Historia Clnica Peditrica

Historia Clnica PeditricaJorge Eduardo Espinoza RosPediatra HRDLMCHHistoria Clnica PEDITRICACualquier persona, y hasta una computadora, puede llenar un formato de historia clnica. Pero elaborar una verdadera historia clnica, detectar la importancia de cada dato, encontrar las relaciones entre toda la informacin, utilizar un criterio cientfico sin olvidar el sentido humanoGilberto Trevio Martnez. Pediatria. Cap. 7: Historia Clnica Peditrica. 2 Ed. Mxico 2009Historia Clnica PEDITRICADefinicin: Es el documento ms importante de Pediatra:Objetivo: El objetivo prctico de la historia clnica es registrar todos los datos (informacin) necesarios para el conocimiento del paciente y de su enfermedad y que conduzca al anlisis del problema clnico. nico: La historia clnica en pediatra se diferencia en numerosos aspectos tericos y prcticos de la no peditrica, por mltiples matices, que son caractersticas propias de la infancia y de sus problemas mdicos.Dimensin Jurdica: Se constituye en una constancia para Auditora Mdica y Medicina LegalHistoria Clnica PEDITRICADiferencias de historia Clnica Peditrica: Es diferente y variable:Los tres aspectos de la praxis actual: pediatra clnica, pediatra preventiva y pediatra social, que requieren considerar condiciones previas (antecedentes) propios del nio.Amplia diversificacin de sus problemas mdicos, que exigen una adaptacin obligada de la historia clnica a los datos fisiolgicos y fisiopatolgicos de cada perodo de la edad del desarrollo, desde el recin nacido al adolescente, pasando por los perodos de lactante, preescolar y escolar. Modelos de asistencia mdica peditrica: la pediatra extrahospitalaria y la hospitalaria, dentro de los cuales existen a su vez numerosas variantes asistenciales, de acuerdo al marco social (Seguro social, Pblico, prctica privada, etc.). Diferenciacin Obligada segn su uso para la pediatra general o para una de las mltiples especialidades peditricas que se integran en la moderna pediatra.Antonio Galdos, Tratado de exploracin Clnica en Pediatria, Ed Masson 1995Historia Clnica PEDITRICARequisitos de la historia clnica peditricaQue sea confidencialDebe ser custodiada, Ser veraz Ejecutada por una persona idnea. Tiene que ser llevada a cabo dentro de un marco legal que la rija.

Historia Clnica PEDITRICARequisitos para elaboracinDisponer de tiempo: Paciencia, escuchar puntos de vistaMostrar actitud: Respeto, afecto, Trampas para acercarse, Lenguaje sencilloInterrogatorio preciso, secuencial, ordenadoPromover participacin del nioReiterar dirigir o ampliar interrogatorio: Rectificar o Ratificar.Ambiente y material adecuadoRespetar aspectos ticos: Pudor, presencia obligatoria de los padres.Componentes de la historia clnica PeditricaIdentificacin o FiliacinAnamnesisMotivo de consultaEnfermedad actualAntecedentes personales:Antecedentes perinatales, neonatalesDesarrollo psicomotorHbitosAlimentacinAntecedentes PatolgicosQuirrgicosAlrgicosInmunizacionesAntecedentes familiaresAntecedentes epidemiolgicosExamen fsicoImpresin diagnsticaDiagnsticos diferencialesPlan diagnstico Diagnstico finalFirma y sello del mdico

Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 1 Suplemento 1: S28-S37Entrevista peditricaEl nio es parte de un trinomio: madre-hijo-medico. En el RN, lactante y gran parte de los preescolares el interrogatorio es indirecto.Cuanto mayor es el nio tanto ms conveniente resulta incluirlo en la entrevista, preguntndole a l directamente.MADREMEDICONIOEdadEmotividadTemorSugestionableExperienciaTemoresNivel PsquicoNivel CulturalNivel SocialExperienciaHabilidadPacienciaActitudDisponibilidadAntonio Galdos, Tratado de exploracin Clnica en Pediatria, Ed Masson 1995IdentificacinEn la identificacin (Filiacin) se debe registrar la documentacin, la edad, el sexo, la fecha de nacimiento, raza.El origen y la procedencia son importantes epidemiolgicamente (patologias circunscritas a determinadas reas geogrficas). Describir la fuente de la informacin, relacin con el nio, la edad, el estado de salud, la ocupacin, Calificar credibilidad, contradicciones, religin.

