Hoja1HISTORIA CLNICA OCUPACIONALCodigo: SSO-PO-VIG-R01Versin: 01Fecha: 29/11/2013N de Ficha MedicaFechaDaMesAoI. TIPO DE EXAMEN (llenar con letra clara)Tipo de EvaluacinPre OcupacionalPeridicoRetiroReubicacinOtrosPuesto al que postula (solo pre ocupacional)II. IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )NombresFOTOApellidosDocumento de Identidad (Pasaporte)Fecha de NacimientoDaMesAoEdadLugar de NacimientoGrupo SanguneoProfesinOcupacinDomicilio (Avenida, Calle)Numero/Depart.UrbanizacinTelfonoViviendaPropiaArrendadaFamiliarOtrosN Total de Hijos VivosN dependientesResidencia en Lugar de trabajo TrabajoSINOTiempo de residencia en Lugar de TrabajoLugar de TrabajoaosEstado CivilSCULDVRazaBlancaMestizaNegraIndgenaGrado de InstruccinPrimariaSecundariaSuperiorOtrosEn caso necesario avisarParentescoTelfonoCorreo ElectrnicoIII. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )EdadEmpresaActividad OcupacinTiempo de TrabajoExposicin LaboralOcupacionalEPPExmenes MdicosFMQBERPSObservaciones:Ha Tenido algn accidente de Trabajo o enfermedad profesional reportadaSINOFecha:IV. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES (llenar con letra clara o marque con un X )PatologaSINOEdadEspecifique antecedente (dao / secuela)QUIRURGICAS (operaciones)TRAUMATOLOGICAS (Fracturas, luxaciones)NEUROLOGICAS (TCE)OTORRINOLARINGOLGICAS (sinusitis, otitis, amigdalitis)ENDOCRINOLGICAS (tiroides, diabetes, ovario)CARDIOCIRCULATORIOS (HTA, dislipidemias, varices)HEMATOLGICAS (anemias, hemorragia)RESPIRATORIAS (asma, bronquitis, neumona)GASTROINTESTINALES (hgado, intestinos, gastritis)OSTEOMUSCULARES (artralgias, lumbalgias, mialgias)GENITOURINARIAS (genitales, vejiga)ENFERMEDADES TROPICALES (dengue, paludismo, etc.)ALRGICAS ( medicamentos, ambiente, polvo, etc.)OCULARES (miopa, astigmatismo)ONCOLGICAS (cncer)ACCIDENTES DE TRABAJO (causadas en unidad laboral)INCAPACIDADES EN EL ULTIMO AOOtrasINMUNIZACIONES VACUNASTuberculosisSINOTifoideaSINOTtanosSINOHepatitis ASINOF. AmarillaSINOInfluenzaSINORubeolaSINOHepatitis BSINOHBITOSAlimentarioDaProtenasHarinasFrutasVerdurasGrasasOtrosMiccionalDaDefecatorioDADrogasSINOAlcoholismoSINOSemanalQuincenalMensualOcasionalDesdeTabaquismoSINOEx.FumadorDaOcasionalCantidadAos de HabitoMedicamentosSINOCual ?DosisDeportesSINOCual ?DiariaFin de SemanaQuincenalMensualA. GINECO-OBSTETRICOSMenarquaCiclosRIDismenorreasSINOF.U.MV.S.AN Compaeros SexualesE.T.S.GAPCHVHMPAPTESTAnticoncepcinV. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara )PatologaSINOEspecifique / ObservacinPatologaSINOEspecifique / ObservacinCncerConvulsionesDiabetesAlergiasCardiovascularesAlcoholismoTuberculosisCongnitasPadreVivoFallecidoMadreVivaFallecidaHermanosVivoFallecidoOtrosACTIVIDAD ACTUALOcupacin Habitual, Profesin u OficioCargo Desempeado en la EmpresareaFecha de Ingreso a la empresaAntigedad en el CargoAosHorario de TrabajoDiurnoNocturnoRotativoRiesgos al que va a estar o esta ExpuestoFACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL EN EL CARGO ACTUALRiesgo FsicoSINORiesgo ErgonmicoSINORiesgo MecnicoSINORuidoSobre esfuerzo fsicoEspacio Fsico ReducidoVibracionesLevantamiento manual de cargasPiso irregular y ResbaladizoIluminacin ExcesivaPosicin forzada de PieObstculos en el PisoIluminacin DeficientePosicin forzada sentadaDesordenTemp. con Frio excesivoPosicin Forzada EncorbadTransporte Mecnico de CargasTemp. con Calor excesivoPantallas de Visualizacin (PDV)Trabajo a Distinto NivelHumedadMovimiento repetitivoTrabajo en alturaRadiacin IonizanteRiesgo PsicosocialesManejo de Herramientas CortantesRadiacin No IonizanteTurnos RotativosSuperficies o materiales CalientesElectricidadTrabajo