Historia Clínica Cirugía No. 3
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8/2/2019 Historia Clnica Ciruga No. 3
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UniversidadAutnoma de Coahuila
Facultad de Medicina, U.T.
Historia Clnica No. 3
Por: Juan Carlos Guerra Martnez
Materia: Clinopatologa de Ciruga, 2 Curso
Profr. Titular: Dr. Luis Fernndez Snchez
Fecha de Entrega: 10 de marzo de 2011
Historia Clnica
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Padres: Padre Vivo, 82 aos, aparente buen estado desalud
Madre Viva, 80 aos, padece de enfisema pulmonar
Hijos: (5) Todos con aparente buen estado de salud
ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
Vivienda: Cuenta con todos los servicios bsicos
Hbitos alimenticios: Buenos en cantidad y calidad
Higiene: Bao y cambio de ropa diario
Escolaridad: Secundaria
Profesin: Taxista
Zoonosis: NegativaHacinamiento: Negativo
Promiscuidad: Negativa
Etilismo: Positivo de los 14 hasta los 31 aos hastallegar a la embriaguez (cerveza y licores) refierehaberlo detenido por presentar gastritis
Tabaquismo: Positivo de los 14 hasta los 31 aos arazn de 8 cajetillas por semana (19.24 paquetes /ao)
Tatuajes: No
Otras toxicomanas: Negadas
Vacunas: No presenta ninguna de las requeridas a
su edadGrupo y Rh: O+
ANTECEDENTESPERSONALES NO
PATOLGICOS
Presenta cuadro de gastritis hace 30 aos tratadacon ranitidina y cambio en su estilo de vida (Deja defumar y de ingerir bebidas alcohlicas).
DM II desde hace 10 aos tratada con glibenclamidasin apego al tratamiento
HTA desde hace 10 aos tratada con captopril sinapego al tratamiento
Colecistitis litiasica hace 7 aos
Alergias: Negadas
Fracturas y Traumatismos: Negados
Quirrgicos: Colecistectoma hace 7 aos
ANTECEDENTESPERSONALESPATOLGICOS
NOMBRE: Javier de la Cruz Carren EDAD: 61 aosOCUPACIN: Taxista SEXO: Masculino
DOMICILIO ACTUAL: Conocido en Torren, Coahuila ESTADO CIVIL: Unin LibreRELIGIN: Catlico FECHA DE INGRESO: 08/03/11
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Paciente masculino de 61 aos de edad ingresa alservicio de urgencias del Hospital GeneralUniversitario de Torren por presentarhematemesis y melanemesis. El paciente refieretres episodios. El primero inici el mismo de da delingreso a las 5:00 hrs mientras se enjuagaba la boca
donde not sangre en la saliva que atribuy asangrado de encas al cual no presto mayoratencin. Despus de desayunar papaya conendulzante sinttico refiere haber sentido malestarabdominal con dolor clico tipo retortijn sinirradiaciones, refiere haber tomado una pastillapara el dolor la cual no tuvo efecto por lo cual loacompaa a su esposa a la consulta de este mismohospital en el cual presenta un segundo episodio desangrado, esta vez con hematemesis y melanemesisen el consultorio. Por lo mismo es llevado alservicio de urgencias donde presenta otro episodiosimilar. El paciente refiere grandes cantidades devmitos. l atribuye su padecimiento a la cena quesostuvo el da anterior donde ingiri variosalimentos gastroirritativos. El paciente refiere tenersntomas de reflujo previos a este episodio. Seindican estudios bsicos (BH, QS y Rx torax yabdomen) y se inicia tratamiento.
PADECIMIENTOACTUAL
Digestivo: El paciente refiere haber presentado tresepisodios de hematemesis, el primero de los cualesconfundi con sangrado de encas. Presenta un
segundo episodio de melanemesis precedido pornuseas y vmito de contenido intestinal.Finalmente present un tercer episodio, est vezslo melanemesis de cantidad abundante. Estoseventos fueron acompaados de dolor abdominaltipo clico, difuso, de moderada intensidad sinpresencia de irradiaciones. El paciente no refirimelena ni hematoquecia. Refiri tambin haberpresentado distencin abdominal.