Motivo de consultaEs una herramienta inicial y obligatoria que permite orientar el interrogatorio.Consignar Sntoma Principal o Dominante y Sntomas secundarios o acompaantes.Se relata el problema de salud de manera descriptiva no necesariamente en trminos mdicos, en palabras del informante en forma breve, concreta y objetiva. Se deben colocar en comillas las palabras textuales, populares con las que el paciente/familiar describe los signos y sntomas.Enfermedad actualLa cronologa es lo que ms ayuda a contribuir en la organizacin y claridad. Tomar cada dato (signo o sntoma) como un elemento y transformarlo a un lenguaje mdico, explorndolo hasta agotarlo, desde cuando inici, cmo se introdujo dentro del cuadro actual, cmo ha evolucionado en el tiempo y/o cundo desapareci. (principio, evolucin y estado actual [PEEA]). Los datos deben seguir una secuencia lgica.El primer da de la enfermedad actual corresponde al momento que cambi el estado de salud del paciente, si un paciente tiene condiciones de base al inicio de su enfermedad actual debe estar registrado en antecedentes personales.Enfermedad ActualSe emplea terminologa mdica, pero no se especifica diagnstico. Los escolares identifican los signos y sntomas. Los dems detalles y el tiempo de inicio de los sntomas, aclararlo con los padres. Los nios mayores pueden dar mayor informacin.Tambin se incluyen los diagnsticos, exmenes auxiliares y tratamientos anteriores a la consulta actual.El examinador conduce la entrevista para relatar de una forma coherente los sntomas y signos la enfermedad actual.Lnea de tiempo01234567FiebreCoriza, rinorreaTos SecaTos con secrecionesDificultad respiratoria13ANTECEDENTESExisten 5 antecedentes, o condiciones previas al problema de salud que est presentando el nio: Antecedentes perinatales , Antecedentes Vacunales, Antecedentes Alimentarios, y Desarrollo psicomotor.Antecedentes EpidemiologcosAdems se incluyen los antecedentes de toda Historia Clnica:Antecedentes personales, Antecedentes Patolgicos, los farmacolgicos, los quirrgicos, los transfusionales, los alrgicos, Antecedentes familiares. Antecedentes PerinatalesEmbarazo: Desde la etapa preconcepcional (la edad de La madre, el estado nutricional, si fue deseado), si hubo CPN, o patologas que acompaaron el embarazo sobretodo el 3 trimestre. Parto: Indagar sobre la forma de terminacin del embarazo; en cuanto al nacimiento, registrar la edad gestacional, el peso, la talla y si es posible el permetro ceflico al nacer, ya que se sabe que stos son datos de punto de apoyo para un seguimiento Antropomtrico. Interrogar sobre si hubo necesidad de reanimacin u oxgeno al momento del nacimiento, Apgar, hospitalizaciones sus motivos y el tiempo de duracin. Antecedentes PerinatalesSe debe realizar un anlisis de los valores antropomtricos obtenidos al nacer, definir grupos de riesgo para el peso al nacer y peso para la edad gestacional. Actualmente se piensa que muchas enfermedades crnicas del nio y del adulto, se originan en stos trastornos del crecimiento fetal.

Antecedentes VacunalesHacer una descripcin histrica de las vacunas que ha recibido en el transcurso de la vida. Revisar Tarjeta de controlo e inmunizaciones y Verificar cicatriz de BCG.Puede emerger el diagnstico de una vacunacin incompleta y esto es un diagnstico que puede ser considerado como una urgencia en salud peditrica.

