20042004

LA HISTORIA CLÍNICA Y PLAN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y PLAN DE ATENCIÓN INTEGRALATENCIÓN INTEGRAL

2008

La historia clínica es documento médico La historia clínica es documento médico legal donde queda registrada toda la legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con la relación del personal sanitario con la persona, todos los actos y actividades persona, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte. muerte.

La historia clínica debe tener un La historia clínica debe tener un formato unificado, asegurar un orden formato unificado, asegurar un orden de los documentos y de ser posible, de los documentos y de ser posible, una unificación en el tipo de historia a una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por realizar (narrativa, orientada por necesidades de salud y problemas necesidades de salud y problemas etc.)etc.)

Primera página:Primera página:   Identificación del usuario Lista de problemas: crónicos y

agudos Plan de Atención Integral  Segunda página:Segunda página:   Fecha y N° de Historia Clínica Datos generales Antecedentes: personales,

familiares Valoración Clínica del Adulto

Mayor-VACAM: – I. Valoración Funcional: KATZ 

Tercera página:Tercera página:  

II. Valoración Mental: - Estado Cognitivo (Pfeiffer) - Estado Afectivo (Yesavage) III. Valoración Socio familiarCuarta página:Cuarta página: Cuidados Preventivos

Quinta página:Quinta página: Consulta: Diagnóstico Tratamiento  

El formato está constituido por:

Valo

raci

ón s

ocia

lValoración Física

Valoración Mental

ValoraciónFuncional

Valoración Clínica del Adulto Mayor - VACAMValoración Clínica del Adulto Mayor - VACAM

VALORACIÓN FUNCIONALVALORACIÓN FUNCIONAL

I. VALORACIÓN FUNCIONALActividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)

Dependiente Independiente1. Lavarse INDEPENDIENTE (1)

2. Vestirse DEPENDIENTE PARCIAL (2)

3. Uso del Serv. Higiénico DEPENDIENTE TOTAL (3)

4. Movilizarse (1) Ningún item positivo de dependencia

5. Continencia (2) De 1 a 5 items positivo de dependencia

6. Alimentarse (3) 6 items positivos de dependencia

KATZDIAGNÓSTICO FUNCIONAL

VALORACIÓN CLÍNICA ADULTO MAYOR - VACAM

Valoración de dependencia o no, en las actividades Valoración de dependencia o no, en las actividades básicas de la vida diariabásicas de la vida diaria

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error

VALORACION COGNITIVANORMAL

DC LEVEDC MODERADO

DC SEVERO

DC: Deterioro Cognitivo

¿Dónde nació?

- No Deterioro Cognitivo : ≤ 2 E- Deterioro Cognitivo Leve : 3 a 4 E

- Deterioro Cognitivo Moderado : 5 a 7 E

- Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E

¿Cuántos años tiene?

Dígame el primer apellido de su madre

¿Qué día de la semana?

¿En qué lugar estamos? (vale cualquier descripción correcta del lugar)

¿Cuál es su número de teléfono? Si no tiene ¿Cuál es su dirección completa?

¿Cuál es el nombre del anterior presidente del Perú?

Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errónea la respuesta)

¿Cuál es el nombre del presidente del Perú?

¿Cuál es la fecha de Hoy? (día, mes año)

II. VALORACIÓN MENTAL

Nota: Colocar un punto por cada error: A las personas con primaria incompleta y analfabeto restar un punto a la suma total. DC = Deterioro cognitivo, E= errores,

VALORACIÓN MENTALVALORACIÓN MENTAL: Estado Cognitivo: Estado Cognitivo

¿Está satisfecho con su vida?

¿Se siente impotente o indefenso?

¿Tiene problemas de memoria?

SIN MANIFESTACIONES DEPRESIVAS(0 - 1 marca)Colocar una

marca (X), si corresponde CON MANIFESTACIONES

DEPRESIVAS ( 2 ó más marcas)

SI

SI

¿Siente desgano o se siente imposibilitado respecto a actividades e intereses?

SI

NO

2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)

VALORACIÓN MENTALVALORACIÓN MENTAL: Estado Afectivo: Estado Afectivo

Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA

Pts 3. VIVIENDA Pts 4. RELACIONES SOCIALES

Pts VALORACIÓN SOCIO - FAMILIARBuena/aceptable situación social

Existe riesgo social

Existe problema social

Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica

Vive con familia, sin conflicto familiar

Vive con cónyuge de similar edad

5

1

2

3

1

2

3

4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima 4

12

3

4

4

Dos veces el salario mínimo vital

Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos vitalesUn salario mínimo vital

Ingreso irregular (menos del mínimo vital)

Sin pensión, sin otros ingresos

Adecuada a las necesidadesBarreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto).

