Historia clinica gineco obstetrica
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Historia Clinica Gineco-Obstetrica
Universidad Tecnologica de Santiago(UTESA)
DEFINICIÓN
Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas a la paciente. Contiene
desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició
su asistencia, hasta los informes de las exploraciones realizadas
SE DIVIDE EN:
Se divide en:
InterrogatorioExploración físicaDiagnóstico*Tratamiento*
FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mínimo:
Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Nombre del esposo y ocupación
de este
Edad de la paciente
Se debe incluir además:
Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.
Importancia clínica:• Localización de la paciente y/o familiar
responsable
• Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia
• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada
• Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años
MOTIVOS DE CONSULTA
leucorrea Dolor Trastornos mamarios
Problemas con
la fertilidad
Climaterio-posmenopáusico
Examen preventivo
ginecológico
Enfermedad actual..
¿Qué tiene?-¿Qué es lo que siente?
¿Desde cuando? ¿A que lo atribuye?
¿Cómo comenzó?
claro y detallado.
Orden de aparición cada
uno de los síntomas …
Ejemplo: Paciente que llega con sangrado vaginal …
cantidad
el olor
tiempo de aparición
Una vez establecidos el motivo de consulta y las caracteristicas de la posible enfermedad, se debe realizar una historia clinica completa que incluya los antecedentes medicos y quirurgicos, su historial reproductivo (incluyendo la historia menstrual y obstetrica), y los antecedentes familiares y sociales lo mas detallado posible.
Antecedentes
Datos por investigar:
Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente
Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano
Del esposo interesan especialmente las ETS
Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite
Importancia clínica:
• Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos
• En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato
Datos por investigar:
Alimentación inadecuada
Tabaquismo
Habitación e higiene
Alcoholismo y toxicomanías
Importancia clínica:• Si la ingesta es excesiva en CHO
condicionará obesidad
• Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia
• Relación directa con productos de bajo peso
• Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal
• Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in útero
Antecedentes ginecológicos:
Menarca, fecha de aparición y características de la misma
Rango normal 9 – 16/17 años
Características de las menstruaciones (8):
Frecuencia: rango normal 21 – 35 días
Duración: Rango normal 2 – 7 días
Cantidad/ abundancia: rango máximo 90 ml.
Importancia clínica:• Indica el inicio de la madurez ovárica
y la existencia de un equilibrio hormonal
• Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía
<21 dias proimenorrea =ciclos cortos
>35 dias opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.
1 dia oligomenorrea
>7dias polimenorrea
• Dificil valorar.
• Hipomenorrea = escasa
• Hipermenorrea= abundante
Antecedentes ginecológicos:
Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno
Coagulos: tamaños y dias en que se presentan
Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan
Importancia clínica:
• Predominio nocturno= nictomerrea
Antecedentes ginecológicos:
Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman
Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema
Importancia clínica:
• Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio
• Proporcionan mucha información de la fisiología femenina
Antecedentes ginecológicos:
Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual
Leucorrea: Es el flujo vaginal.
cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria
G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales
Importancia clínica:
• Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual
• Flujo vaginal normal
• es cristalino, sin olor
• cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion
• No irrita, no da prurito ni dolor
Antecedentes ginecológicos:
Anticoncepción: Tipo Desde cuándo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreación
Tratamiento hormonal
Estado social
Ocupación
Fecha de última regla (FUR)
Importancia clínica:
• Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica
• Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual
• Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)
• Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo
• Relación del embarazo con riesgos profesionales
Historia Obstetrica
La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesión razonablemente privada.
La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
PADECIMIENTO ACTUAL
Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual
Procedencia de la paciente y motivo de envío
En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes:
Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria
Antecedentes PP Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubéola, varicela, etc.