NTS Que establece el Esquema Nacional de Vacunacin 2013Antecedentes de desarrollo psicomotorTodo paciente que consulte independiente del motivo de consulta, debe ser analizado con la realizacin de la escala de desarrollo psicomotor:En el menor de 30 meses: Test Abreviado Peruano (TAP). De 3 a 4 aos: Pauta BreveEvale las 4 esferas del desarrollo: La esfera motora gruesa, Motora fina, Del desarrollo del lenguaje y Del desarrollo socialVerificar Carnet de Control de Crecimiento y Desarrollo.

Historia NutricionalRegistrar la duracin y el tipo de lactancia que recibi el nio; cunto tiempo tuvo lactancia exclusiva; cundo inici la alimentacin complementaria, las caractersticas y el mtodo. Se debe describir cmo fue sta alimentacin complementaria, si hubo preferencias.En nios mayores: Se describe el tipo de alimentacin que recibe el nio, cantidad y nmero de veces al da, uso de sal iodada, describa el tipo de dieta en una semana, alimentacin forzada, tipo y formas de desarrollo alimentario, etc., Y cultura alimentara materna. Si recibi suplementacin de Fe++, Vitamina A, Micronutrientes.Igualmente indagar sobre el hbito de la defecacin, y si hay manifestaciones de intolerancias alimentarias tanto en sus formas digestivas como sus manifestaciones en otros sistemas.

Antecedentes EpidemiolgicosResidencia: Describir cmo es la residencia, su microambiente, si vive en condiciones rurales o urbanas. Interrogar sobre la presencia de servicios pblicos domiciliarios manejo de las excretas, suministro de agua potable. Nmero de habitaciones, tamao, ventilacin, iluminacin y si es compartida por varias personas. Cuntas personas viven en la casa, cuntas duermen en el cuarto, definir si existen condiciones de hacinamiento o colecho.Recursos Econmicos: Ingresos Familiares, presupuesto familiar, otros miembros que trabajan.El tipo de facilidades para dormir y preparar alimentos. Aseo personal: interrogue con delicadeza y con preguntas adecuadas para no invadir aspectos que los padres o el nio consideren muy personales o superfluos.Antecedentes EpidemiolgicosIntegrantes de la Familia: Quin vive con el nio?, Para precisar estado marital de padres u otras formas de vida. Quin se encarga de cuidarlo? Riesgo de zoonosis por la existencia de vectores trasmisores de enfermedades, o si hay endemicidad para patgenos en el rea de dnde procede, si ha visitado reas especiales en el perodo que preceda la consulta.La presencia de mascotas, si hay otros animales domsticos, presencia de fauna nociva (moscas, cucarachas, ratas, otros). Contactos TBC intra o extra domiciliarios.Antecedentes familiares. Estado de salud y edad de los padres, hermanos tos o abuelos, escolaridad y estado laboral, enfermedades previas, situacin econmica, situacin social (hijo legtimo, adoptado, consanguinidad, etc.).Adicto en la familia; codependencia? Familia funcional?Registre enfermedades hereditarias potenciales: obesidad, hipertensin arterial, diabetes, etc. Haga un rbol genealgico. Enfermedades trasmisibles en familiares no consanguneos, pero que conviven en el hogar del nio.Antecedentes patolgicosPregunte cules enfermedades ha sufrido previamente y cundo las padeci: si es posible el diagnstico certero o probable.Hospitalizaciones Previas, motivos, duracin, complicaciones, tratamientos y referencias.Anotar en forma cronolgica. Quirrgicos: antese el tipo de operacin, fecha en que se efectu, quin y dnde se realiz y si hubo o no complicaciones.Examen fsicoEn cuanto a la estructura del examen fsico: Medicin de signos vitales: temperatura , pulso, frecuencia respiratoria, tensin arterial, Saturacin de Oxigeno.Somatometria como peso, talla, y permetro ceflico. Valoracin y diagnstico Nutricional.La exploracin fsica se debe realizar en forma segmentaria. Son importantes recomendaciones como adoptar una conducta lo ms afectiva posible con el nio. Dejar las exploraciones molestas para el final del examen fsico. Siempre se debe contar con un ambiente higinico, clido e iluminado en el cual se disponga de equipo e instrumentos adecuados peditricos. La presencia del padre.Examen fsicoEstado General: Debe realizarse mientras se interroga, antes de examinar y durante el examen.Inspeccin PreviaAmbiente: forma de llevarlo, personas que lo acompaan.Sensacin de enfermedad: Sano o en buen estado, mal estado, grave.Sensorio: Excitado, Normal, deprimido, obnubilado, sopor, coma.Conducta/ Humor: sonriente, irritable, lloroso, etc.Inspeccin General:Fisionoma: Facies, malformaciones.Inspeccin de las manosEstado nutricionalPiel y mucosas,Actitudes, posturas y MovimientosMasas visibles.