Mantiene relaciones sociales en la comunidadRelación social sólo con familia y vecinos

Relación social solo con la familia

Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del país o extranjero)

5

12

3

5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social, 10 a 14 pts : Existe riesgo social, ≥ 15 pts : Existe problema social

Situación de abandono familiar

5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL VIVIENDA

5

Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de éste o voluntariado social

No cuenta con Seguro Social

1

2

No necesita apoyo

Requiere apoyo familiar o vecinal

3

5

III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR

No sale del domicilio pero recibe visitas de familia

No sale del domicilio y no recibe visitas

Vivienda semi construida o de material rústico

Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda

4

5

VALORACIÓN SOCIO FAMILIARVALORACIÓN SOCIO FAMILIAR

FECHA:Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:Orina: Deposiciones: Pérdida de peso:Ex. Físico Tº: P A : Talla: IMC:

TCSC: Edemas Estado de los pies (pulsos):

Cabeza y Cuello:

Cavidad oral:

Tórax y Pulmones:

Aparato Cardiovascular:

Abdómen:

Aparato Génitourinario: Tacto Rectal:

Sistema Nervioso:

Aparato Locomotor:

FR:

Piel:

Peso:FC:

HORA:ENFERMEDAD ACTUAL

Edad:

VALORACIÓN FÍSICAVALORACIÓN FÍSICA

DIAGNÓSTICOS:

I. FUNCIONAL : IndependienteDependiente

ParcialDependiente

TotalII. MENTAL 2.1 Estado Cognitivo Normal DC Leve DC Moderado DC Severo

2.2 Estado Afectivo

III.SOCIO-FAMILIAR : Buena Riesgo social Problema SocialIV. FÍSICO : 1.- 2.-

3.- 4.-

(Al final de la primera consulta)

SALUDABLE FRÁGIL

ENFERMO GERIÁTRICO COMPLEJO

Sin manifestaciones Depresivas Con manifestaciones depresivas

CATEGORÍAS DEL ADULTO MAYOR:

DIAGNÓSTICOS Y CATEGORÍASDIAGNÓSTICOS Y CATEGORÍAS

CATEGORÍAS DEL MAYOR CATEGORÍAS DEL MAYOR

SALUDABLE ENFERMO FRÁGIL GERIÁTRICO COMPLEJO

Objetivos en la atención Objetivos en la atención

Promoción de la salud yPrevención

de la enfermedad

Atención Primaria

Asistencial, y preventivo

Atención Primaria o

especializada

Prevención y atención

Atención Primaria o

especializada

Asistencial y rehabilitador

Atención especializada

CATEGORÍAS DEL MAYORCATEGORÍAS DEL MAYOR

SALUDABLESALUDABLE ENFERMO FRÁGIL GERIÁTRICO COMPLEJO

Adulto Mayor con características funcionales,

mentales sociales y físicas de acuerdo a su

edad cronológica

AM que presentaalguna afección aguda o crónica

en diferente gradode gravedad

habitualmente noInvalidante, y no

cumple los criteriosde frágil o geriátrico

complejo

AM que presenta dos ó más condiciones:• 80 años o más• Dependencia parcial• Deterioro cognitivo• Manif. depresivas• Riesgo social• Caídas• Pluripatología• Polifarmacia• IMC menor de 23 o Mayor de 28• Hospitalización

AM que presenta dos ó más condiciones:• 80 años o más• Pluripatología• Deterioro cognitivo severo• Problema social• Paciente terminal• Enfermedad con carácter incapaci- tante

CATEGORÍACATEGORÍA INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN NIVEL DENIVEL DEACTUACIÓNACTUACIÓN

VALORACIÓN VALORACIÓN CLINICA CLINICA VACAMVACAM

1. 1. Adulto Adulto Mayor Mayor Activo Activo SaludableSaludable

a) Actividades de promoción y educación para la salud: a) Actividades de promoción y educación para la salud: SeSe debe de actuar debe de actuar prioritariamenteprioritariamente sobre los siguientes sobre los siguientes