NocturnoCada Objetos por derrumbamientoRiesgo QumicoTrabajo a PresinCirculacin de Vehculos en el rea de TrabajoPolvo OrgnicoTrabajo MontonoPolvo InorgnicoInestabilidad en el EmpleoDesplazamiento en Transporte TerrestreGasesMinuciosidad en la TareaVaporesVulnerabilidad al RoboRiesgo BiolgicoNieblasOrganizacin de la TareaMicroorganismos, Hongos y VirusAerosolesAtencin al ClienteVectores (Roedores, Moscas)Manejo de QumicosAcoso LaboralDiarioSemanalQuincenalMensualHoras de exposicinANTECEDENTES EXTRA LABORALESActividadSINOFrecuenciaActividadSINOFrecuenciaDSQMDSQMAgriculturaConstruccinGanaderaCermicaModisteraOf. DomsticosMecnicaArreglo de ViviendaCarpinteraCuidado de NiosPeluqueraLevant. de PesosObservaciones;EXAMEN FSICOINGRESOPERIDICORETIROREINTEGROREUBICACINImpresin psquica General:Estable:Inestable:Ansiosos:Colaborador:ConstitucinDelgadoCorrienteRobustoDiestroSurdoAmbidiestroPIEL:NormalPalidezCianosisIctericiaTatuajesCicatricesT.A. (mmhg)F.C. (por min)F.R. (por min.)TemperaturaPESOTALLAPermetro AbdominalcentKgcmI.M.C (Kg/cm2)BajoNormalSobrepesoObesidadUsa lentesSINOrgano / SistemaNADescripcin de HallazgosAspecto GeneralPielFacialManosPiesCabezaOjosOdosNarizBocaFaringe y AmgdalasCuelloTraxGlndula MamariaCoraznPulmonesAbdomenHerniasGenito-UrinariasVaricesExtremidades SuperioresExtremidades InferioresSistema NerviosoEXAMEN DE COLUMNA Y OSTEOMUSCULO ARTICULARPruebaNADescripcin de HallazgosSimetrasCurvaturasTropismo MuscularDolorEspasmoFlexinExtensinFlexin LateralRotacinMarcha PuntasMarcha TalonesReflejo RotulianoLasegueWellsFlexibilidad IsquiotibialFlexibilidadCudricepsRodillasHombrosCodosManosRESULTADOS DE LAS EXMENES PARACLINICOS PRACTICADOSFecha:Fecha:HematocritoGlucosaHDLLDLHemoglobinaUreaSTGOSTGPSedimentacinCreatininafT3V.D.R.L.G. BlancosAcido ricofT4TSHG. RojosColesterolOtrasPlaquetasTriglicridosUro anlisisCoproparasitarioRx de TraxRx Columna LumbarAudiometraOtrosDIAGNSTICOS Y HALLAZGOS1.-3.-2.-4.-RECOMENDACIONES1.-2.-3.-4.-Uso de elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada.CabezaOjosOdosTrajeManosPiesProteccin EspecialExamen Medico de IngresoSINOAptoApto con limitaciones que no interfieren con el Trabajo.No Apto para el Trabajo que Aspira.Requiere Exmenes ComplementariosCuales:Restricciones:Examen Medico PeridicoSINOSatisfactorioSe debe reasignar funciones, Reubicar, Analizar Puesto de Trabajo.Secuela de Accidente de TrabajoSignos de Enfermedad Profesional.Examen medico de retiroSINOSatisfactorioCon limitaciones que deben ser valoradas por especialidad.Secuela de accidente del TrabajoSignos de Enfermedad Profesional que deben ser Valoradas.Certifico que todo lo registrado en esta historia es verdico y que no he omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud. acepto los resultados y conceptos del presente examen, los cuales podrn ser utilizados en caso necesario, para cualquier certificado de la empresa y a solicitud de las autoridades judiciales y dems personas determinadas en la ley que lo soliciten, en todo caso, autorizo expresamente a RVR Transformadores CIA. LTDA. o a cualquier entidad competente para que verifique, en caso de ser necesario, la informacin suministrada por mELABORADO POR:C.I:DR.FIRMA ASPIRANTE O TRABAJADORNOTA: Este documento es estrictamente confidencial y de reserva profesional, no puede comunicarse o darse a conocer, salvo en los siguientes casos: Cuando medie mandato judicial: por autorizacin expresa, escrita y con firma del trabajador interesado; y por solicitud de las autoridades competentes de previsin y seguridad social, Ministerio de Relaciones Laborales, Seguro Social