Respiratorio: Sin datos patolgicos.
Cardiovascular: Sin datos patolgicos.
Urinario: El paciente refiere orina color amarillo
mbar de caractersticas normales, no refierecambios en el hbito urinario ni presencia dealteraciones en la miccin.
Endocrino: Sin datos patolgicos.
Neurolgico: Sin datos patolgicos.
Musculoesqueltico: Sin datos patolgicos.
Piel y tegumentos: Sin datos patolgicos.
Hematopoytico y linftico: Sin datos patolgicos.
Interrogatorio porAPARATOS Y
SISTEMAS
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Astenia y adinamia al ingreso. Nusea y vmito.SNTOMASGENERALES
Al ingreso:
Omeprazol 80 mg en bolo dosis nica
Omeprazol 80 mg en 100 cc solucin fisiolgica0.9% a 10 ml/hora
Sucralfato 1 gr PSNG molido cada 8 horas
Lactulax 15 ml PSNG cada 30 minutos hastaevacuar, posteriormente 15 ml cada 6 horas
Metronidazol 500 mg cada 8 horas
Metoclopramida 10 mg I.V. cada 8 horas
Captopril V.O. cada 8 horas
TERAPUTICAEMPLEADA
PA: 150/100 FC: 90 lpm FR: 24 rpm T: 36CSIGNOS VITALES
Paciente masculino de edad aparente a la referida,mesomrfico, constitucin ntegra, consciente,cooperador, orientado en sus 3 esferas (tiempo,espacio y lugar), sin facies de dolor y en posicinlibremente escogida.
INSPECCINGENERAL
Inspeccin: Normocfalo, narinas permeables,mucosa oral seca, ppilas isocricas con reflejo alestmulo luminoso, piezas dentales incompletas, conprotesis dental en arcada superior.
Fondo de ojo con adecuada relacin vena/arteria,papila de caractersticas normales.
Palpacin: Sin exostosis ni hundimientos, cabellocano bien implantado, pabelln auricular bienimplantado.
ExploracinCABEZA
Inspeccin: Cilndrico, sin ingurgitacin yugular.
Palpacin: Trquea central y mvil sin presencia deadenomegalias, ni dolor, pulsos carotideos presentesde caractersticas normales.
Auscultacin: Sin soplos agregados.
ExploracinCUELLO
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Inspeccin: Trax de buena coloracin, movimientos
respiratorios presentes.Palpacin: Presencia de frmito, movimientos deamplexin y amplexacin normales.
Percusin: Hiperclaro pulmonar.
Auscultacin: Campos pulmonares ventilados,murmullo vesicular presente, ruidos cardiacosrtmicos de buena intensidad, no presenta ningnsndrome pleuropulmonar.
ExploracinTRAX
Inspeccin:Esttica: Abdomen globoso a expensas de panculoadiposo, de buena coloracin, con distribucin delvello androide rasurado, cicatriz en CSD porcolecistectoma.
Dinmica: Respiracin toracoabdominal. Sinresistencias al realizar la maniobra de Valsalva.
Palpacin: Blando y depresible, hiperestesia,hiperbaralgesia y dolor a la descompresinnegativos. Ligero dolor a la palpacin profunda enCSD y epigastrio, Murphy y Rovsing negativos. No seregistran visceromegalias ni masas palpables.
Percusin: Timpanismo abdominal. Matidezheptica dentro de los lmites normales.
Auscultacin: Peristalsis levemente aumentada.
ExploracinABDOMEN
Inspeccin: Normotnicas, normoreflxicas, ntegrasy de buena coloracin.
Palpacin: Pulsos presentes, buen llenado capilar.
Auscultacin: Sin soplos.