aspectos:aspectos:1.1. Autocuidado Autocuidado 2. Estilos de Vida Saludables:2. Estilos de Vida Saludables: 2.1 Actividad física2.1 Actividad física 2.2 Prácticas y hábitos alimentarios2.2 Prácticas y hábitos alimentarios 22.3 Prácticas y hábitos de higiene.3 Prácticas y hábitos de higiene 2.4 Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol)2.4 Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol)3. Uso del tiempo libre3. Uso del tiempo libre4. Sexualidad4. Sexualidad55.. Fomento de la integración social: Fomento de la integración social: 5.1 Proceso de envejecimiento5.1 Proceso de envejecimiento 5.2 Promoción de integración social: evitar aislamiento5.2 Promoción de integración social: evitar aislamiento6. Deberes y derechos ciudadanos6. Deberes y derechos ciudadanos7. Uso racional de medicamentos7. Uso racional de medicamentos8. Medicina alternativa y tradicional 8. Medicina alternativa y tradicional b) Actividades de prevenciónb) Actividades de prevención1.1. Protección específicaProtección específica 1.1 Quimioprofilaxis1.1 Quimioprofilaxis 1.2 Inmunizaciones: Antitetánica,1.2 Inmunizaciones: Antitetánica, antiamarílica antiamarílica 2. Salud Bucal: Destartraje y profilaxis bucal2. Salud Bucal: Destartraje y profilaxis bucal3. Prevención de caídas y accidentes3. Prevención de caídas y accidentes4. Prevención de deterioro cognitivo, y otros4. Prevención de deterioro cognitivo, y otros

Primer nivel Primer nivel de atenciónde atención

Una vez al Una vez al añoaño

PLAN DE ATENCIÓN POR CATEGORÍASPLAN DE ATENCIÓN POR CATEGORÍAS

CATEGORÍACATEGORÍA INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN NIVEL DENIVEL DE ACTUACIÓNACTUACIÓN

VALORACIÓN VALORACIÓN CLÍNICACLÍNICA VACAMVACAM

2.Adulto Mayor 2.Adulto Mayor EnfermoEnfermo

Actividades de promoción y educación para la salud: Actividades de promoción y educación para la salud: Las Las mismas actividades que se brindan al adulto mayor sanomismas actividades que se brindan al adulto mayor sano

Actividades de PrevenciónActividades de Prevención1. Protección específica1. Protección específica 1.1 Quimioprofilaxis1.1 Quimioprofilaxis 1.2 Inmunizaciones: Antitetánica, antiamarílica 1.2 Inmunizaciones: Antitetánica, antiamarílica 1.1. Sistematizar el recojo en la ficha de atenciónSistematizar el recojo en la ficha de atención integral para su intervención de la siguiente información:integral para su intervención de la siguiente información: Tabaco-alcohol: Abandono de hábitos tóxicosTabaco-alcohol: Abandono de hábitos tóxicos Ejercicio físico: programación de ejercicio físico, evitar Ejercicio físico: programación de ejercicio físico, evitar

sedentarismo, inmovilidadsedentarismo, inmovilidad Nutrición: Abandono de malos hábitos dietéticos, Nutrición: Abandono de malos hábitos dietéticos,

alimentación según daño)alimentación según daño) Polifarmacia: evitar iatrogenia y automedicación.Polifarmacia: evitar iatrogenia y automedicación. Status funcionalStatus funcional Antecedentes de caídasAntecedentes de caídas Presión arterialPresión arterial Peso/tallaPeso/talla Agudeza visual, auditivaAgudeza visual, auditiva Colesterol, glicemiaColesterol, glicemia

Actividad atención al daño/s: Actividad atención al daño/s: Atención del daño a la Atención del daño a la demanda y/o otros identificados en el proceso de demanda y/o otros identificados en el proceso de atención; si estos corresponden a las ESN se actuará de atención; si estos corresponden a las ESN se actuará de acuerdo a las guías de prácticas clínicas.acuerdo a las guías de prácticas clínicas.

Actividades de rehabilitación: Actividades de rehabilitación: Actividades orientadas aActividades orientadas a mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la esfera física, como en la psicológica y social. (Ej. esfera física, como en la psicológica y social. (Ej. Deambulación asistida o no, ejercicios físicos, integración Deambulación asistida o no, ejercicios físicos, integración familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, talleres de memoria, relajación y otros)talleres de memoria, relajación y otros)

Nivel primario Nivel primario de atención.de atención.Dependiendo Dependiendo de las de las características características y complejidad y complejidad del daño será del daño será atendido en elatendido en elEstablecimientoEstablecimientode salud o de salud o referido a otro referido a otro de mayor de mayor complejidad, complejidad, según lassegún las necesidades delnecesidades del adultoadulto mayormayor..

