HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre: Javier Pérez.

Sexo: Masculino Edad: 6 años con 4 meses y 5 días

Escolaridad: 1° de primaria

Fecha de nacimiento: 25 de noviembre de 2008

Lugar de nacimiento: Oaxaca de Juárez

No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: Tiene tres hermanos y Javier

es el de en medio.

Dirección actual: Las Peñas # 306, Oaxaca de Juárez.

Fecha de la entrevista: 30 de marzo de 2015

Nombre del entrevistador: David Alejandro García Hernández

Informante: Teresa López (Madre)

Motivo de estudio: La madre refiere que la maestra de Javier le ha hecho la observación de que la conducta escolar de Javier se ha modificado, de ser un niño con avances en el proceso de la lecto-escritura, ahora se ha estancado sin causa aparente. También en lo que se concierne al pensamiento matemático ha sufrido un retroceso, lo especial en este caso es que la madre de Javier asegura que su hijo era el más avanzado en su clase y que no hay causa alguna para que se haya dado este cambio de conducta.

Exploración, descripción del niño:__1__ Edad aparente y cronológica

1. No difiere2. Se observa de menor edad3. Se observa de mayor edad

__1 _ Integridad física:1. Integro2. Falta miembro superior3. Falta miembro inferior4. Defecto visual5. Defecto auditivo6. Defecto facial

__1 _ Actitud general:1. Libre2. Forzada3. Sugerida4. Tensión

___2___ Cooperatividad:1. Coopera espontáneamente2. Coopera forzadamente3. No coopera4. Se resiste a cooperar

___2___ Afectividad:1. Normal2. Angustiado3. Deprimido4. Enojado5. Agresivo

___2___ Tono de voz:1. No habla2. Normal3. Bajo4. Alto

___1__ Aseo1. Bien aseado2. Descuidado, limpio3. Descuidado, sucio4. Muy sucio

___1__ Lenguaje forma:1. Coherente 2. Incoherente

__ 1___ Contenido del lenguaje:1. Normal para su edad2. Perseverante3. Pobre para su edad4. Florido para su edad5. Fantasioso en exceso

___1__ Memoria:1. Normal2. Fallas leves3. Fallas marcadas

____1__ Alteraciones de la conciencia:1. No hay2. Somnoliento3. Dormido4. Hiperactivo

____1__ Orientación:1. Normal2. Des. Parcial3. Des. Parcial persona4. Des. Parcial lugar

Antecedentes Personales de la madre:

Nombre: Teresa López Edad: 29 años Escolaridad: Secundaria

Ocupación: Empleada Horario de trabajo: 9:00 a.m.-17:00 p.m

Embarazo y parto

¿Cuánto peso al nacer? 2.850 Kg. ¿Cuánto midió? 50 cm.

___2___ Condiciones del Embarazo:1. Se ignora2. Embarazo normal3. Complicaciones en el 1 trimestre4. Complicaciones en el 2 trimestre

___2___ Problemas de Oxigenación Durante el Embarazo1. Se ignora2. No hubo3. Hipoxia moderada o leve4. Hipoxia severa, cianosis5. Amerito reanimación6. Amerito incubadora y/u oxigenación

___7___ Problemas Durante el Embarazo1. Traumatismos2. Intoxicaciones3. Medicamentos4. Infecciones5. Radiaciones6. Incompatibilidad sanguínea7. Problemas emocionales

Desarrollo Psicomotriz:

___6°___ Sostener la cabeza___7°___ Sentarse__12°__ Pararse solo__10°_ Monosílabos__11°_ Avisar del baño1 año con cuatro meses___ Control de esfínteres__10°__ Hablar1 año con dos meses___ Caminar Enfermedades

Enfermedades que ha padecido y a qué edad: no ha presentado ninguna enfermedad

crónica o que haya requerido hospitalización o estudios específicos.

¿Tiene algún problema de salud actualmente?: Auditivo ( ) Visual(X) Motriz ( )

Cerebral ( ) Respiratorio ( ) Lenguaje ( ) Alergias (X) Otros ( )

¿Cuáles? Conjuntivitis y alergias al polvo

Antecedentes Patológicos:

Para las preguntas siguientes utilizar:0 = No hay1 = Leves2 = Aparentes (sin atención medica)3 = Motivo previo de atención

___1__ Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)__ 0___ Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional, falta de interacción social, timidez)___0__ Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas confusas, problemas de verbalizaciòn atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)___0__ Sentimientos depresivos___0__ Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión, hiperactividad)___0__ Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o de poder)___1__ Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con frecuencia, comportamiento agresivo)___0_ Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o malintencionadas para el)___0__ Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estímulos externos correspondientes o alteraciones de estos estímulos)___0__ Retardo motor (lentificación de actividad motora)___0__ Falta de cooperación (resistencia, rechazo o desdén de la autoridad)___0__ Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extraño poco usual para su edad)___0__ Embotamiento afectivo (reducción del tono emocional, de las manifestaciones del afecto o indiferencia a los estímulos afectivos)___0_ Excitación (aumento del tono emocional, agitación)

