HISTORIA CLINICA

Od. Johana Gandica

UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA

DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA

HISTORIA CLINICA DEL DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA

E INSTRUCTIVO

Realizado por:

Addeo, María CI: 13.866.347

Arreaza, Carla CI: 19.004.566

David, Lindsay CI: 18.366.489

Gandica, Johana CI:16.083.769

Méndez, Marialyd CI:17.095.711

Rodríguez, Rosedg CI: 16.032.543

Octubre 2012

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

FECHA DE ELABORACION:____________________ No. HISTORIA CLINICA:________________

APELLIDOS:_________________________________ NOMBRES:_____________________________________EDAD:_________ SEXO:_________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________COMO TE GUSTA QUE TE LLAMEN:____________________________ RELIGION:______________________HOBBIE:_________________________________________________ RAZA:__________________________DIRECCION DE HABITACION:_____________________________________________________________________________________________________________________________TELEFONO: ___________________TELEFONO CELULAR:___________________ CORREO ELECTRONICO:________________________________NOMBRE REPRESENTANTE:______________________________________ PARENTESCO:_________________NOMBRE DEL INSTITUTO DONDE ESTUDIA:_____________________________________________________UBICACIÓN:___________________________________________ NIVEL O GRADO: _____________________

REFERIDO POR:____________________________________________________________________________MOTIVO DE CONSULTA:______________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

DESARROLLO PSICOMOTOR

A qué edad se sentó?:____ A qué edad gateo?:____ A qué

edad se paro?:_____

A qué edad Camino?:_____ A qué edad erupcionò el primer

diente?: _____

A qué edad dijo su primera palabra?:_____ Como es su

evolución escolar?:_________

ESQUEMA DE INMUNIZACION

Alimentacion durante 1er año

Alimentacion actual

Examen fisico

Examen oral

Analisis conductual

Plan de tratamiento