CASO CLINICO

Dolor Abdominal

Jaime Meléndez Morales

Fecha: 22 / Octubre/ 2010

Ficha Clínica

Fecha de Ingreso: 15 /Octubre/2010 Cama: 29 SDG (GINECOLOGIA)

Nombre: Rosalba Carranza Esquivel Edad: 16 Sexo: Femenino Lugar de Origen: Guadalajara Lugar de Residencia: Tlaquepaque Ocupación: Estudiante Escolaridad: Secundaria Completa Edo Civil. Soltero Religión: Católica

Motivo de Consulta

Antecedentes Personales No patológicos

Higiene: Baño diario,Vivienda: Todos los serviciosAlimentación: AdecuadaInmunizaciones: Completa Alergias: NegadasTipo Sangre: B+

Antecedentes Personales Patológicos,

Niega alcohol y toxicomaníasHospitalizaciones previas:

Gastritis Qx de Lipoma hace 1 mes

Antecedentes Heredo Familiares:

•DM: Abuelos Materno y Paterno

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Menarca: 11 añosMenstruación: Regular, 28x3 flujo

normalFUM: ActualmenteInicio de Vida Sexual: 15 añosNo. Parejas: 1G0 P0 A0 C0Anticonceptivos: Preservativos

Principio y Evolución

Inicia 2 días antes de su ingreso con dolor abdominal tipo punzante progresivo en intensidad cada vez que iba al baño, por lo cual toma Butilhioshina el cual le atenuaba el dolor. Ese mismo día acude con médico quien le receta Tx para gastritis. Al día siguiente el dolor progreso en intensidad hasta llegar a 10/10, localizándose en fosa iliaca derecha, el cual mejoraba al reposar y flexionarse. Se acompaño de fiebre no cuantificada + vomito en 4 ocasiones y diarrea en 3 ocasiones. Debido a ello acude nuevamente con medico particular quien la deriva al Hospital Civil

Interrogatorio por aparatos y Sistemas

Digestivo: Dolor abdominal punzante en fosa iliaca derecha, vómito en 4 ocasiones de contenido alimentario. Diarrea en 3 ocasiones sin moco o sangre.

Urinario: Disuria desde hace 2 días

Signos Vitales:

FC:100 FR:22 TA: 110/75 Temperatura: 38°C Talla : Peso :

General: femenino mesomórfica, apariencia acorde a edad, fascies de dolor, intranquila, posicion en gatillo, cooperadora, orientada en las 3 esferas, buen estado de hidratación, ligera palidez mucotegumentaria

Cráneo: Normocéfalo, sin dolor, sin datos patológicos, móvil. Facies de dolor

Cuello: sin adenopatías, tráquea central, movimientos normales.

Ojos: Pupilas isocóricas, III , IV y IV respetados , “Apertura Espontánea” , Fotomotor, Motomotor y Consensual +.

Tórax:. Simétrico, Sin alteraciones cardiorrespiratorias Abdomen: Plano, Ruidos peristálticos presentes

disminuidos en cantidad y frecuencia (2 x min.), doloroso a la palpación superficial y profunda en FID.

Rebote + McBurney + Obturador + Psoas + Rovsing + Capurro +

Extremidades: Eutroficas, Normotonicas, Normoflexicas Neurológico: Glasgow 15, pares craneales respetados

16/Oct

18 Octubre

20 Octubre

Apendicitis

Definición

Inflamación aguda del Apéndice cecal, que en general es causada por obstrucción del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplásico, parásitos o tumores

Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y peritonitis final

Anatomía

Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.

Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal.

Posee las cuatro capas del intestino.

El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.

Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado “válvula de Gerlach”.

En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.

MesoapéndiceMesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular.

Irrigación:Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior.

Drenaje Venoso:Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.

Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

Apéndice Normal

POSICIONES

PARACECAL INTERNA 39% RETROCECAL 23.64% PELVICA 21.24% PARACECAL EXTERNA 8.7% ILEAL 2.11% OTROS 4.98%

FISIOPATOLOGIA

El factor predominante es la obstrucción de la luz.

La causa usual son los fecalitos. Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide,

impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).

Factores causales: cuando no hay obstrucción de la luz: Compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego.

Historia Natural

1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal.

2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a:

edema acumulación de moco infiltrado leucocitario en las capas superficiales

Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

Historia Natural 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte

en pus hay aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena: APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico

6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

Historia Natural (cont.)

7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas: donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. peritoneal:

A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal).

B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal).

C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los

intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.

