Clínica
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Historia Clínica
Nombre: Sexo: Fecha de nacimiento: Edad: Lateralidad: Escolaridad: Teléfono: Nombre de la escuela: Dirección: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Dirección: Religión:
Datos familiares
Parentesco Nombre Edad Escolaridad máxima
Ocupación
Tipo de vivienda:
Personas que habitan el lugar en donde vive:
Estado civil de los padres:
Motivo de consulta
Inicio del padecimiento
Primeros síntomas
Datos heredo familiaresFamiliares con enfermedades crónico degenerativas: Familiares con malformaciones genéticas: Familiares con antecedentes de patológicos: Familiares con zurdería:
Datos médicos
Enfermedades que ha presentado: Accidentes sufridos: Intervenciones quirúrgicas:
Datos farmacológicos
Medicament Dosis Frecuencia Motivo
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o
Datos del embarazo
Planeado: Deseado: Nº de gestas: Abortos: Atención durante el embarazo: Consumo de sustancias durante el embarazo: Nutrición durante el embarazo: Tiempo de gestación: Tipo de parto: Tipo de anestesia en el parto: Dificultades durante el parto:
Datos del desarrolloLlanto al nacer: APGAR: Uso de incubadora: Sostén cefálico: Sedentación: Gateo: Bipedestación: Balbuceo: Primeras palabras: Uso de dos palabras: Habla: Retención de esfínteres diurna: Retención de esfínteres nocturna:
Datos escolares (en personas adultas integrar datos laborales)Etapa Edad de ingreso Periodo de
estanciaDesempeño Grados
reprobados
Hábitos alimenticiosNº de comidas al día: Tipo de alimentación:
Hábitos de sueñoHoras de sueño por noche:Dificultades para dormir:
Gustos personalesColores: Música: Programas de televisión: Video juegos:
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Hábitos de estudio:
Notas personales