Examen fsicoPiel, Anexos y TCSC: Color: Cianosis, ictericia, palidez.Turgencia: EdemasLesiones: Describir las lesiones (Morfologa, localizacin, patrones de distribucin), erupciones, Dermatitis, observar maceracin de la piel por contacto prolongado con paal mojado.Estado de higiene. Otros: Hemangiomas, Nevus, Manchas caf con leche, Manchas Monglicas, (son normales y desaparecen a los 2 aos de edad). Examen fsicoCrneo: Forma, tamao (PC; es importante en menores de dos aos), asimetra, hundimientos/protrusiones.Palpar las suturas y fontanelas. Si las fontanelas estn prematuramente cerradas pensar en: microcefalia, craneosinostosis, hipertiroidismo. Verificar si las fontanelas estn abombadas, para identificar hipertensin endocraneana, meningitis. Si la fontanela est ms amplia de lo normal puede deberse a: hidrocefalia, hipotiroidismo, prematuridad, malnutricin. Podemos encontrar suturas cabalgadas lo que requiere observacin y seguimiento.

Examen fsicoFACIES: observar la forma, simetra de movimientos (descartar parlisis facial), edema o aumento. OREJA: observar anomalas externas en pabelln auricular o ausencia de las mismas, implantacin baja de las orejas, secreciones, higiene. Otoscopia evaluar el tmpano: color, brillo, o presencia de secreciones. OJOS: prpados: observar hinchazn, cambios de color. Conjuntivas: color, palidez, secrecin.Esclertica: ictericia, cambio de color. Pupilas: acomodacin y tamao. Movimientos oculares: completos y simtricos. Globos oculares: si hay protrusin o si stos son pequeos. Estrabismo (debe hacerse el diagnstico a los 6 meses de edad) derivar para evaluacin por mdico oftalmlogo. Examen fsicoNARIZ observar si las fosas nasales estn permeables. Evaluar deformidades o desviacin del tabique. Observar si el nio respira bien por la nariz estando con la boca cerrada. Si hay presencia de congestin nasal y secrecin sanguinolenta.BOCA observar simetra, mucosa, encas, frenillo sublingual, piezas dentarias. Malformaciones como fisura palatina anterior y posterior. Mala oclusin, higiene (presencia de caries). Inspeccionar: labios encas, lengua, amgdalas, faringe, estado de higiene. Descartar: inflamaciones, hemangioma o parlisis. Denticin: erupcin y cada de la primera denticin.Examen fsicoCuello: explorar simetra, flexibilidad, presencia de dolor, tumoraciones, aumento de volumen de los ganglios. Evaluar glndula tiroidea, buscando bocio congnito, ndulos o tumoraciones.Examen fsicoTrax: Observar Forma, protuberancias seas, retracciones, pectus excavatum, trax en quilla o en pichn,, clavculas, posicin de los pezones, glndulas mamarias (el tamao puede ser asimtrico temporalmente y sensibles durante la pubertad en ambos sexos), escpulas, protuberancias dorsales, puntos dolorosos.AR: tipo de respiracin (junto con la movilidad abdominal), tiros, estridor, tos, auscultacin de los ruidos respiratorios, ausencia de los mismos, aumento o disminucin de la transmisin de la voz, matidez, estertores.CV: hiperactividad precordial, localizacin e intensidad del choque de la punta, auscultacin de los ruidos cardiacos, soplos (localizacin, duracin, intensidad, cambios, transmisin), frmito, pulsos.Examen fsicoAbdomen: Observar distensin abdominal (Permetro abodminal), circulacin venosa colateral, ombligo de acuerdo a la edad (cuidado e higiene), cicatrices. Presencia de diastasis muscular, hernias umbilicales, inguinales. Adenopatas Inguinales.Auscultar Ruidos Hidroareos, soplos.Palpar determinando si hay crecimiento del hgado, bazo y tumoraciones. Percutir: matidez, timpanismo, reflejos, dolor a la palpacin, rebote, ascitis,

