La verdadera historia de la muerte de francisco franco max aub
Historia Franco 3
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Alumno: Morales Fernández Gian Franco
HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
1. Informante:- Paciente confiable.- Madre, educación secundaria completa. Confiable- Padre, educación secundaria completa. Confiable
2. Filiación
Nombres y apellidos: air Montoya C!a"ez
Fec!a de nacimiento: #$%&&%#''(
)dad: a*os+eo: Masculino
Grado instrucción: Primero se secundaria
-irección: Alto ru/illo Nombre de escuela: Fe Ale0r1a
. S!ntoma" #rinci#ale"-ificultad respiratoria
$. Tiem#o %e enferme%a%
Fec!a de comienzo: '#%'2%#'&3
-uración: &4 d1as
&. Enferme%a% act'al5nicio: insidioso Curso: pro0resi"o
Paciente dia0nostico !ace &' a*os de asma bron6uial persistente, con 7 a 3
crisis anuales en 8pocas de in"ierno y con tratamiento irre0ular con
salbutamol.
"emana" ante" %el in(re"o) Por la ma*ana, paciente refiere 6ue presentórinorrea acuosa, asociado a tos sin mo"ilización de secreciones 6ue seacentuaba por las noc!es, además manifiesta una 9sensación de falta de aire
durante sus acti"idades.
2 "emana" ante" %el in(re"o. Paciente refiere aumento de rinorrea, tos se!ac1a más frecuente con las mismas caracter1sticas y un aumento de dificultad
respiratoria.
Fecha de examen:Fecha de ingreso:
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1 "emana ante" %el in(re"o. Madre refiere 6ue dio al paciente tabletas cuyosnombres no recuerda y obser"o 6ue !ubo una disminución transitoria de sus
s1ntomas. Al si0uiente d1a, madre indica 6ue le dio nue"amente los mimos
medicamentes, pero esta "ez no presento me/or1a en sus s1ntomas, as1 mismo
paciente refiere 6ue aparece un episodio de tos asociado a esputo purulento.
1 %!a ante" %el in(re"o) )l paciente lue0o de re0resar del cole0io manifiesta!aber tenido mayor dificultad respiratoria, moti"o por el cual pide a sus
padres 6ue lo lle"en al !ospital. A las &':'' pm paciente es lle"ado al ser"icio
de emer0encia del !ospital ;el8n de ru/illo, el cual lle0o con si0nos "itales
de FC: ', F no !a presentado picos febriles y contin?a con antiobioticoterapia,
corticoides y a0onistas b# adren8r0icos.
F'ncione" +ioló(ica"• Apetito: -isminuido
• +ue*o: -isminuido
• +ed: -isminuida
• @rina: Conser"ada, de # a 2 "eces
• -eposiciones: Conser"ada, # "eces
,. Antece%ente" #er"onale"
A. Fisioló0icos
a. Prenatales
Gestación meses. No presento nin0una complicación.
b. Natales:-istócico, a t8rmino. Fue dada de alta a los ( d1as. Peso del paciente al
nacer: (.3''B0. lanto tard1o
c. PostDnatales:
No presentó nin0una complicación lue0o del nacimiento. No uso
incubadora, ni fotorerapia. lanto d8bil
d. -esarrollo psicomotor
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•Motora:
• +ostiene la cabeza: 2 meses
• Gatea: meses
• Camina: &2 meses
•en0ua/e:
• +e rie: ( meses
• Primeras palabras: && meses
•Adaptati"a
• +i0ue un ob/eto den mo"imiento: 2 meses
• Mo"imiento de pinza: 7 meses
•Personal social
• 5ndica deseos sin llorar: &' meses• +e des"iste solo: # a*os
• Control esfinteriano: # a*os
e. Eábitos, comportamiento y reacción emocional
• No se muerde las u*as
• ue0a partido por 2'min, tres d1as a la semana.
• Mira tele"isión todos los d1as por # !oras y usa la computadora por
2'min
f. Alimentación-esayuno: una taza de t8 o a"ena más un pan
Almuerzo: arroz, pescado frito, lec!u0a y /ue0o de cebadaCena: una taza de t8.
0. 5nmunizaciones
a madre manifiesta 6ue su !i/o recibió todas sus "acunas a su edad.
;. Patoló0icos
• No presento enfermedades infecto conta0iosas
• Fue !ospitalizado # "eces: !ace &' a*os en el Eospital ;el8n deru/illo por crisis asmática y !ace ( a*os por el mismo cuadro en
Eospital ;el8n de ru/illo
Re-i"ión %e "i"tema"• No presento diarrea ni "ómitos
• No presento edema
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• No presento cefalea
• Presencia de zonas !iperpi0mentadas, de diámetro de & mm ubicadas en re0ión
del cuello
• @besidad
. Hi"toria familiar
a. PadresPadre de (& a*os y madre de 24 a*os, ambos con buen estado de salud
b. Eermanosres !ermanos de &4, 4 y un a*o. )l menor de sus !ermanos, tiene un soplo
cardio"ascular, el cual a?n se encuentra en e"aluación.
c. )nfermedades familiares y !ereditarias
Madre refiere, 6ue por parte del padre del ni*o, tiene familiares 6ue son
diab8ticos.
d. oicoman1as: Nin0?n miembro de la familia tiene !ábitos de consumo de alco!ol, tabaco,
coca
e. Personalidad de los padres
Padre y Madre se muestra colaboradora con el interro0atorio.