Hoja2TTULO:HISTORIA CLNICA LABORALCDIGO:RVR-SO-PR-01-F-01REVISIN:01FECHA:PGINA:4 PGINASN de Ficha MedicaFechaDaMesAoI. TIPO DE EXAMEN (llenar con letra clara)Tipo de EvaluacinPre OcupacionalPeridicoRetiroReubicacinOtrosPuesto al que postula (solo pre ocupacional)II. IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )NombresFOTOApellidosDocumento de Identidad (Pasaporte)Fecha de NacimientoDaMesAoEdadLugar de NacimientoGrupo SanguneoProfesinOcupacinDomicilio (Avenida, Calle)Numero/Depart.UrbanizacinTelfonoViviendaPropiaArrendadaFamiliarOtrosN Total de Hijos VivosN dependientesResidencia en Lugar de trabajo TrabajoSINOTiempo de residencia en Lugar de TrabajoLugar de TrabajoaosEstado CivilSCULDVRazaBlancaMestizaNegraIndgenaGrado de InstruccinPrimariaSecundariaSuperiorOtrosEn caso necesario avisarParentescoTelfonoCorreo ElectrnicoIII. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )EdadEmpresaActividad OcupacinTiempo de TrabajoExposicin LaboralOcupacionalEPPExmenes MdicosFMQBERPSObservaciones:Ha Tenido algn accidente de Trabajo o enfermedad profesional reportadaSINOFecha:IV. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES (llenar con letra clara o marque con un X )PatologaSINOEdadEspecifique antecedente (dao / secuela)QUIRURGICAS (operaciones)TRAUMATOLOGICAS (Fracturas, luxaciones)NEUROLOGICAS (TCE)OTORRINOLARINGOLGICAS (sinusitis, otitis, amigdalitis)ENDOCRINOLGICAS (tiroides, diabetes, ovario)CARDIOCIRCULATORIOS (HTA, dislipidemias, varices)HEMATOLGICAS (anemias, hemorragia)RESPIRATORIAS (asma, bronquitis, neumona)GASTROINTESTINALES (hgado, intestinos, gastritis)OSTEOMUSCULARES (artralgias, lumbalgias, mialgias)GENITOURINARIAS (genitales, vejiga)ENFERMEDADES TROPICALES (dengue, paludismo, etc.)ALRGICAS ( medicamentos, ambiente, polvo, etc.)OCULARES (miopa, astigmatismo)ONCOLGICAS (cncer)ACCIDENTES DE TRABAJO (causadas en unidad laboral)INCAPACIDADES EN EL ULTIMO AOOtrasINMUNIZACIONES VACUNASTuberculosisSINOTifoideaSINOTtanosSINOHepatitis ASINOF. AmarillaSINOInfluenzaSINORubeolaSINOHepatitis BSINOHBITOSAlimentarioDaProtenasHarinasFrutasVerdurasGrasasOtrosMiccionalDaDefecatorioDADrogasSINOAlcoholismoSINOSemanalQuincenalMensualOcasionalDesdeTabaquismoSINOEx.FumadorDaOcasionalCantidadAos de HabitoMedicamentosSINOCual ?DosisDeportesSINOCual ?DiariaFin de SemanaQuincenalMensualA. GINECO-OBSTETRICOSMenarquaCiclosRIDismenorreasSINOF.U.MV.S.AN Compaeros SexualesE.T.S.GAPCHVHMPAPTESTAnticoncepcinV. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara )PatologaSINOEspecifique / ObservacinPatologaSINOEspecifique / ObservacinCncerConvulsionesDiabetesAlergiasCardiovascularesAlcoholismoTuberculosisCongnitasPadreVivoFallecidoMadreVivaFallecidaHermanosVivoFallecidoOtrosACTIVIDAD ACTUALOcupacin Habitual, Profesin u OficioCargo Desempeado en la EmpresareaFecha de Ingreso a la empresaAntigedad en el CargoAosHorario de TrabajoDiurnoNocturnoRotativoRiesgos al que va a estar o esta ExpuestoFACTORES DE RIESGO OCUPACIONAL EN EL CARGO ACTUALRiesgo FsicoSINORiesgo ErgonmicoSINORiesgo MecnicoSINORuidoSobre esfuerzo fsicoEspacio Fsico ReducidoVibracionesLevantamiento manual de cargasPiso irregular y ResbaladizoIluminacin ExcesivaPosicin forzada de PieObstculos en el PisoIluminacin DeficientePosicin forzada sentadaDesordenTemp. con Frio excesivoPosicin Forzada EncorbadTransporte Mecnico de CargasTemp. con Calor excesivoPantallas de Visualizacin (PDV)Trabajo a Distinto NivelHumedadMovimiento repetitivoTrabajo en alturaRadiacin IonizanteRiesgo PsicosocialesManejo de Herramientas CortantesRadiacin No IonizanteTurnos RotativosSuperficies o materiales CalientesElectricidadTrabajo NocturnoCada Objetos por derrumbamientoRiesgo