Antecedentes traumáticos: Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido
Antecedentes quirúrgicos: Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes
cervicales, etc. Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario,
salpingectomias, salpingoclasias, etc. Colporrafias Operaciones en órganos abdominales
• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto
• Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico
• Para evitar posible distocia vaginal
• Por la existencia de adherencias intraabdominales
Antecedentes S/E Extrema pobreza Analfabetismo Consumo de OH, tabaco o drogas Actividad laboral inadecuada Ruralidad
Antecedentes Nutricionales Bajo peso materno Obesidad materna
Patologías Cervicovaginales Cicatriz uterina previa Pelvis estrecha Patología genital
Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubéola, varicela, etc.
Antecedentes traumáticos: Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido
Antecedentes quirúrgicos: Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes
cervicales, etc. Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario,
salpingectomias, salpingoclasias, etc. Colporrafias Operaciones en órganos abdominales
• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto
• Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico
• Para evitar posible distocia vaginal
• Por la existencia de adherencias intraabdominales
Patologías Médico-Obstétricas Enfermedad hemolítica
perinatal Metrorragia primeras 20
semanas o segundas 20 semanas
Embarazo prolongado Embarazo gemelar Diabetes Cardiopatías Anemia Amenazas de parto
prematuro Enfermedades neuro-
psiquiátricas
Historia ObstétricaInfertilidadAbortos habituales o provocados
Mortalidad perinatalMalformaciones congénitasBajo peso de nacimiento
Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: Evolución Distocias y mecanismo de resolución Caracteres del puerperio y la lactancia Condiciones y peso del producto al nacer
Gestación actual: Edad gestacional probable: FUM, altura uterina
o ecografía obstétrica Presencia o ausencia de movimientos fetales Sintomatología infecciosa urinaria o
cervicovaginal Cefaleas persistentes Edemas progresivos en cara o extremidades
torácicas o pélvicas Epigastralgia
Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer.
Lactancia; duración y complicaciones
Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)
TERAPEUTICA EMPLEADA
Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad
No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces
La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados
El Examen Físico
La exploración ginecológica y de las glándulas mamarias es imperativa en toda mujer en edad reproductiva. De acuerdo con los sig. Lineamientos: La paciente debe saber en detalle la exploración que se va a realizar y los motivos.En presencia de una tercera persona. Explorar con la vejiga urinaria vacía.Posición adecuada.
Inspección Estática
• Vello púbico: ausencia, presencia e implantación, las alteraciones pueden ser heredo familiares o por padecimientos hormonales o metabólicos.
• Labios mayores y menores: Forma, volumen y estado de superficie.
• Vestíbulo: se describen las características del meato urinario (estenosis, si existe carúncula, si se visualizan las glándulas de Skene etc).
• En el introito se observa si hay o no integridad del himen y si existen carúnculas mirtiformes.
Esta se realiza con el espejo vaginal; al introducir y abrir este, queda expuesto el cérvix uterino, se fija y se procede a la inspección.
• Cervix, se le estudia la forma, el volumen, estado de superrficie, coloración tumoraciones y secreciones.
• Se realiza un Papanicolau, que permite en muchos casos la detección de CCU, antes de existir sintomatología y signos patológicos, se recomienda en toda mujer sexualmente activa.
Palpación.
• Labios mayores: se busca tumoraciones de las glándulas sebáceas de los folículos pilosos, del epitelio escamoso, condilomas acuminados planos y, en el tercio inferior, de las glándulas de Bartholin.
• Tono muscular perineal: se valora introduciendo los dedos índice y medio más allá de 3 cm. del introito, haciendo presión hacia abajo, tanto en reposo como en esfuerzo voluntario.
• Cervix: consistencia, movilidad y dolor a la manipulación
• Fondos de saco vaginales, en busca de abombamientos o dolor.
Se continua con la palpación bimanual, con la mano izquierda en el hipogastrio y los dedos de la derecha sobre el istmo uterino, tratando de localizar así mediante presión conjunta el útero, se detecta su forma, tamaño y contorno. Debe tener una forma de pera (5.5 a 8 cm.) aunque en las multíparas aumentan todas sus dimensiones, un tamaño mayor al esperado en una mujer de edad fértil indica embarazo o tumor. El contorno del útero es redondeado y sus paredes firmes y lisas, este se afecta en la gestación o por tumores.