Historia clinica y exploracion fisica pediatrica
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HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA PEDIATRICA
Historia clinica
¨Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un diagnostico y proponer acciones en busca de una solucion. En el niño ademas es el registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de su conexto social¨
• La HC es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que unicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley
La HC comprende la anamnesis y el examen fisico:1. ƒ Ficha de Identificación 2. ƒ Antecedentes heredofamiliares 3. ƒ Antecedentes personales no patológicos 4. ƒ Antecedentes personales patológicos 5. ƒ Padecimiento actual 6. ƒ Interrogatorio por aparatos y sistemas 7. ƒ Exploración física 8. ƒ Laboratorios realizados
Ficha de identificación
• Nombre
• Edad
• Sexo
• Fecha de nacimiento
• Informante: parentesco
Antecedentes heredofamiliares
• Del padre
• De la madre
• De los hermanos
• De parientes
• Historia economica familiar
• Clasificacion de la familia
Diagnostico de familia
• Tipo de familia
• Nuclear, extensa, reconstruida o de un solo padre
• funcionalidad
• Dinamica familiar
Antecedentes personales no patologicos
• Antecedentes prenatales
• Antecedentes perinatales
• Antecedentes neonatales inmediatos
• Desarrollo psicomotor
• Definicion
• Alimentacion
• Inmunizaciones
• Habitat e higiene personal
Desarrollo psicomotor
• Motor fino
• Motor grueso
• Lenguaje
• Social adaptativo
lenguaje
• Sonidos guturales
• Monosilabos
• Bisilabos
• Frases de 3 palabras
• Pronunciacion de R S
Social-adaptativo
• Angustia de separacion
• Juego en paralelo
• Juego en grupo
• Relacion con compañeros y familia
Alimentacion
• Seno materno
• Aglactacion
• Integracion dieta familiar
• Grupos de alimentos en cantidad y calidad
Antecedentes personales patológicos
• Edad del padecimiento
• Tipo de padecimiento
• Evolución
• Complicaciones
• Traumaticos y alérgicos
Padecimiento actual
• Desglosar signos y sintomas de manera cronologica
• Realizar semiologia detallada de cada uno de los signos y sintomas, incluyendo medicamentos que recibio y la respuesta que tuvo de ellos.
Exploracion fisica
• Medidas antropometricas: peso talla, medicion de fontanela
• Signos vitales
• En la exploración física evaluaremos lo siguiente:• Piel y faneras• Cabeza• Ojos• Oídos• Nariz• Boca• Cuello• Torax• Corazon• Abdomen
Continuacion…
• Extremidades• Genitales• Ano rectal• Vascular periferico• Neurologico• Pares craneales• Reflejos• Coordinacion• Fenomenos autonomicos• Sistema motor sensorial• Sistema muscular• Columna vertebral
bibliografias
• http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_hist_clin.pdf