HISTORIA CLNICAI. ANAMNESISFecha de admisin: 08/09/2015 Hora: 3:00 a.m. Fecha de examen: 11/09/2015 Hora: 9:00 a.m.FILIACION: Nombres y Apellidos: Silvia Castro Daz Edad: 82 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Grado de instruccin: Primaria Completa Ocupacin: Tejedora Lugar y fecha de nacimiento: No refiere 31/05/1933PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:1. Modo de vida actual:Vive en Refugio Hogar de la Paz hace 8 aos, donde sus familiares lo dejaron all en abandono, las hermanas religiosas se han hecho cargo de su alimentacin, salud y vestimenta. Alimentarios: Detalles de alimentacin en un da 1) Desayuno: quaquer, chufla pan con mortadela/queso, palta2) Almuerzo: Arroz con menestra, pescado frito3) Cena: quaquer con panMOTIVO DE CONSULTA: alteracin de conciencia y afasia ENFERMEDAD ACTUAL1. Tiempo de enfermedad: 4 das2. Forma de inicio y curso de la enfermedad: brusco 3. Curso: progresivo

4. RelatoPaciente mujer de 82 aos, con antecedentes de HTA desde hace 3 aos, con tratamiento regular enalapril 10 mg cada 12 horas, discapacidad para movilizarse desde hace 8 aos, es trada por hermanas de refugio Hogar de la Paz por presentar alteracin sbita del habla asociado a nauseas, hiporexia por tal motivo acude a hospital para sus evaluacin. FUNCIONES BIOLGICAS Orina: conversada Heces: conversada Peso: conservado Sueo: interrumpido Sed: disminuido Apetito: disminuidoANTECEDENTES PATOLGICOS1. Inmunizaciones: No refiere2. Enfermedades previas: HTA desde hace 3 aos con Tto.3. Hospitalizaciones: Niega4. Alergias y reacciones a frmacos: Niega5. Intervenciones quirrgicas: No refiere6. Transfusiones sanguneas: No refiere7. Traumatismos y fracturas: fractura de rodilla derechaANTECEDENTES FAMILIARES: No refiereII. EXAMEN FISICO:1. SIGNOS VITALES: Temperatura: 37.4c Pulso: 90 Lpm Frecuencia respiratoria: 29 Rpm Presin arterial: 140/ 80 mmHg

2. SOMATOMETRIA: Peso: 78 kg Talla: 158 cm IMC: 31.24 obesidad tipo I3. EXAMEN GENERAL:1. APRECIACION GENERAL: Paciente en decbito dorsal, despierta, somnolienta, desorientada en tiempo lugar y persona, sin respuesta al llamado, balbuceando y a veces llorando, AMEG, MEH, REN, ventilando espontneamente, afebril, sin poder caminar, con miembro inferior encogido, atrofiados con sonda Foley.2. PIEL: Normotrmica, normotensa con prdida de humectacin3. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Masa magra distribuido simtricamente sin edemas, no fvea. 4. GANGLIOS LINFTICOS: No adenopatas

EXAMEN POR REGIONES5. CABEZA: Normocfalo sin lesiones, no presenta nodulaciones, con regular implantacin de cabello. Boca se evidencia heridas6. CUELLO: Mvil, cilndrico, no doloroso, sin masas ni tumoraciones7. TORAX: Conformacin simtrica, tamao conservado, buena simetra. Movilidad conservada. No dolor a la palpacin.

Aparato respiratorio:Inspeccin: tipo de respiracin costal, movimientos respiratorios simtricosPalpacin: expansin torcica (amplitud y simetra) conservadaPercusin: Excursin diafragmtica y resonancia conservada.Auscultacin: buen pasaje areos en ACP, no estertores Sistema cardiovascular: Inspeccin: no se evidencia choque de puntaPalpacin: no se palpa choque de puntaPercusion: matidez cardiaca aumentadaAuscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, no IY 8. Abdomen: Inspeccin: Globuloso, sin presencia de cicatrizaciones, Auscultacin: Ruidos hidroaereos (positivo)Percusion: timpnico con matidez heptica y esplnica conservadaPalpacin: blando, depresible, con dolor a la palpacin en CSD,9. S. Urogenital: Puntos Reno Ureterales: (negativo) PPL (-)10. M. esqueltico: Fuerza y tono muscular disminuido11. Neurolgico: Escala de Glasgow: 10 puntos ROT (disminuidos) , Babinsky positivoEXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Leucocitos 8.300 mm3Abastonados 4%Segmentados 76%Monocitos 01%Linfocitos 19%Hb 13.2 g/dlGlucosa 78 mg/dlUrea 41 mg/dlCreatinina 0.8 mg/dl

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

Hipodensidad de localizacion parietal derecha, descartar isquemia subaguda.

EKGSokolow S V1 R V5 = 18 mm

III Datos Bsicos1. Mujer2. 82 aos3. Alteracin de conciencia4. afasia5. Nauseas6. Hiporexia7. FR: 29 x minuto8. Presin arterial 140/ 80 mmHg9. IMC 31 10. Obesidad tipo I11. Somnolienta12. DTEP13. sin respuesta al llamado14. AMEG15. MEH16. REN17. Percusion: matidez cardiaca aumentada18. Inspeccin: Globuloso, sin presencia de cicatrizaciones19. Palpacin: blando, depresible, con dolor a la palpacin en CSD20. M. esqueltico: Fuerza y tono muscular disminuido21. Escala de Glasgow: 10 puntos 22. ROT (disminuidos)23. Babinsky positivo24. HTA hace 3 aos en tratamiento con enalapril25. Fractura de rodilla derecha26. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA: Hipodensidad de localizacion parietal derecha, descartar isquemia subaguda.27. EKG: Sokolow 18 mmI. Problema de salud Alteracin de conciencia Afasia de broca Obesidad tipo I HTA en tratamiento Abandonada discapacitada

II. Hiptesis diagnostica Trastorno del sensorio por ACV isqumico Encefalopata hipertensivaIII. PLAN DE TRABAJO - DIAGNOSTICO TAC cerebral sincontraste RM EKG

-TERAPEUTICO ABC (evaluacin de la va area, respiracin y circulacin) medir la Saturacion de O2 Monitorizar la PA Soporte Cardaco y Respiratorio tomar muestras de laboratorio para hemograma, pruebas de coagulacin, glucemia y marcadores de isquemia miocrdica (clase I,evidencia B), electrolitos y funcin renal Glucemia Temperatura EKG Evaluacin Neurolgica Glasgow Valorar escenario con o sin ventana Valorar escenario con o sin ventana TAC de urgencia TAC de urgencia administrar soluciones isotnicas, como solucin salina normal.TRATAMIENTO PARA ACV ISQUMICO La administracin de rt-PA intravenoso a dosis de 0,9 mg/kg (dosis mxima total de 90 mg)