HOSPITAL “EDGARDO REBAGLIATI MARTINS” SERVICIO DE SALUD MENTAL

HISTORIA CLINICA

I. FILIACION

Nombre : Luis Alberto Lozada GonzalesEdad : 49 añosSexo : masculinoEstado civil : SolteroDistrito : San Miguel, vive con madre y hermana.Lugar de nacimiento: CallaoReligión : Católica no practicante (en la historia dice religión metodista)Profesión : Chofer – vendedor de la empresa Carozzi. (Desempleado hace dos años). Tuvo trabajos de vendedor, tramitador y otros domésticos, no duraba porque todo quería hacerlo a su manera y ultra veloz, le gustaba llamarlos lentejas, se volvía confianzudo y atrevido y lo botaban o simplemente no volvía porque andaba de juerga.Grado de instrucción: 6to ciclo de Administración de empresas en la Universidad Garcilaso de la Vega.Fecha de historia clínica: 29 de Setiembre del 2010Fecha de ingreso: 25 de Setiembre por emergencia. Hora de Ingreso: 10pm

II. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 25 añosEPISODIO ACTUAL: 9meses

RELATO DEL PACIENTE A LA ENTREVISTA:Paciente refiere acudir voluntariamente a Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins el día viernes 24 de octubre debido a que no puede conciliar el sueño y desea descansar. Refiere también que ese mismo día su hermana falleció en un accidente automovilístico, y que no pudo asistir al sepelio porque se encontraba internado (lo expresó diciendo “ya se murió que se va a hacer””).

Entre los antecedentes refiere que en 1977 tuvo su primera hospitalización, a los 16 años, debido a descompensación de litio, en donde fue diagnosticado de trastorno bipolar.

La primera causa de hospitalización fue causada, según narra el paciente, por la falta de sueño de 6 meses, el paciente manifestaba que no tenía la necesidad de dormir y que se dedicaba en ese tiempo libre a ver televisión o realizar trabajos para el colegio.

Refiere, además abandono del tratamiento a inicios de este año.

RELATO SEGÚN HISTORIA CLINICA: EMERGENCIA

Paciente es traído bajo presión por familiares; la hermana refiere que desde inicios de año no toma medicación y lo trae con engaños – si no venia al hospital le quitaba a su madre. Llega a emergencia agitado, agresivo, con abandono total de su persona con un mal estado de higiene; familiares refieren que en los últimos días deambula solo por las calles, habla incoherencias, insulta a vecinos y familiares, y se cree omnipotente.Hermana refiere que ha tenido un intento de suicidio y varios episodios psicóticos.

Llega a hospitalización del área de Salud Mental, en donde le pusieron 3 ampollas de Flufenazina 25mg y le dieron 3 fcos de Haloperidol (total 120mg en una sola dosis) y llegó algo sedado, ésto explica por qué estaba "tranquilo" puesto que su ingreso era reciente al servicio II. Luego del baño el paciente en la entrevista refiere: no tomo medicinas porque no me da la gana, he golpeado a mis hermanas; tengo mucha ira cuando me reprimen salir a algún sitio, hago llamadas obscenas y quise incendiar mi cocina porque no me hacían caso.

1. FUNCIONES BIOLÓGICAS APETITO : sumamente aumentado. SED : conservada. DEPOSICIONES : ORINA : SUEÑO : Disminuido (no tengo necesidad de dormir).

III. ANTECEDENTES PERSONALES:

Fisiológicos: NATALES : Parto eutósico a término.

a. Peso: 5.5kg (macrosómico), muy inquieto. POSTNATALES : Neumonía a los 3 meses # PAREJAS SEXUALES: “varias” # DE HIJOS : no tiene hijos DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal. Sin complicaciones.

Patológicos:No refiere antecedentes de enfermedades médicas importantes.RAM: No refiere alergias a ningún medicamento ni alimento.

- De cambios de conducta:

1. No se podía quedar solo desde niño fue muy hablador en la escuela, muy travieso, amiguero y a veces con reacciones de pegar a los más pequeños porque se creía el más fuerte, era muy atrevido, contestón e inquieto pero no tenía mala conducta porque era muy vivo y otros pagaban por él.

2. A los 11-12 años, por épocas no quería salir, paraba durmiendo, casi no comía, lloraba, esto le duraba como 15 días y volvía a ser el terrible, nadie le hacía caso porque creía que hacía su show.