___0__ Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona, lugar y tiempo)__ 0__ Problemas de carácter o personalidad___0__ Trastornos psicofisiológicos__ 0__ Psicosis o autismo infantil___0__ Crisis convulsivas__ 0__ Retraso mental aparente___0__ Problemas de lenguaje___0__ Problemas de audición

___0__ Evaluación Global: Considerando su experiencia que tan enfermo mentalmente considera al sujeto que entrevista en este momento:0 = Es normal, no tiene problema alguno1 = Levemente alterado, no amerita atención2 = Moderadamente enfermo, debe tratarse3 = Esta muy enfermo

Problemas Conductuales:Utilice 0 = No 1 = Si, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente. Y anote que medidas correctivas se han utilizado para cada caso.__0_ Chuparse el dedo_____________________________________________________ 0_ Agresivo______________________________________________________________0_ Sonámbulo____________________________________________________________0_ Habla dormido__________________________________________________________0_ Bruxismo______________________________________________________________0_ Tiene pesadillas con frecuencia____________________________________________0_ Hiperactivo____________________________________________________________0_ Mentiroso_____________________________________________________________0_ Hurta objetos__________________________________________________________2_ Tímido y se relaciona con dificultad_________________________________________1_ Desobediente__________________________________________________________1_ Hay que forzarlo para completar una tarea___________________________________1_ Irritable_______________________________________________________________1_ Impulsivo_____________________________________________________________0_ Se muerde los labios__________________________________________________

Relaciones afectivas sociales:

Señalar quien de ellos realiza las actividades siguientes:___Madre__ Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre)___Madre_ Quien lo regaña con mayor frecuencia___Madre__ Quien es el que le pega con mayor frecuencia___Madre_ Con quien sale más seguido___Ambos__ Quien es el que lo castiga con mayor frecuencia

___5__ Actitud de los padres ante sus conductas1. Castigo corporal

2. Encierro3. Amenazas4. Privaciones5. Explicaciones6. Otros

(especificar):____________________________________________________________

__ 1__ Actitud de los hermanos ante sus conductas:1. Peleas2. Amenazas3. Explicaciones4. Otros(especificar):_________________________________________________________

Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:

Salir a pasear, a sus entrenamientos y juegos de basquetbol, ayuda en las tareas.

¿Cuáles son los premios que recibe?

Permisos para ir a jugar, salidas a pasear, comprarle lo que requiere.

¿Cuáles son los castigos?

No dar permisos, no comprarle lo que pide, rara vez recibe castigo corporal.

Antecedentes Escolares:Anotar el número total de años estudiados: __________________________________________ Guardería Nombre de la Institución: __ ________________ __________________3__ Preescolar Nombre de la Institución: ___”La luz del saber”_____________________1__ Primaria Nombre de la Institución: ___”Hermanos Flores Magón”___________

En caso de haber estado en Guardería, señalar el tiempo y motivo:________________________________________________________________________

Señale brevemente cómo ha sido su rendimiento y su conducta:

Hasta hace dos meses atrás su rendimiento y conducta eran la ideal, según lo que señala

la madre sin explicación alguna Javier dejo de ser ese niño “normal”

Ha perdido algún año: (Especificar el motivo):

_No____________________________________________________________________

Utilice: 1 = Si 2 = No__1___ Le gusta la escuela En caso negativo, anotar el motivo: _____________________1___ Asiste normalmente__1___ Realiza sus tareas__1___ Participa en sus actividades colectivas__2___ Recibe constantes quejas del maestro (Especificar problemas):

Antecedentes Familiares:Estado civil de los padres: _______Casados______________

Datos del Padre Datos de la Madre

__11__ Número de años que viven juntos_____ Número de años separados___3_ Número de hijos___2_ Como son las relaciones entre ellos

1. Buenas2. Regulares3. Malas

Antecedentes Patológicos de los Padres:Utilizar: 0 = No lo son 1 = Lo es el padre 2 = Lo es la madre 3 = Lo son ambos

___0__ Padres neuróticos o con alteraciones del carácter o personalidad aparentes

___0__ Padres alcohólicos

___0__ Padres con problemas psicofisiológicos

___0_ Padres psicóticos

___0_ Padres epilépticos

___0_ Padres con problemas neurológicos

___0_ Agresividad de los padres hacia los hijos

___0_ Alteraciones mentales o conductuales

___0_ Padres afectivamente distantes con los hijos

___0_ Padres sobre protectores

___0_ Padres mayores de 65 años

___0_ Padres fallecidos

___0_ En caso afirmativo, edad del sujeto al fallecer el padre

20 Edad al casarse o unirse31 Edad actual

 Empleado Ocupación Secundaria Escolaridad Oaxaca Lugar de Nacimiento