HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:1. Estado de gravedad aparente: Aparenta estado de no gravedad2. Edad aparente: 20 años3. Signo destacado: Dificultad respiratoria, Hinchazón de miembros inferiores.

II. ANAMNESIS: Tipo de anamnesis: Directa Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓNa. Nombre: A.B.C.Hb. Fecha de Nacimiento:25/08/1991c. Edad: 22 añosd. Sexo: Femeninoe. Raza: Mestizaf. Religión: Católicag. Estado civil: Casadah. Ocupación: Ama de casai. Lugar de nacimiento: Jaén j. Procedencia: Bagua Chicak. Fecha de ingreso: 13/03/2013 (10.00 pm)l. Fecha de realización de HC: 14/03/13 10.00 amm. Dirección: Sáenz Peña #1011n. Persona responsable: Ramón Céspedes Torres

Parentesco:Padre Dirección: Sáenz Peña #1011 Celular: 948540629

2. ENFERMEDAD ACTUALA. Motivo de consulta: Dificultad respiratoria, Hinchazón de miembros inferiores.B. Tiempo de enfermedad: 7 días C. Forma de inicio: InsidiosoD. Curso de enfermedad: ProgresivoE. Síntomas principales:

1. Disnea2. Edema progresivo

F. Descripción cronológica y evolución de los síntomas principales:

Paciente mujer de 22 años, procedente de Bagua, cuyo cuadro clínico se remonta al año 2007 cuando en el mes de marzo percibe cansancio ante esfuerzos moderados (lavar ropa, barrer, limpiar, etc), malestar general y dolor leve de articulaciones (principalmente talones, pero también rodillas). A mediados del mes de abril comienza a despertarse de manera repentina por una fuerte sensación de “ahogo” en posición de decúbito, por lo que comienza a usar varias almohadas para conciliar el sueño. En el mes de mayo presenta edema que se localiza en los pies pero que va progresando con el correr de los días a las piernas, muslos y hemiabdomen inferior, debido a esto acude a clínica particular en Junio donde se le realiza una ecografía que muestra cardiomegalia y se le diagnóstica clínicamente de Hipertensión arterial. En el mes de Julio su sintomatología se agrava y se añade cianosis periférica y dolor “punzante” de la región lateral derecha del tórax por lo cual es llevada de emergencia al hospital de Bagua, siendo referida después de 3 días al

hospital regional docente Las mercedes, donde llega con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva que cursaba con derrame pleural y edema agudo de pulmón. A lo largo de dos semanas estos problemas son revertidos y su sintomatología se ve bastante mejorada con la terapia farmacológica por lo que es dada de alta.

En mayo de 2009 la paciente descuida su tratamiento y rompe su dieta de manera que nota aumento de peso. Refiere reaparecimiento del cansancio al realizar sus actividades cotidianas y un aumento del dolor de sus articulaciones (talones, rodillas, dedos de las manos). Ya en el mes de agosto la paciente nota hinchazón de sus pies que en el transcurso de una semana va progresando hasta la mitad inferior del abdomen por lo cual acude a clínica particular en Bagua, donde le encuentran el colesterol elevado y le recetan LASIX (furosemida) para bajar su hinchazón. Al inicio del tratamiento con este nuevo fármaco la paciente observa que reduce el edema favorablemente, pero al cabo de unas semanas presenta vómitos y calambres luego de consumir dicho medicamento.Salvo la disminución de la hinchazón no hay indicios de mejora por lo que en la última semana de Julio acude al hospital de Bagua, y a inicios de agosto es referida al HNAAA donde le detectan mediante ecografía abdominal una disminución en casi la mitad del tamaño normal en el riñón derecho. Recibe tratamiento y al cabo de una semana es dada de alta.

En agosto del 2011 la paciente se entera que ha quedado embarazada y debido a su problema hipertensivo se opta por hacerle controles quincenales. Ya en el mes de diciembre hay un aumento de la presión a pesar del tratamiento y un mayor cansancio ante mínimos esfuerzos, por lo que acude al hospital de Bagua donde se le toma una ecografía que muestra un agrandamiento anormal de los riñones del feto. Ante ello es referida al HNAAA, donde en el transcurso del viaje la paciente nota que empiezan a hincharse sus pies. Al llegar, mientras se vestía para que se le realice otra ecografía obstétrica que confirme el hallazgo dado en Bagua, presenta un leve sangrado vaginal. Pese a esto, se inicia con el procedimiento, que mostró un “desprendimiento prematuro de placenta”. Ante esto la paciente refiere que se le dio a las 2 de la tarde una “píldora” que induzca la salida del feto, efectuándose esto a la media noche.En los días siguientes presenta edema pregresivo generalizado y crisis hipertensivas por lo que permanece 3 semanas en el hospital, saliendo los primeros días de enero.