3. Tuvo una enamorada con quien duró casi 2 años, le tenía la santa paciencia hasta que de eufórico comenzó a ser irritable y agresivo, le pegaba, ella consiguió otro y se fue del país, desde entonces sólo es un picaflor cuando está acelerado.

4. Por épocas cuando se acelera no duerme, oye radio o TV a todo volumen, habla a gritos, comienza algo y no termina sale de madrugada a visitar y fastidiar a familiares y amigos, sino le abren los insulta y rompe sus ventanas, a veces vuelve de días con mucha euforia o muy irritable, agresivo, "con hambre atrasado", "soy el papi de la familia"Intenta hacer muchas cosas a la vez y habla tan rápido que no concluye lo que dice y no se acuerda de lo que dice.

5. La Hna. señala que en los últimos 2 años se olvida mucho, su agresividad ha subido, su capacidad para los trámites es menor y no logra mayor mejoría porque al alta abandona el tratamiento por considerarse sano, la familia está cansada y le tiene miedo, sólo cuando está acelerado y agresivo lo internan.

Accidentes: 1992 - se cayó por la ventana “no sabe como sucedió”, cortes menores en cabeza. No se hospitaliza.

Hospitalizaciones anteriores: orden cronológico

1977: (4to secundaria) Fue hospitalizado en Hospital Hemilio Valdizan por presentarse hiperactivo, no tenía necesidad de dormir, y le diagnosticaron trastorno bipolar a los 16 años. Recae dos meses después. Episodio se repitió en 1978.

Dic 2002: episodio duró 10 días, acelerado, verborreico, sumamente hostil, insulta a su madre, vociferante, habla incoherencias, insomnio, arroja objetos, apetito exagerado. Familiares refieren que sale de casa en la madrugada hacia casas de familiares a hacer problemas, desafiante, se cree omnipotente.

Hospitalizado 2 meses antes en Instituto Nacional De Salud Mental "Hideyo Noguchi" Antecedente de suicidio (1992), se lanzó del 2do piso de su casa luego de amenazar

con cuchillo a otros, estando acelerado se tiró del 2º piso por creer que tenía mucha fuerza y capacidad para saber caer, se fracturó el tobillo der y se luxó la muñeca.

Examen Mental: Irritabilidad ++++/++++, Euforia ++/++++ Pensamiento acelerado; fuga de ideas; delusiones de grandeza, daño y referencia.

Evolución: Disartria, verborrea, difícil mantenerlo controlado le dan 5 litio + inyectables c/4h.

Feb 2003: paciente expansivo, verborreico, hostil, tiene delusiones de grandeza “dueño de todo”, dice tener una gran herencia en el norte valorizada en $50 millones; interrumpía trabajo de familiares para que le dieran dinero para comer (excesos de comida) o comprar periódicos, toma taxis y les obliga que lo lleven por toda la ciudad sólo por 20 soles, y si no tiene plata obliga a su hermana a que le pague al taxi.

Oct 2006: internado debido a descompensación de fármacos, descontrolado, y rigidez muscular. (Angustiado por su rigidez).

Jul 2007: Traído por familiares por presentar conducta agresiva, se cree lo máximo y paciente refiere que “cree que le pueden a hacer daño”.

Set 2007: episodio caracterizado por delusiones de grandeza, conducta desorganizada.

Ag 2008: “estoy agresivo, no puedo dormir”. Familiares refieren que no obedece, no toma medicación, duerme en la calle y amenaza con fugarse, insulta.

Dic 009: hospitalización voluntaria, mal estado de higiene, sumamente acelerado, amenazante, no logra dormir. “Todas las navidades me pongo asi, estoy inquieto, fumo 3 cajetillas diarias”.

Entre 1977 y 2003, presentó dos episodios de depresión (leves – cortos). No fue necesario hospitalizarlo.

El paciente refiere que todas sus hospitalizaciones son voluntarias y debido a la falta de necesidad de sueño.

Intervenciones quirúrgicas:9 años - Injerto por quemaduras en 1/3 medio de miembro inferior izquierdo.

Hábitos nocivos:Tabaco: 3 cajetillas diarias desde hace más de 30 años. Refiere que “lo hace sentir más tranquilo” y que “es como una compañía para él”.Drogas: Marihuana y pasta básica de cocaína, consumidos por un año porque no le gustó, hace 20 años. Alcohol: 2,3 cajas los fines de semana, por dos años, hace 15 años.