ExploracinEXTREMIDADES
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Exmenes de Laboratorio
Qumica Sangunea y Electrolitos
08/03/11
Prueba Resultado Unidades
Glucosa
BUN
Creatinina
UREA
Sodio (Na+)Potasio (K+)
Cloro (Cl-)
Magnesio
Calcio
Fosforo
Ac. urico
339.0
22.0
0.8
47
134.04.2
103.0
1.8
8.8
2.7
4.0
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/litrommol/litro
mmol/litro
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
Qumica Sangunea y Electrolitos
09/03/11
Prueba Resultado Unidades
Glucosa
BUN
Creatinina
UREA
Sodio (Na+)
Potasio (K+)Cloro (Cl-)
Magnesio
Calcio
Fosforo
Ac. urico
187.0
25.0
0.8
53.5
134.0
4.2103.0
1.8
8.8
2.7
4.0
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/litro
mmol/litrommol/litro
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
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BIOMETRA HEMTICA
Grupo O Rh +
Biometra Hemtica 08/03/11
Estudio Resultado Estudio Resultado
Leucocitos
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
MCV
MCH
MCHCPlaquetas
13.700
5190000
6.8
45.5
87.7
32.4
36.9235.000
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Segmentados
Bandas
9%
1%
1%
0%
90%
0%
Tiempo de protombina 15.0 seg
Tiempo de tromboplastina 21.2 seg
Grupo O Rh +
Biometra Hemtica 09/03/11
Estudio Resultado Estudio Resultado
Leucocitos
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
MCV
MCHMCHC
Plaquetas
6.800
5230000
16.7
45.5
87.0
31.936.7
185.000
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Segmentados
Bandas
8%
1%
1%
0%
91%
0%
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PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA
Pruebas de Funcin Heptica
08/03/11
Estudio Resultado Unidades Valores
referencia
TGO
TGP
GGT
Fosfatasa Alcalina
LDH-L
Protenas totales
Albumina
Globulina
Relacion A/G
Bilirrubina total
Bilirrubina Directa
Bilirrubina indirecta
29.0
26.0
31.0
137.0
501.0
7.4
4.0
3.4
1.2
0.9
0.1
0.9
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
g/dl
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
15-59 U/L
11-72 U/L
12-73 U/L
38-126 U/L
313-618 U/L
6.3-8.2 g/dl
3.5-5.0 g/dl
2.4-3.5 g/dl
1.1-2.2 g/dl
0.2-1.3 mg/dl
0-.7 mg/dl
0-0.3 mg/dl
EXAMEN GENERAL DE ORINA
EGO09/03/11
COLOR AMBAR
ASPECTO LIGERO TURBIO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.030 1.005-1.020
Ph 6.0 5.0-6.5
GLUCOSA NEGATIVO NEGATIVO
CETONAS (+++) NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO NORMAL
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
PROTEINAS (++) NEGATIVAS
HEMOGLOBINA NEGATIVO NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVAS
LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVAS
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Estudios de Gabinete
Radiografas de abdomen
Radiografa de Trax
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Comentario
Sin necesidad de ahondar en detalles, de primera intencin podemos decir con seguridad
que el cuadro que presenta nuestro paciente es debido a un sangrado de tubo digestivo
alto (STDA). Lo anterior, debido a las caractersticas del vmito (hematemesis,melanemesis) que present el paciente como sntoma predominante, ya que. Despus de
ello, sera necesario hallar la causa y la localizacin del mismo, lo cual no es tan sencillo
basndonos nicamente en la historia clnica y en la exploracin fsica, ya que en diversos
estudios se ha encontrado un margen de error de hasta 60% en los diagnsticos
nicamente basados en estos elementos. Sin embargo, podemos hacer algunos
diagnsticos presuncionales tomando en cuenta cules son las causas ms frecuentes de
STDA en la poblacin, los antecedentes del paciente y la forma de presentacin del cuadro
clnico del mismo. Dentro de las tres primeras causas de STDA, encontramos la lcera
pptica, las vrices esofgicas, y la gastritis en orden de frecuencia descendente, que ensu conjunto representan hasta un 80% de la etiologa del STDA. Otras causas menos