En 2013, en la quincena de febrero, la paciente descuida notablemente su tratamiento debido a problemas personales. Al cabo de unos días presenta dolor de rodillas y plantas de los pies y nuevamente comienza a cansarse ante esfuerzos mínimos (luego de barrer unos minutos, al recorrer su casa, etc).El 25 de febrero presenta dolor muy marcado e hinchazón de los talones y para el 27 de febrero el edema había progresado hasta las rodillas, donde también hay un aumento del dolor ya presente.Para el 3 de marzo se automedica con LASIX (Furosemida), notando una apreciable disminución de la hinchazón. Los siguientes días presenta un mayor cansancio, “sensación de ahogo” mientras duerme lo que la obliga a colocar varias almohadas para conciliar el sueño, ingurgitación yugular. Ya para el día 11 de marzo reaparece el edema de progresión bastante rápida (hasta cuadrante inferior del abdomen), se añade cianosis periférica (dedos de las manos) y labial, dolor precordial tipo opresivo y punzante que se irradia hacia el cuello con posterior cefalea, cansancio que la obliga a estar sentada la mayor parte del día. A la mañana siguiente, 12 de marzo a las 9 am acude junto a su padre al hospital de Bagua, siendo llevada a emergencia, donde le administran oxígeno por medio de una máscara de Venturi (SO2: 92%). El 13 de marzo a las 4 de la tarde se decide trasladarla al Hospital regional docente Las Mercedes, donde llega a las 10 de la noche. En los siguientes días disminuyen el edema generalizado y la disnea por la terapia farmacológica, presenta dolor precordial opresivo acompañado de palpitaciones varias veces al día (entre 5-6 veces).

Al día 21 de marzo, fecha en que se realizó la entrevista, la paciente se muestra colaboradora, se encuentra en posición decúbito dorsal activo, está vigil y orientada en tiempo, espacio y persona. La hinchazón había desaparecido, el cansancio había disminuido notablemente (aunque después de media hora de interrogatorio se le dejó reposar unos minutos), persistía el dolor precordial de carácter opresivo y las palpitaciones (de presentación nocturna), mantenía la ingurgitación yugular y continuaba el dolor a nivel de articulaciones como los talones y rodillas.

Antecedente:Hipertensión arterial secundaria desde el 2007; edema agudo de pulmón y derrame pleural en el 2009.Se formula el siguiente diagnóstico:

1. Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada2. LES C/D3. Nefritis lupica

Se formula el siguiente plan de ayuda al diagnóstico:a) Hemograma completo b) Urea y creatininac) Examen de anticuerpos mononuclearesd) Ecografía abdominal

EVOLUCION:

14/3/13: El paciente no refería molestias, consiente y cuyos signos vitales fueron:

P.A: 130/70; FC: 59 PULS./MNTO ;FR: 23 RESPIRACIONES /MNTO; SO2: 98 %Se le practico EKG en el que se evidencio:

Crecimiento AI, VI y sobrecarga sistólica del V.ISe le indico dieta blanda hiposódica y que el control de la presión arterial sea cada 4 horas y la medicación fue:

Losartán 50 mg. 1 tableta cada 12 horas,Amlodipino 5mg ,1 tableta cada 24 horas Hidroclorotiazida ¼ de tableta al día de 50 mg.