D) Absceso Apendicular

APENDICITIS AGUDA EN FASE CONGESTIVA.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.

GANGRENA!!!

APENDICITIS AGUDA PERFORADA

Un “Fecalito”?

CUADRO CLINICOSINTOMAS

50% de los pacientes presentan la “clásica secuencia visceral-somática”.

Fase visceral o prodrómica (1º fase): La “clásica secuencia cronológica de

Murphy”: Dolor epigástrico, visceral, difuso,

persistente y contínuo. Anorexia. Náuseas. Vómitos. Fiebre (elevación 1º C en ausencia de

perforación).

Fase somática (2ª Fase): Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc

Burney) Dolor de gran intensidad, definido a veces irradiado al

testículo. Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las

terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. Náuseas y vómitos (más frec. en niños). Constipación.

Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor:

Apéndice en FID Dolor en FID. Apéndice retrocecal Dolor en flanco o

dorso. Apéndice pélvico Dolor suprapúbico. Apéndice retroileal Dolor testicular.

La Escala de Alvarado

Signos

Dolor al toser

Hiperestesia Cutánea

Rigidez Muscular

Signo de Bloomberg

Signo de Rovsing

Signo del Psoas

Signo del Obturador

Signo de McBurney

DIAGNOSTICO

Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatología dudosa). Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la

cirugía. Pruebas de laboratorio:

Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda 5% abs.

Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos). Pruebas de Gabinete:

Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular). Laparoscopía.

Laboratorio

Hemograma CompletoHemograma Completo Leucocitosis leveLeucocitosis leve Predominio de PMNPredominio de PMN

Análisis de orinaAnálisis de orina Descarta afecciones renales.Descarta afecciones renales.

Test de EmbarazoTest de Embarazo

Imágenes

Radiografía Radiografía AbdominalAbdominal

Descarta otra etiologíaDescarta otra etiología

EcografíaEcografía Se mide el diámetro A-P y Se mide el diámetro A-P y

se comprime.se comprime.

TCTC Se observa dilatación. Se observa dilatación.

Engrosamiento de pared.Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).

ULTRASONIDO

TAC

Perforación > 48 h → 80%

Diagnóstico Falso: 15.3%

Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratorialaparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedadausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicularperforación apendicular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Otras causas de dolor agudo intraabdominal: Adenitis mesentérica. Diverticulitis de Meckel. Intususcepción intestinal. Otras: Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica perforada,

etc. Dolor agudo de origen ginecológico:

Enfermedad inflamatoria pélvica. Folículo de De Graaf roto. Otras: Embarazo ectópico roto, quiste ovárico derecho con

pedículo torcido, ovulación. Patologías urinarias:

ITU Otras: Litiasis renal, hiperplasia prostática, etc

Complicaciones

Trombosis drenaje portal

Bacteriemia

Peritonitis

Infección de la herida

Absceso

Mortalidad Aguda: 0.1% Gangrenosa: 0.6% Perforación: 5%

TRATAMIENTO

El Tx es quirúrgico. Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con

líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica.

A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas).

A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis.

Tx. con clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol.

ANALISIS DEL CASO

Tenemos a Rosalba de 16 años quien inicio con la secuencia clásica del dolor por apendicitis , iniciando en epigastrio para después de unas 6 horas trasladarse a fosa iliaca derecha, intenso en 10/10 que obligaba a la paciente a adquirir posición en gatillo, y cualquier movimiento le aumentaba el dolor

Datos que sugieren apendicitis

Edad de 16 años Dolor iniciado en epigastrio y luego en HCD. Signos de Mc Burney, Rovsing, Psoas

Obturador, Blumberg y Capurro positivos Leucocitos de 17 000 ; neutrófilos 16 000 Ruidos Peristálticos Disminuidos En la radiografía de abdomen : Borramiento del

Psoas y nivel hidroaereo Glucosa 74 mg/dl (descarta cetoacidosis)

Diagnósticos Diferenciales

Abdomen Agudo por: Colecistitis Pancreatitis Perforación de ulcera séptica Obstrucción Intestinal Diverticulitis de Meckel Gastroenteritis Enfermedad Inflamatoria del Intestino Neoplasias Cetoacidosis Diabética Patologías Ginecológicas

Embarazo ectópico Salpingitis Quiste Torcido de Ovario

Tratamiento

Apendicetomía de UrgenciaCorregir el desequilibrio. Hidroelectrolítico,

Antibióticos sistemicos Aspiración nasogástrica. Tratamiento para el dolor