HISTORIA CLINICA

Nombre: Luis Gerardo Garca Ruiz Edad: 42 Aos Sexo: MasculinoDireccin: C. Nardos #212 Col. Villa Nueva Zaragoza Religin: Catlica Ocupacin: _________ Origen: Torren, Coahuila Residencia: Torren, Coahuila Escolaridad: __________ Estado civil: SolteroTipo de Interrogatorio: Directo e indirecto

Antecedentes Heredofamiliares: Madre viva de 68 aos con diagnstico de hipertensin, su padre fallece a los 75 por problemas cardiacos y su hermano a los 46 por cirrosis heptica, sus hermanas viven con 39 y 34 aos sin ninguna enfermedad crnico-degenerativa.

Antecedentes personales no patolgicosLuis vive en la Colonia Villa Nueva Zaragoza, con su hermana menor y su madre, conviven en buenas condiciones de higiene, dieta adecuada en cantidad y calidad, no fuma ni ingiere cafena en exceso, ocasionalmente consume alcohol.

Antecedentes gineco-obsttricos Solo ha tenido una pareja sexual

Antecedentes personales patolgicosHa estado hospitalizado en el Centro Mental Vida en varias ocasiones, con un total de 6 ingresos con periodos de duracin de tres a seis meses, en cuyo periodo se le permita salir para convivir con su familia. No ha sido ingresado en otro centro psiquitrico.

Padecimiento actualInicia su padecimiento hace diez aos, de acuerdo a datos proporcionados por los familiares, mencionan que l siempre fue una persona pulcra, responsable y muy educado, observaron que poco a poco fue descuidando su higiene personal y tornndose agresivo hacia los dems en especial al sexo femenino, deca que escuchaba voces, estas le decan que los dems le queran hacer dao, comenzando as a desconfiar de todas las personas que lo rodeaban, su evolucin no es del todo favorable ya que mientras permaneca en su casa este se sala extravindose por varios das ocasionando la interrupcin del tratamiento, durante su hospitalizacin ha presentado efectos extra-piramidales como temblores, desorientacin de tiempo y espacio as como lentitud en sus movimientos.

Interrogatorio por aparatos y sistemasEn cuanto a su estado fsico se encuentra bien, no existen datos patolgicos en aparatos y sistemas.

Historia psiquitricaHa consultado a un psiquitrico, sacerdote, brujo, etc.?Nunca por su voluntad, solo por iniciativa de sus familiaresComo son sus relaciones interpersonales?Bajo tratamiento se lleva bien con los demsCules son sus satisfacciones y frustraciones?

Cules son sus intereses para el futuro?Recuperar un poco de la vida que llevaba antes de sufrir su enfermedad

Animo:Afectividad:Personalidad:Conducta:Voluntad y conacion:Pensamiento:Comprensin y aprendizaje:Atencin:Sexualidad:Neurosis:Instintos:Ideas de suicidio: NO Farmacodependencia: NOCulpabilidad: NOManias, delirios, ilusiones: DECIA QUE TODOS LE QUERIAN HACER DAOSoliloquios: NOAlucinaciones: Deja vu, jamais vu: NO

EXPLORACION FISICAHabitus exteriorLimpio, refiere no sentirse a gusto en este sitio, expresivo, estado nutricional adecuado, hidratacin adecuada, temblor en miembro superior derecho.

Signos vitalesFrecuencia cardiaca: NormalFrecuencia respiratoria: NormalTensin arterial: NormalTemperatura: 36.5SomatometriaPeso: 75 kgTalla: 170 cmPermetro ceflico:Permetro abdominal:

Diagnostico:Esquizofrenia paranoide

Tratamiento:Litio 300mg 1 1 1Sinogan Tabs 25 mg 1/2 1/2 1/2Akineton 2 mg 1/2 1/2 1/2 Perfenazina 4 mg 1 1 1Zetraflum 1 mg 0 0 1