16/3/13:

8: 00 a.m.: Los signos vitales evaluados fueron P.A: 130/90; FC: 72; T°: 36.8 °; DIURESIS: 1200 cc; también la paciente refiere cefalea en zona biparental, tipo punzante

Se le realizo examen de anticuerpos antinucleares donde se evidencio :Complemento C3: 116.1Complemento C4: 26.4Dando como resultado un ANA (-)

17/3/13:8: 00 a.m: paciente refiere dolor abdominal tipo cólico en fosa lumbar biparietal que se irradia al mesogastrio e hipogastrio, no presenta constipación ni diarrea .A la medicación habitual se le añade metamizol de 1gr. 2 ampollas

21/3/13:11:00 am: paciente refiere dolor retroesternal tipo opresivo de moderada intensidad con cefaleas tipo punzada de localización biparietal.Se solicitó radiografía de tórax, hemograma y perfil lipídico.

11:30 a.m.:

El hemograma indico:

Hto : 42%, Leucocitos: 8500 ,Segmentados: 65% ,Bastonados : 1 % Perfil lipídico:HDL : 72, COLESTEROL: 193 mg/dl, VLDL: 27 mg/dl, TRIGLICÉRIDOS: 137 mg/dl

22/3/13:Se le practico ecografía abdominal donde se evidencio:

Riñón derecho de 7 cm. con parénquima de 9 mm con pérdida de la diferenciación corticomedular.Seno renal sin litiasisRiñón izquierdo de 10 cm. con parénquima de 16 mm. de aspecto normal Se concluyó hipotrofia renal derecha sin compromiso en demás órganos evidenciados

26 /3/13:8:00 p.m.

El paciente presenta Fascies no característica, Vigil, OTEP en posición de cubito dorsal sin disnea pero refiriendo dolor muy leve precordial de tipo punzante sin irradiación.

G.- Funciones Biológicas: Apetito: Disminuido Sed: Aumentada, toma 1 litro diario Sueño: Hiposomnia (5 horas/noche) Micción: Aumentado 5 veces/día Defecación: 1 vez/día

3. ANTECEDENTES.

A. PERSONALESGENERALES

Residencia anterior: Vivió en Jaén hasta los 14 años Aspecto Socioeconómico

1. Grado de instrucción: primaria completa2. Ocupaciones anteriores: Ninguna3. Vivienda:Adobe4. Vestimenta:Aseada con grado de conservación aceptable5. Alimentación: normal6. Hábitos nocivos: Alcohol (-) Tabaco (-)

FISIOLOGICOS Desarrollo físico

Prenatales: NormalNatales: Nacida de parto eutócico a los 9 meses sin ninguna complicaciónPost-Natales: Desarrollo motor normal durante la infancia y niñez.Menarquia:12 añosFecha de última regla: 07/03/13

Fórmula obstétrica: Gestas: 1Paridad: 0

A término: 0Pre término: 0

Abortos: 1

Vivos: 0 Desarrollo psíquico : Normaldesenvolvimiento en el Medio escolar y

familiar, sociablePATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas: Niega Inmunizaciones:Propias de la infancia Enfermedades anteriores: Paciente con ICC diagnosticada hace 5 años

HTA (Captopril/12 h).Riñón derecho con disminución de tamaño

Enfermedades actuales:Paciente con ERC grado V, HTA, ICC Medicación habitual:

Furosemida EV, 2 amp./8h

Losartán 1tab./12h

Enalapril 10mg ½ tab. VO/12h

AAS 100mg VO/24h Enfermedades venéreas: Niega Transfusiones sanguíneas: Niega Intervenciones quirúrgicas: Niega Traumatismos, lugar, diagnóstico:

-Hospitalizaciones previas: 2007: Aborto

-2007: ICC - 2009: ICC

Alergias: Niega FAMILIARES:

Madre: 43 años, sanaPadre: 51 años, HTAHermanos: 4, sanos

4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DEL SISTEMAS Y APARATOSa. Cabeza: normalb. Ojos: simétricos, no ictericiac. Oídos: Normald. Nariz: Normale. Boca: simétricaf. Faringe y laringe: Cuello: sin dolor, ni rigidezg. Aparato respiratorio: disneah. Aparato cardiovascular: dolor precordiali. Aparato gastrointestinal: No dolor abdominalj. Aparato genito-urinario: Normalk. Sistema nervioso: responde a estímulos verbales y motores.l. Aparato locomotor: normal.m. Piel y anexos: normal.n. Uñas: normalo. Sistema linfático: Normal

III. EXAMEN FÌSICO

1. EXAMEN GENERAL

A. Control de signos vitales Presión arterial: 130/70 mmHg. Frecuencia del pulso:59 latidos x min. Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto. Temperatura: 36°C