Examen fsicoColumna vertebral: observar asimetras, rigidez y postura estando el nio sentado, de pie y acostado, verificando si hay desviaciones de la curvatura normal de la columna: lordosis, escoliosis y cifosis. En el recin nacido evaluar presencia de espina bfida que se puede manifestar por: presencia De bulto graso, mancha rojiza, zona de pelos largos anormales u orificio cutneo en cualquier zona desde el cuello a la regin sacro coxgea.Examen fsicoExtremidades: Observar simetra, deformidades y acortamientos. Descarte de Displasia de Cadera: Recin nacidos, valorar el signo de Barlow. En lactantes, valorar el signo de Ortolani. Otros hallazgos pueden ser acortamiento de uno de los miembros; limitacin en la abduccin, en el lado afectado y asimetra de pliegues. En nios de 1 ao 6 meses observar piernas arqueadas y dificultad en la marcha. A partir de los 2 aos examinar el arco plantar para diagnosticar pie plano.

Examen fsicoGenitourinario: Observar el tamao y forma de los genitales externos, higiene, presencia de inflamacin, dolor o secreciones. En nias, observar, labios mayores, menores, cltoris, himen. Detectar sinequia de labios (labios menores unidos y no se observa himen). En nios, determinar el tamao, ubicacin, palpacin de los testculos descartar criptorquidia, hidrocele y observar prepucio para descartar fimosis, hipospadia, epispadia. En el pene determinar tamao, presencia de fimosis y/ o adherencias del prepucio, inflamacin y dolor.Examen fsicoAno: En recin nacidos verificar caractersticas y permeabilidad. Observar fisuras, fstulas perianales, malformaciones ano rectales. Preguntar por las caractersticas de las deposiciones a fin de identificar alteraciones (diarrea, estreimiento, etc).Examen fsicoExamen Neurolgico: Observar el comportamiento general, capacidad de comprender y comunicar, segn edad. Evaluar calidad del sueo, si se despierta fcilmente, o duerme por periodos cortos. Tener en cuenta el llanto y la irritabilidad continua y persistente. Evaluar pares craneales. Evaluar reflejos primarios: - Extensin cruzada desde el nacimiento hasta los 02 meses. - Moro desde el nacimiento hasta los 04 meses.- Presin palmar desde el nacimiento hasta los 04 meses. - Reflejo de marcha desde el nacimiento hasta los 03 meses. - Defensas laterales, desde los 04 meses. -.Landau desde los 4-6 meses hasta los 30 meses

