Historia Clínica UPAGU

7/26/2019 Historia Clnica UPAGU

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

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HISTORIA CLNICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO

HCE N _________________DNI____________________

Fecha de ingreso _________________Hora___________

Riesgo_________________________________________

I. ANAMNESIS

1.

FILIACION

Apellidos: Nombres:

Edad: Fecha deNacimiento:

da /mes/ ao Sexo: M F EstadoCivil:

Religin:

Lugar de nacimiento: Procedencia:

Grado de instruccin Ocupacin:

Domicilio:

Telfonos: Correo electrnico:

Nombre y apellido del apoderado o responsable:

Direccin: Telfono:

2.

ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tiempo deenfermedad:

Fecha de inicio de laenfermedad:

Forma de Inicio: Brusco Insidioso Evolucin: Progresivo Estacionario Episdico

Signos y sntomas principales:

Relato de la enfermedad:

FuncionesBiolgicas:

Apetito Sed

Sueo Orina

Deposiciones

3. ANTECEDENTES

A. GENERALES

Vivienda: Servicios: Luz Agua Desage

Trabajo: Situacin socio-econmica

Alta Media Baja

B.

PERSONALES

Fisiolgicos: Menarqua Embarazo: SI NO Meses:

Inmunizaciones recibidas:


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C. PATOLGICOS

Es alrgico a algn medicamento?Cul?

SI NO Ha sido operado? SI NO

Ha sido hospitalizado en los ltimos 5aos? Causa:

SI NO Diagnstico:

Ha sido diagnosticado de:

Diabetes?Tipo:

SI NO Enfermedad de la piel?Cual:

SI NO

Anemia? SI NO Enfermedad de transmisin sexual? SI NO

Hipertensin arterial? SI NO Enfermedad renal?Cual:

SI NO

Enfermedad Cardiaca?Cual:

SI NO Enfermedad Tiroidea?Cual:

SI NO

Hepatitis?Cual:

SI NO Enfermedad mental o neurolgica?Cual:

SI NO

Enfermedades broncopulmonares?Cual:

SI NO Sufre alguna enfermedad no antesmencionada?Cual:

SI NO

Enfermedad sangunea?Cual:

SI NO

Revisin anamnsica de sistemas y aparatos (RASA)

Tiene moretones o hematomas confrecuencia?

SI NO Ha recibido quimioterapia oradioterapia?

SI NO

Sufre de dolores de cabeza?Frecuencia:Medicacin:

SI NO Ha sido tratado alguna vez por tumores?Cul?Tratamiento?

SI NO

Ha tenido reacciones anormales a laanestesia?

SI NO Orina muchas veces al da? SI NO

Sufre de dolores de pecho? SI NO Sufre de hemorragias? SI NO

Padece de problemas estomacales?Cul?

SI NO Ha recibido transfusiones sanguneas? SI NO

Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Vive o ha vivido con tuberculosos? SI NO

Tiene mucha hambre? SI NO Est embarazada?Cuntos meses?

SI NO

Tiene mucha sed? SI NO Est amamantando? SI NO

?Sus heridas tardan en cicatrizar SI NO Toma algn medicamento actualmente?Cul?

SI NO

D.

FAMILIARES

Padre: Edad Sano SI NO Enfermedades:

Madre: Edad Sano SI NO Enfermedades:

Hermanos: Masculino Femenino Sano SI NO Enfermedades:

E. HABITOS

Tabaquismo (N/da): Alcohol: Tipo Frecuencia

Caf,t Frecuencia: Txicos SI NO (Cocana, marihuana, crack, xtasis, LSD, otro)


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Ampliacin: ___________________________________________________________________

El paciente: ___________________________________________________________________

Deja constancia que toda la informacin vertida en el cuestionario anterior corresponde a la

realidad.