B. Apreciación general Facies: No característica Tipo constitucional: Normolíneo Actitud: Decúbito dorsal activo Estado de nutrición: Regular estado nutricional Estado de hidratación: Regular estado de hidratación Estado de conciencia: Vigil y OTEP Orientación temporoespacial: Orientado en tiempo espacio y persona

C. Piel y faneras Piel: Color trigueña, elástica, consistencia delgada, no cianosis, no ictérica. Uñas:Blancas, de consistencia dura. De buen llenado capilar Sistema piloso:Cabello color negro, delgado, lasio, de regular consistencia,

implantación y distribución de acuerdo a la edad y al sexo. No alopecia.

D. Tejido celular subcutáneo: edema ligero en miembros inferiores , superiores y hemicara derecha

E. Sistema linfático: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares.

F. Aparato locomotorColumna vertebral:

Inspección: Curvaturas normales de la columna sin desviacionesPercusión: No dolor a la percusión en cada apófisis espinosa.Movilidad: Rangos de movilidad normal de la columna cervical con la paciente sentada.

Extremidades: Movimientos con leve debilidad localizada en miembros superiores.Articulaciones:

Paciente que refiere dolor poliarticular simétrico en rodillas y articulaciones pequeñas como las metacarpofalángicas e interfalángicas, no presenta rigidez matinal.1- A la inspección no se observa eritema local, aumento de volumen, ni deformación de articulaciones.2- A la palpación no se presencia derrame articular ni crépitos, no calor, solo ligero dolor a la palpación.3-Movimientos: Ligero dolor solo ante movimientos activos y no pasivosMúsculos: Tonicidad muscular conservada.

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA

a. Cráneo: Normocéfalo, sin dolor a la palpación.Calota craneal:

Forma: redondeada

Tipo: Mesocráneo

No dolorosa a la palpación,

Cuero Cabelludo:Mayor grosor que la piel del resto del cuerpo

Pelo:abundante, color castaño oscuro, simétrico, sin depresiones y sin dolor a la palpación

b. Cara: Forma alargada, simétrica, proporcional alcráneo,eje nasal normal.

Frente: Normal Ojos: Simétricos

Redondos, simétricos. No estrabismo, no nistagmos ni exoftalmiaCejas: ligeramente pobladas.

Párpados: Simétricos, No edema, no ptosis, no ectropión ni entropión. Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados.Esclerótica: Sin ictericia ni hemorragia.Conjuntivas: No se encontró congestión.Córnea y Cristalino: Transparente. Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al reflejo directo y consensual.Reflejos: fotomotor, consensual, acomodación: presentes.

Nariz: Simétrica, tamaño mediano, permeable, sin aleteo nasal. Fosas nasales: Permeables. Oídos: Pabellones auriculares de adecuada implantación, simétricos, sin

deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable a la voz normal, sin secreciones.

Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a al palpación. Boca

Labios: Simétricos. Sin edema, ni lesiones. Ligera cianosis.Mucosa bucal: Húmeda. Sin lesiones.Dientes: Extracción de canino superior.Lengua: Central, móvil, húmeda. Saburral.

B. CUELLO Tiroides: no palpables Ganglios: no palpables Tráquea: Posición normal, desplazable , no desviación Sistema vascular: regurgitación yugular

C. TÓRAX Y PULMONES

Inspección: Tórax simétrico, con frecuencia respiratoria 22 resp/min., amplitud conservada, no presencia de tiraje, se observa circulación colateral.Color normal, mamas atróficas.

Palpación: Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitórax y amplexación conservada

Percusión:Sonoridad conservadas en ambos hemitórax

Auscultación: Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax. No ruidos agregados

D. CARDIOVASCULAR

a. Región del cuello: regurgitación yugular

b. Región precordialInspección: No se observa choque de puntaPalpación: Se palpa latido apexiano en 5to espacio intercostal y línea medio axilar.Percusión: Matidez cardiaca conservadaAuscultación: Ruidos cardiacos normales y rítmicos, con frecuencia cardiaca de 59 latidos por minuto, con intensidad y frecuencia conservadas. No soplos cardiacos.