Medicamentos: - Uso de inhaladores por épocas presenta broncoespamos. (Debido a la cantidad de

cigarros).- Medicamentos para su trastorno bipolar (paciente refiere consumir litio).

Antecedentes familiares:

PADRE : Falleció hace 19 años por Cáncer de colon. MADRE : No refiere (Viva) HERMANOS:

a. Hermana de 48 años, aparentemente sana. b. Hermana de 47 años, Fallece el mismo día del ingreso del paciente por accidente

automovilístico.

Una de las hermanas es tratada por presentar episodios de neurosis.

EXAMEN FISICO:Piel y anexos Lesiones dérmicas tipo pápulas pruriginosas y costras en dorso de piernas. Dx: Prurigo infectado.

Examen mental

1. Porte comportamiento y actituda) Apariencia: Paciente de sexo masculino de aparentemente 50 años de edad, vestido con

un polo y un buzo limpios, se encuentra aseado, con una obesidad central característica.b) Conducta motora: Su postura es relajada. Mantienen sus brazos cruzados y apoyados en la

mesa. No presentan ningún movimiento anormal.c) Expresión facial: Ligeramente indiferente.d) Cambios conductuales durante la entrevista: Ningunoe) Actitud frente al entrevistador: No colaborador, oculta información importante respecto a

su enfermedad.

2. Lenguajea) Lenguaje oral: Aparente disartria por medicación, ligera disfemia.b) Lenguaje mímico: Sin alteraciones

3. Estado de ánimoa) Animo subjetivo: “tranquilo, he podido descansar”.b) Animo objetivo: aplanamiento afectivo.

4. Pensamiento: - Delusiones de grandeza

5. Percepción: Sin alteraciones, no ilusiones, no alucinaciones.

6. Evaluación del sensorio y funciones mentales superiores:A. Atención y concentración: conservadaB. Orientación y memoria: orientado en tiempo, espacio y persona, memoria inmediata y a

corto plazo conservada.C. Información general: respondió correctamenteD. Capacidad de Cálculo: adecuadaE. Funciones de Abstracción: adecuadaF. Funciones de Comprensión: adecuada

7. Conciencia de Enfermedad: Ausencia total de conciencia de enfermedad

Diagnóstico:

1. Sindrómico

MANIACO :- Autoestima elevada: Delusiones de grandeza.- Comportamientos imprudentes: incurre en excesos de comida y consumo de cigarrillo.- Poca necesidad de sueño.- Compromiso exagerado en las actividades.

DOCTORA, AQUÍ AGREGAMOS LOS SÍNTOMAS CON LOS QUE VINO A LA EMERGENCIA SEGÚN LA HISTORIA O SÓLO LOs QUE EL PACIENTE NOS PUDO REFERIR QUE ES LO QUE HEMOS PUESTO , y también incluimos el episodio psicótico como sindrome o no? .

2. De trastorno

Trastorno Bipolar con episodio maniaco

3. Diferencial- Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias- Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica- Trastorno psicótico

4. Factores etiológico: Episodio de hiperinsomnio.

Tratamiento

Los episodios de depresión o manía retornan en la mayoría de los pacientes, a pesar del tratamiento. Los mayores objetivos del tratamiento son:

Evitar ciclos de una fase a otra Evitar la necesidad de una hospitalización Ayudar a que el paciente se desempeñe lo mejor posible entre episodios Prevenir el comportamiento autodestructivo, incluyendo el suicidio Reducir la gravedad y frecuencia de los episodios

Primero se intentará determinar lo que puede haber desencadenado el episodio del estado anímico e identificar cualquier problema médico o emocional que podría interferir o complicar el tratamiento.

Los fármacos llamados estabilizadores del estado anímico se consideran la primera línea de tratamiento. Los siguientes son estabilizadores del estado anímico normalmente usados:

Carbamazepina Lamotrigina Litio Valproato (ácido valproico)

Otros fármacos empleados para tratar el trastorno bipolar abarcan:

Antipsicóticos y ansiolíticos, como las benzodiazepinas, que se pueden utilizar para estabilizar el estado de ánimo.

Se pueden agregar antidepresivos a los estabilizadores del estado de ánimo para tratar la depresión. Las personas con trastorno bipolar son más propensas a tener episodios maníacos e hipomaníacos si se les administran antidepresivos. Debido a esto un antidepresivo sólo se usa en personas que también están tomando un estabilizador del estado de ánimo.