Una vez al Una vez al añoaño

CATEGORÍACATEGORÍA INTERVENCIÓNINTERVENCIÓNNIVEL DE NIVEL DE

ACTUACIÓNACTUACIÓN

VALORACIÓN VALORACIÓN CLÍNICA VACAMCLÍNICA VACAM

3.Adulto 3.Adulto Mayor Mayor FrágilFrágil

Actividades de promoción y educación para la salud: Actividades de promoción y educación para la salud: Las Las mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano.mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano.

Actividades de Prevención: Actividades de Prevención: Las mismas actividades de Las mismas actividades de prevención del adulto mayor enfermo.prevención del adulto mayor enfermo.

Además: periodicidad en las consultas.Además: periodicidad en las consultas.

Atención del daño/s: Atención del daño/s: Atención del daño a la demanda y/o Atención del daño a la demanda y/o otros identificados en el proceso de atención; si estos otros identificados en el proceso de atención; si estos corresponden a las ESN se actuará de acuerdo a corresponden a las ESN se actuará de acuerdo a protocolosprotocolos

Actividades de rehabilitación: Actividades de rehabilitación: Actividades orientadas aActividades orientadas a mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la esfera física, como en la psicológica y social. (Ej. esfera física, como en la psicológica y social. (Ej. Deambulación asistida o no, ejercicios físicos, integración Deambulación asistida o no, ejercicios físicos, integración familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, talleres de memoria, relajación y otros)talleres de memoria, relajación y otros)

Nivel primarioNivel primario de atención.de atención.DependiendoDependiendo de lasde las características características y complejidad del y complejidad del

dañodaño será atendidoserá atendido en el en el establecimiento establecimiento de salud ode salud o referido a otroreferido a otro de mayorde mayor complejidad, complejidad, según las según las necesidades del necesidades del adulto mayor.adulto mayor.

Dos veces alDos veces al año oaño o realizarse realizarse

siempresiempre que seque se modifiquen modifiquen SignificativameSignificativame

ntente las las circunstancias circunstancias biológicas o biológicas o socio-socio-familiares delfamiliares del adulto mayor.adulto mayor.

CATEGORÍACATEGORÍA INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN NIVEL DE NIVEL DE ACTUACIÓNACTUACIÓN

VALORACIÓNVALORACIÓN CLÍNICA CLÍNICA VACAMVACAM

4.Paciente 4.Paciente Geriátrico Geriátrico ComplejoComplejo

Actividad de atención: Actividad de atención: atención del daño a la demanda. atención del daño a la demanda. Dependiendo de las características y complejidad del Dependiendo de las características y complejidad del daño, será atendido en el nivel primario, o referidodaño, será atendido en el nivel primario, o referido

Referencia: Referencia: Al establecimiento de mayor complejidad para la Al establecimiento de mayor complejidad para la atención de las necesidades de saludatención de las necesidades de salud

Actividades de rehabilitación: Actividades de rehabilitación: Actividades orientadas aActividades orientadas a mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la esfera física, como en la psicológica y social. (Ej. esfera física, como en la psicológica y social. (Ej. Deambulación asistida o no, ejercicios físicos, integración Deambulación asistida o no, ejercicios físicos, integración familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, talleres de memoria, relajación y otros)talleres de memoria, relajación y otros)

AtenciónAtención especializadaespecializada

Realizar Realizar siempre que siempre que se modifiquen se modifiquen significativamesignificativame

nte las nte las circunstancias circunstancias biológicas o biológicas o socio-socio-familiares del familiares del adulto mayor.adulto mayor.

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRALPLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL El plan de atención integral es el instrumento que

describe las necesidades de salud de la persona y los cuidados esenciales requeridos para la satisfacción de las mismas; este instrumento permite brindar los cuidados esénciales en forma racional, continua y sistemática, acuerdo a la cartera de servicios de la red de salud correspondiente.

Se elabora en base a la evaluación integral y de mutuo acuerdo con la persona.

La lista de necesidades y/o problemas es algo dinámico, ya que pueden ir apareciendo nuevas necesidades y/o problemas y los anteriores pueden irse resolviendo.

Las necesidades y/o problemas se numeran cronológicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.

Para el registro de las actividades contenidas en el plan de atención tales como: actividades, fechas y otros, se sugiere usar lápiz para las actividades programadas; y con lapicero una vez que estas son ejecutadas.

Se recomienda tener un duplicado del plan de

atención en cartulina, el mismo que podrá estar archivado por separado de manera que facilite la utilización del citado documento para el seguimiento del plan.

Consideraciones para el llenado del plan de atención.

CLUB DEL ADULTO MAYORCLUB DEL ADULTO MAYORDIRESA LORETODIRESA LORETO