Examen fsicoExamen Neurolgico: Tono muscular: definido como la capacidad de tensin (resistencia) que tienen los msculos al realizar Un movimiento. Se evala realizando una extensin y flexin tanto de los miembros superior e inferior de manera Individual. Considerar que en el RN se encuentra resistencia y que tanto miembros superiores como inferiores estn Flexionados, pero a medida que pasan los meses el nio presenta una gran flexibilidad. Observar rigidez (hipertona) o de lo contrario flacidez (hipotona).Posturas: definida como la posicin que presenta el cuerpo de la nia o nio cuando se le Coloca en una superficie. Observar la simetra y armona de la postura que adopta la nia o nio de acuerdo a la edad: Control de la cabeza: 4meses Control de tronco: 7 meses Pinza: 8 meses. Marcha: 1 ao se puede esperar hasta el ao y medio.Funcin cerebelosa: marcha atxica; dedo a la nariz; tocar con el ndice un dedo del examinador; habilidad para permanecer de pie con los ojos cerrados; caminar en lnea recta poniendo el taln adelante de la punta del otro pie.Base de DatosEst integrada por todos los datos Positivos recogidos por la anamnesis, el examen mdico y los exmenes complementarios (de laboratorio, radiolgicos, etc.) para la elaboracin de una lista de todos los problemas.La base de datos debe ser tan suficientemente extensa y detenida como las circunstancias y el tiempo de la entrevista peditrica lo permitan.La recogida de todos estos datos, tanto objetivos como subjetivos, debe realizarse con detenimiento por personal cualificado para ello a fin de que resulte completa y satisfactoria.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMASe debe plantear en funcin de:Grupo etareoTemporalidad de cuadro: agudo sub agudo y crnicoSeveridad del cuadro: graveEs aconsejable realizar lista de Problemas en 2 columnas: Activos e Inactivos.Los Problemas Pueden ser:Signos y sntomas recogidos en anamnesis o el examen fsicoResultados de estudios auxiliares realizados previamente.Problemas Complementarios: Crecimiento, desarrollo, sociales, econmicos, inmunolgicos, etc.En algunos casos, Problemas del pasado que se relacionan con el problema actualImpresin diagnsticaLuego de plantear el problema, se debe hacer una descripcin que se refiere a las condiciones clnicas definidas en la literatura como sndromes, que involucren signos y sntomas y antecedentes en la descripcin del problema.Se puede hacer uso de:Algoritmos Clnicos (rbol de decisiones): se inicia a partir de un hecho seguido de secuencias independientes. La toma de decisiones se basa en hechos comprobados.Protocolos Diagnsticos o Teraputicos (Guas de Prctica Clnicas): Elaborados por expertos como pautas de diagnstico y tratamiento, para unificar criterios y reducir exploraciones innesarias.