_________________________Firma

II. EXAMEN CLINICO

1. GENERAL

Ectoscopa: ABEG PAS PAE Marcha: Normal Alterada

FuncionesVitales:

Temperatura: Pulso: P.A: FR: Peso: Talla:

Tipoconstitucional:

Pcnico Leptosmico Atltico Piel yanexos:

Pigmentaciones Lesiones

Personalidad: Introvertido Extrovertido Comportamiento: Receptivo Escptico Histrico Pasivo

2.

ESTOMATOLOGICO

A. EXTRAORAL

Cabeza

Crneo:

Posicin y tamao: Normocfalo ( ) Braquicfalo ( ) Dolicocfalo ( )

Cara:

Forma: Mesofacial Dolicofacial Braquifacial Perfil: Convexo Cncavo Recto

Facies: Caracterstica No caracterstica Piel: Normal Lesiones

Lesiones cutneas Eritema Placa Erosiones Ndulos Ampollas

Cuello

Corto Largo Grueso Delgado Ganglios No palpables Adenomegalia Adenitis

Glndulas Salivales: Blandas Solidas Dolorosas

Glndula Tiroides: No palpable Palpable Dolorosa

ATM

Ruidos: Click Crepitacin Luxaciones o desviaciones Derecha Izquierda

Dolor. Presente Ausente Movimientos Simtricos Asimtricos

B.

INTRAORAL

Labios: Carrillos:

Paladar duro: Paladar Blando:

Istmo de las fauces: Orofaringe:

Lengua: Piso de boca:

Enca: Saliva:

Rebordes Alveolares: Frenillos:


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ODONTOGRAMA

OCLUSION:

Relacin dentaria RMd RMi RCd RCi

Relacin Intermaxilar

Otros

III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Del estado de salud general_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Del estado de salud estomatolgico________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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IV.

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO (Marcar con una X la opcin que

corresponda)

1. Anlisis complementarios:

Hemograma SI NO Grupo Sanguneo y

RH

SI NO Pruebas de coagulacin SI NO

Hemoglobina SI NO SI NO Tiempo de sangra SI NO

Hematocrito SI NO Urea y creatinina SI NO Tiempo de coagulacin SI NO

Glucosa SI NO ExamenHistolgico

SI NO Tiempo de protrombina SI NO

Cultivo yantibiograma

SI NO Anlisis de orina SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO

Otros:

2.- Examen Imagenolgico: (Seriada, Periapical, Bitewing, Panormica, Cefalomtrica,

Tomografa, otros)

N Tcnica Piezas, zona, corte

INFORME IMAGENOLGICO

3.- Interconsultas mdicas y/o estomatolgicas:

3.1----------------------------------------------------------- 3.2---------------------------------------------------------

3.3----------------------------------------------------------- 3.4----------------------------------------------------------


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V. DIAGNSTICO DEFINITIVO1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Recomendaciones:________________________________________________________________

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO

Especialidad Diagnstico CIE 10

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4

56

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ACEPTACIN DEL PACIENTE

Yo: ___________________________________ con DNI: __________________, acepto el

diagnstico que me ha sido explicado por el estudiante de estomatologa y descrito en la

presente Historia Clnica Estomatolgica.

Firma del paciente: _______________________ Fecha:____________________

VI. PRONSTICO:

VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO:

RIESGO

Bueno Malo Regular

Especialidad Plan de Tratamiento Estomatolgico CIE 10

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ACEPTACIN DEL PACIENTE

Yo: __________________________________________ con DNI: ________________, acepto el

plan de tratamiento que me ha sido explicado por el estudiante de estomatologa y descrito en

la presente Historia Clnica Estomatolgica.

Firma del paciente: _________________________ Fecha: _____________________

VIII. CONTROL Y EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO

Fecha Hora Evolucin y registro de tratamientos

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IX. ALTA ESTOMATOLGICA

DIAGNSTICO DEL ALTA __________________________________________________

Fecha y hora del alta: _____________________________________________________

Firma del paciente: _______________________ Fecha: ____________________

Sello y firma del docente:

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