Se puede usar terapia electroconvulsiva (TEC) para tratar la fase depresiva o maníaca del trastorno bipolar que no responde a los medicamentos.

La terapia electroconvulsiva es un tratamiento psiquiátrico que utiliza una corriente eléctrica para causar una breve convulsión del sistema nervioso central mientras el paciente se encuentra bajo el efecto de la anestesia.

La terapia electroconvulsiva es el tratamiento más efectivo para la depresión que no se alivia con el uso de medicamentos.

La estimulación magnética transcraneal (EMT) usa pulsos magnéticos de alta frecuencia que están dirigidos a las áreas afectadas del cerebro. Casi siempre se utiliza como tratamiento de segunda línea después de la terapia electroconvulsiva.

Los pacientes que están en la mitad de episodios maníacos o depresivos posiblemente necesiten permanecer en un hospital hasta que su estado anímico se estabilice y sus comportamientos estén bajo control.

- PROGRAMAS Y TERAPIAS DE APOYO

Los tratamientos familiares que combinan apoyo y educación acerca del trastorno bipolar (psicoeducación) parecen ayudar a las familias a hacerle frente y reducir las probabilidades de retorno de los síntomas. Los programas que hacen énfasis en los servicios de integración y apoyo de la comunidad pueden ayudar a las personas que carecen de apoyo social y familiar.

Las habilidades importantes abarcan:

Hacerle frente a los síntomas que están presentes incluso mientras se estén tomando medicamentos

Aprender un estilo de vida saludable, incluyendo el hecho de dormir bien y mantenerse alejado de las drogas psicoactivas

Aprender a tomar los medicamentos correctamente y cómo manejar los efectos secundarios

Aprender a estar atento a los signos tempranos de una recaída y saber cómo reaccionar cuando estos ocurren

Los miembros de la familia y los cuidadores son muy importantes en el tratamiento del trastorno bipolar. Ellos le pueden ayudar a los pacientes a buscar los servicios de apoyo apropiados y ayudar a verificar que el paciente siga la terapia farmacológica.

Dormir lo suficiente es extremadamente importante en el trastorno bipolar, debido a que una falta de sueño puede desencadenar un episodio maníaco. La psicoterapia puede ser una opción útil durante la fase depresiva. El hecho de vincularse a un grupo de ayuda puede ser de particular utilidad para los pacientes con trastorno bipolar y para sus seres queridos.

Un paciente con trastorno bipolar no siempre puede comentarle de manera confiable al médico acerca del estado de la enfermedad. Los pacientes con frecuencia tienen dificultad para reconocer sus propios síntomas maníacos.

Las variaciones del estado anímico en el trastorno bipolar no son predecibles, de manera que algunas veces es difícil decir si un paciente está respondiendo al tratamiento o emergiendo de manera natural de una fase bipolar.

TTo. Actual del paciente: Valproato de Sodio 500mg 1 MTNCarbonato de Litio 300mg 1 MTNHaloperidol 10mg 2 MTNBiperideno 2mg 1 MTNLevomepromazina 100mg 3 NDiazepám 10mg 2 EV condicional a agitación/agresividad.

Pronóstico

Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo pueden ayudar a controlar los síntomas del trastorno bipolar. Sin embargo, los pacientes a menudo necesitan ayuda y apoyo para tomarlos apropiadamente y para garantizar que cualquier episodio maníaco-depresivo se trate tan pronto como sea posible.

Algunas personas suspenden el medicamento tan pronto se sienten mejor o porque quieren experimentar la productividad y creatividad asociada con la manía. Aunque estos estados maníaco iniciales pueden hacer sentir bien, la descontinuación de los medicamentos puede tener consecuencias muy negativas.

El suicidio es un riesgo real tanto durante el estado de manía como durante la depresión, por lo que los pensamientos, ideas y gestos suicidas en personas con trastorno bipolar afectivo requieren atención de emergencia inmediata.

Suspender o tomar medicamentos de manera inadecuada puede llevar a que los síntomas se presenten de nuevo, así como las siguientes complicaciones:

Alcoholismo y/o drogadicción como una estrategia para "automedicarse" Las relaciones personales, laborales y financieras pueden verse afectadas Pensamientos y comportamientos suicidas