frecuentes son la esofagitis, el sndrome de Mallory-Weiss y el carcinoma
esofgico/gstrico. De estas causas, el paciente tiene como antecedentes relacionados a
estas patologas el haber presentado gastritis y reflujo (relacionado con gastritis, lcera) y
la ingesta frecuente y en exceso de alcohol (relacionado con vrices esofgicas por
hipertensin portal), ambos sucesos presentndose varios aos atrs para despus dejar
de presentarse hasta el momento actual. Tomando a consideracin la anterior, es posible
descartar las vrices esofgicas como causales, ya que el paciente a la exploracin, a pesar
de tener un antecedente importante de ingesta de alcohol, no presenta ningn signo dehepatopata crnica. Ms an, las caractersticas del vmito no concuerdan con la
hemorragia debida a vrices esofgicas, que es de inmenso volumen y de coloracin roja
rutilante, adems de representar en s misma una urgencia mdica por la prdida
importante y rpida de sangre que se presenta. Por tanto, queda como opcin los
antecedentes relacionados a gastritis, los cuales concuerdan con los datos registrados al
interrogatorio sobre la ingesta de alimentos gastroirritativos la noche anterior al cuadro
clnico. Sin embargo, lo que parece no concordar con esta etiologa es que el paciente no
refiere una historia de sintomatologa de reflujo gastroesofgico (pirosis, dispepsia) o
gastritis en un periodo anterior cercano al padecimiento actual. Por tanto tampocopodramos descartar la presencia de un carcinoma como causa del sangrado, aunque el
paciente no presenta otras manifestaciones que pudieran indicar lo anterior, como
prdida rpida de peso, astenia o adinamia en los ltimos meses. Lo que s podemos
descartar por completo, es la lesin de Mallory-Weiss, ya que el primer vmito que
present el paciente no contena restos alimentarios y se manifest como hematemesis
directamente, lo que no concuerda con esta patologa. Por todo lo antes mencionado, es
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de suma importancia realizar una endoscopia, ya que sta, adems de ser el nico mtodo
que puede brindar el diagnstico correcto, puede servir como modalidad teraputica,
dependiendo de la causa del sangrado. Tambin, y de manera obvia, debemos pedir todos
los estudios de laboratorio (BH, QS, EGO) y de gabinete (Rx de trax y abdomen) de rutina
para poder iniciar el anlisis diagnstico y complementar sus resultados con los resultados
obtenidos por la endoscopia.
Comentario Final
Debido a que hasta antes de la entrega de este trabajo no se cont con los resultados de
la endoscopia programada para el paciente, la conclusin final a la que se lleg no difiere
en mucho de la que se describi en el primer comentario previo a la entrega de los
resultados de laboratorio y gabinete. Por lo tanto, persiste el diagnstico de sangrado de
tubo digestivo alto, ahora reafirmado por los resultados de laboratorio que, sin embargo,
no arrojaron datos especficos para un padecimiento en especfico, como era de
esperarse. Por tanto, solo podemos insistir en el diagnstico probable de lcera pptica y
gastritis como la causa de la hemorragia, por lo cual el tratamiento, luego de corroborar si
el paciente se encuentra en equilibrio hidroelectroltico y compensadohemodinmicamente, sera el tratamiento de la enfermedad de base, en este caso
mediante inhibidores de la bomba de protones, el cual es el tratamiento de primera lnea
en lceras no complicadas y en gastritis, situaciones que son los escenarios ms probables
en el caso de nuestro paciente. Sin embargo, se reitera la necesidad de la endoscopia,
tanto para la confirmacin diagnstica (incluyendo la toma de muestras para biopsia)
como para el tratamiento, en caso de ser una lesin que as lo amerite y una vez que el
paciente se encuentre en condiciones (se halla detenido el sangrado), como lo est por
ahora nuestro paciente.