The Harriet Lane Handbook. A Manual for Pediatric House Officers, Elsevier 2013

Minsa, 2009Impresin diagnsticaReglas prcticas:Incluir en el razonamiento diagnstico la principal patologa infantil que pueda tener relacin con los problemas que presenta el nio.Cuando el diagnstico exacto no sea posible se establecer un diagnstico clnico de probabilidad o hiptesis diagnstica.Para una aproximacin al diagnstico es importante el hacer un diagnstico diferencial lo ms amplio posible, eligiendo el dato ms destacado como sntoma gua, para recordar los procesos que cursan con dicho sntoma.Como es posible que el nio est afectado por ms de un proceso patolgico con distintos problemas, es conveniente establecer una jerarqua entre ellos, distinguiendo en primer lugar el diagnstico principal y en segundo trmino los que pueden calificarse como acompaantes en diferentes Aspectos: Nutricional, Crecimiento y desarrollo Psicomotor, Social, etc.Tratado de Exploracin Clnica en Pediatria. Antonio Gald V. Ed. Masson. Barcelona 1995Impresin diagnsticaReglas prcticas (Contina):En Muchos los pacientes no basta el simple diagnstico clnico, sino que a veces es obligado el diagnstico etiolgico para as fundamentar el tratamiento especfico correspondiente.Es muy conveniente la utilizacin de la terminologa diagnstica de la CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (CIE - 10), lo que sirve de base para la realizacin de las ms variadas estadsticas epidemiolgicas, clnicas y teraputicas en los distintos campos de la prctica y de la investigacin peditrica.Es de utilidad de familiarizarse con la aplicacin de algoritmos clnicos y protocolos diagnsticos internacionales y nacionales (Guas de Prctica Clnica)El diagnstico clnico correcto es la mejor base del pronstico y del tratamiento y adems justifica la necesidad, la conveniencia o el rechazo de la hospitalizacin del paciente Peditrico.Tratado de Exploracin Clnica en Pediatria. Antonio Gald V. Ed. Masson. Barcelona 1995Impresin diagnsticaDiagnsticos complementarios. Adems debe plantearse los siguientes diagnsticos:Diagnstico etareo: Neonato, Lactante, Pre escolar, escolar, adolescente.Diagnstico nutricional: Eutrfico, Obeso, desnutrido agudo o crnicoDiagnstico inmunolgico: No iniciado, incompleto para la edad, completo para la edad, Protegido, Desconocido.Diagnstico de desarrollo: Desarrollo adecuado, retardo de desarrollo psicomotor, Retardo mental.Diagnstico socioeconmico: No pobre, Bajo la lnea de pobreza, Pobre, Pobreza extrema, Indigente.Impresin diagnsticaDIAGNOSTICOSEtreoPre escolarNutricionalDesnutrido CrnicoInmunolgicoProtegidoDesarrolloAdecuadoSocioeconmicoPobrePatolgico 1NeumonaPatolgico 2AnemiaPlan de trabajoEs recomendable elaborar planes por separado para cada uno de los problemas activos que requieran manejo, anotando claramente las rdenes en hojas de indicaciones generales o de medicamentos actualizndolas diariamente.Los planes especficos se dividen en:Diagnsticos: Laboratorio, histopatologa, interconsultas, vigilancia estrecha, curva trmica, etc.Teraputicos: Dietas, ciruga, medicamentos, Nebulizaciones, rehabilitacin, etc.Educacional o explicativo: higiene, nutricin, riesgos, complicaciones, pronstico, etc.INFORMACIN A PADRESLa informacin es importante para la relacin mdico-paciente y prevencin de demandas. La principal causa de queja ( 80% de los casos ) es la falta de comunicacin del mdico con el paciente; especialmente por no explicarse adecuadamente los riesgos y complicaciones del padecimiento o del tratamiento, incluso si las circunstancias lo requieren solicitando la firma de quien recibi y entendi la informacin.EvolucinEn la evolucin se utiliza el mtodo de Orientacin por Problemas.Se trata de enfocar en los problemas que se detectaron durante la primera visita o visitas posteriores. La informacin obtenida y descrita debe ser concisa y detallada. Este mtodo consta de cuatro partes bien definidas: S-O-A-PEn el mtodo SOAP se necesita saber y describir los sntomas, la evolucin y el estado actual de cada problema. Quiz es el que ms se utiliza para las notas de evolucin debido a que es muy prctico y concreto.EvolucinSDatos subjetivoslos obtenidos en el interrogatorio por aparatos y sistemas, sntomas generales, motivo de consulta/hospitalizacin, evolucin y estado actual.O Datos objetivos

son los signos generales, exploracin fsica, resultado de exmenes de laboratorio y de gabinete.AApreciacinInterpretacin de los datos subjetivos y objetivos que proporcionen una impresin diagnstica.PPlanla accin que se toma ya sea teraputica, asesoramiento, educacional, preventiva.EpicrisisEs un valioso documento que facilita la retroalimentacin, revisin y anlisis de la hospitalizacin del paciente; desafortunadamente se elabora de una forma superficial para cubrir la exigencia del hospital. Al utilizar el sistema orientado por problemas deber sealarse el problema principal y el resto de problemas en datos subjetivos, objetivos y tratamiento, debiendo incluir la informacin de historia clnica, exploracin fsica y paraclnicos necesarios para el anlisis y manejo posterior de tal forma que ste documento facilite el registro y revisin de planes de manejo complicados.Muchas Gracias