E. ABDOMEN

Inspección: Abdomen abombado, se moviliza con la respiración, circulación colateral, ni ictericia. No movimientos peristálticos, no pulsaciones en región epigástrica. Ausencia de cicatrices y tumoracionesAuscultación: Ruidos Hidroaéreos presentesPercusión: Sonoridad conservada, matidez hepática conservadaPalpación: Superficial: Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación.

F. GENITOURINARIO Punto reno-ureterales: No se realizo Puño-percusión-lumbar: No se realizo

G. SISTEMA NERVIOSOConciencia: conservadaFunción Motora tono muscular: Normal Trofismo muscular:Normal Fuerza muscular: disminuidaPares Cranealeso I PAR: conservado o II PAR:No se realizoo III PAR:conservadoo IV PAR:conservado o V PAR:conservadoo VI PAR:conservadoo VII PAR:conservadoo VIII PAR:conservado o IX PAR:conservado o X PAR: No se realizoo XI PAR: No se realizoo XII PAR:conservado

1. LISTA DE PROBLEMAS

a) Hipertensión arterial secundaria

b) Edema generalizadoc) Disnea a esfuerzos menoresd) Síndrome Poliarticular no inflamatorio

2. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Hipertensión arterial secundaria Insuficiencia cardiaca descompensada Síndrome poliarticular no inflamatorio

3. PLAN DE TRABAJO:

Plan de ayuda al diagnóstico:a) Urea y creatininab) Examen de anticuerpos mononuclearesc) Ecografía abdominald) Hemograma completo

Diagnóstico: por tanto el diagnóstico definitivo más cercano seríauna miocardiopatía hipertensiva

BASE DE DATOS DEFINIDA(DATOS DE HC DE FECHA: 19/03/13 )

I. PERFIL DEL PACIENTE

1. Edad: 22 años2. Sexo: Femenino3. Comorbilidad: Insuficiencia Cardiaca Congestiva

HTA4. Antecedentes: Edema agudo de pulmón

Derrame pleuralAborto

II. RELACIÓN DE SÍNTOMAS1. Disnea2. Dolor precordial3. Dolor poliarticular4. Hinchazón en miembros5. Palpitaciones

III. RELACIÓN DE SIGNOS FÍSICOS1. Cianosis periférica2. Cardiomegalia3. Ingurgitación yugular4. Hepatomegalia5. Reflujo hepatoyugular positivo6. PA: 120/70 mmHg7. FC: 82x’8. F.R: 20x’9. T° no registrada

IV. RELACIÓN DE SIGNOS DE AYUDA AL DIAGNOSTICO1. Globulos blancos: 650002. Hto: 38%3. Hb: 4. Segmentados: 80%5. Eosinofilos 00%6. Neutrófilos: 80%7. Basófilos: 00%8. Monocitos: 2%9. Linfocitos: 18%10. Glucosa: 63 mg/dl11. Urea: 42 mg/dl12. Creatinina: 1.3 mg/dl13. Recuento de plaquetas: 34800014. VCM: 76 HbCM:21.7 CHbCM: 28.7 (microcítica e hipocrómica)15. Radiografía torax: cuadro congestivo pulmonar, cardiomegalia16. EKG: crecimiento AI y VI, sobrecarga sistólica de VI 17. Ecografía: hipotrofia renal derecha18. Anticuerpos Antinucleares (negativo)19. No derrame intraarticular

V. SINTESIS DE PROBLEMAS1. Diagnóstico de Síndromes Clínicos

1.1. Síndrome Hipertensivo (IV. 17)1.2. Síndrome Edematoso (II. 4,)1.3. Síndrome de hipertensión venosa sistémica (V. 1.2, III.3, III.4, III.5)1.4. Síndrome de hipertensión venosa pulmonar (II.1)1.5. Sindrome poliartralgico

2. Diagnóstico de Síndromes Patogenéticos2.1. Síndrome insuficiencia cardiaca global, compromiso izquierdo y derecho (v 1.3,

v 1.4)2.2. Miocardiopatía hipertensiva (II. 2, III.2)2.3. Síndrome Poliarticular no inflamatorio (II.3, IV 19)

3. Diagnóstico de enfermedad hipertensión secundaria renovascular controlada (V.1.2, IV,17) Sindrome poliartralgico EAD

VI. RECOMENDACIONES Transferencia para tratamiento quirúrgico Interconsulta a reumatología