QumicoTrabajo a PresinCirculacin de Vehculos en el rea de TrabajoPolvo OrgnicoTrabajo MontonoPolvo InorgnicoInestabilidad en el EmpleoDesplazamiento en Transporte TerrestreGasesMinuciosidad en la TareaVaporesVulnerabilidad al RoboRiesgo BiolgicoNieblasOrganizacin de la TareaMicroorganismos, Hongos y VirusAerosolesAtencin al ClienteVectores (Roedores, Moscas)Manejo de QumicosAcoso LaboralDiarioSemanalQuincenalMensualHoras de exposicinANTECEDENTES EXTRA LABORALESActividadSINOFrecuenciaActividadSINOFrecuenciaDSQMDSQMAgriculturaConstruccinGanaderaCermicaModisteraOf. DomsticosMecnicaArreglo de ViviendaCarpinteraCuidado de NiosPeluqueraLevant. de PesosObservaciones;EXAMEN FSICOINGRESOPERIDICORETIROREINTEGROREUBICACINImpresin psquica General:Estable:Inestable:Ansiosos:Colaborador:ConstitucinDelgadoCorrienteRobustoDiestroSurdoAmbidiestroPIEL:NormalPalidezCianosisIctericiaTatuajesCicatricesT.A. (mmhg)F.C. (por min)F.R. (por min.)TemperaturaPESOTALLAPermetro AbdominalcentKgcmI.M.C (Kg/cm2)BajoNormalSobrepesoObesidadUsa lentesSINOrgano / SistemaNADescripcin de HallazgosAspecto GeneralPielFacialManosPiesCabezaOjosOdosNarizBocaFaringe y AmgdalasCuelloTraxGlndula MamariaCoraznPulmonesAbdomenHerniasGenito-UrinariasVaricesExtremidades SuperioresExtremidades InferioresSistema NerviosoEXAMEN DE COLUMNA Y OSTEOMUSCULO ARTICULARPruebaNADescripcin de HallazgosSimetrasCurvaturasTropismo MuscularDolorEspasmoFlexinExtensinFlexin LateralRotacinMarcha PuntasMarcha TalonesReflejo RotulianoLasegueWellsFlexibilidad IsquiotibialFlexibilidadCudricepsRodillasHombrosCodosManosRESULTADOS DE LAS EXMENES PARACLINICOS PRACTICADOSFecha:Fecha:HematocritoGlucosaHDLLDLHemoglobinaUreaSTGOSTGPSedimentacinCreatininafT3V.D.R.L.G. BlancosAcido ricofT4TSHG. RojosColesterolOtrasPlaquetasTriglicridosUro anlisisCoproparasitarioRx de TraxRx Columna LumbarAudiometraOtrosDIAGNSTICOS Y HALLAZGOS1.-3.-2.-4.-RECOMENDACIONES1.-2.-3.-4.-Uso de elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada.CabezaOjosOdosTrajeManosPiesProteccin EspecialExamen Medico de IngresoSINOAptoApto con limitaciones que no interfieren con el Trabajo.No Apto para el Trabajo que Aspira.Requiere Exmenes ComplementariosCuales:Restricciones:Examen Medico PeridicoSINOSatisfactorioSe debe reasignar funciones, Reubicar, Analizar Puesto de Trabajo.Secuela de Accidente de TrabajoSignos de Enfermedad Profesional.Examen medico de retiroSINOSatisfactorioCon limitaciones que deben ser valoradas por especialidad.Secuela de accidente del TrabajoSignos de Enfermedad Profesional que deben ser Valoradas.Certifico que todo lo registrado en esta historia es verdico y que no he omitido informacin relacionada con mi estado o antecedentes de salud. acepto los resultados y conceptos del presente examen, los cuales podrn ser utilizados en caso necesario, para cualquier certificado de la empresa y a solicitud de las autoridades judiciales y dems personas determinadas en la ley que lo soliciten, en todo caso, autorizo expresamente a RVR Transformadores CIA. LTDA. o a cualquier entidad competente para que verifique, en caso de ser necesario, la informacin suministrada por mELABORADO POR:C.I:DRA. PAULINA CAIZAFIRMA ASPIRANTE O TRABAJADORNOTA: Este documento es estrictamente confidencial y de reserva profesional, no puede comunicarse o darse a conocer, salvo en los siguientes casos: Cuando medie mandato judicial: por autorizacin expresa, escrita y con firma del trabajador interesado; y por solicitud de las autoridades competentes de previsin y seguridad social, Ministerio de Relaciones Laborales, Seguro Social

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