/. Hi"toria "ocial 0 económica)
)l padre tiene educación secundaria completa, traba/a como alba*il. +u madre
es ama de casa. iene un in0reso mensual de 7'' a 3'' soles y manifiesta 6ue
no cubre todas las necesidades de su familia. a "i"ienda cuenta con todos
los ser"icios básicos: a0ua, luz y desa0e. )s un solo piso, el piso de los
cuartos es pulido, y de la sala es contrapiso. iene de mascota un perro.
. Eamen Cl!nico
1. Si(no" -itale"emperatura: 24 =C
Frecuencia cardiaca: &&( latidos%minFrecuencia respiratoria: ## cilos%min
Presión arterial: &2'%3' en brazo derec!o, semisentado.
2. Somatometr!aPeso: 42.7''B0
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alla: &.73cm
5MC: 2'.#: #.2
Percentil: $.$
. Eamen 3eneralAparenta mal estado de salud, aparenta mal estado de nutrición y aparenta buen estado !idratación. Hentilando espontáneamente mediante mascara
de "enturi. H1a perif8rica permeable en mano iz6uierda
$. Eamen re(ional 0 #or "i"tema
a. 4iel 0 aneo"Color: moreno, lesión !iperpi0mentada de aproimadamente 3&cm a
ni"el de cuello. Piel normot8rmica, de tetura lisa y elasticidad
conser"ada.
b. Te5i%o cel'lar "'+c't6neoAumentada. No presencia de edema.
c. Ca+e7a&. Cráneo
Normoc8falo, dolicocefalia, ausencia de dolor a la palpación, de
tumoraciones y de lesiones.
2. Cabello
Color ne0ro. No si0no de la bandera. ;rilloso.3. Cara
+im8trica con mo"imientos faciales conser"ados. Ce/as sim8tricas.
Ausencia de aleteo nasal. abi6ue no des"iado. Pabellones
auriculares con adecuada implantación y sin presencia de lesiones.
%. C'ello+im8trico, mo"imiento sin restricciones. Cil1ndrico. Ausencia de
tumoraciones.
e. Tóraira/es supracla"iculares
&. Aparato respiratorio5nspección:
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#. Aparato cardio"ascular
a. Pulso radial: &&(
b.
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&. +eo masculino#. )dad a*os
2. -ia0nóstico de asma bron6uial !ace &' a*os con tratamiento irre0ular
(. os seca
7.
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#. Azitromicina2. Medidas de !i0iene diet8ticos
Aumento de acti"idad f1sica
E-ol'ción
Problema de salud: Crisis asmática persistente
Fec!a: #'%'2%#'&3> Eora: 3:'' pm
=S> Paciente refiere me/or1a, disminución en la frecuencia de tos, disminución de
rinorrea y ausencia de dificultad respiratoria. No presento sensación de alza
t8rmica.=O> S?: : 24=C FC: &' F ue0o de dos d1as de !ospitalización, paciente presenta me/or1a lo cual
indica una adecuada respuesta al tratamiento administrado.=4>@rientación y conse/er1a a madre con respecto a si0nos de alarma y factores
desencadenantes. Nebulización con +albutamol '.7J #' 0otas
Eidrocortisona #7'm0 )H
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E-ol'ciónProblema de salud: Neumon1a at1pica
Fec!a: #'%'2%#'&3> Eora: 3:'' pm
=S> Paciente refiere me/or1a, sin sensación de alza t8rmica ni dificultad
respiratoria
=O> S?: : 24=C FC: &' F ue0o de dos d1as de !ospitalización paciente !a presentado me/or1a en sus
s1ntomas y no !a presentado picos febriles, respondiendo fa"orablemente
antibioticoterapia
=4>+e0uir con tratamiento !asta completar los tres d1asAzitromicina 7''m0 H@ cada #( !oras
;ia(nó"tico" Finale"
1. Cri"i" a"m6tica mo%era%a
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2. Ne'mon!a at!#ica. O+e"i%a% n'tricional
E#icri"i"
Paciente masculino, de a*os de edad, dia0nosticado de asma bron6uial
!ace &' a*os, es !ospitalizado con el dia0nostico de crisis asmática
moderada, neumon1a at1pica Kpor cl1nica su0esti"a y !allaz0os radioló0icosL
y obesidad K5MC: 2'.#L. +E y ( normales, radio0raf1a de tóra indica
aumento de la trama instersticial. Actualmente dos d1as !ospitalizado,
paciente !a me/orado, no !a presentado picos febriles y ya no presenta
dificultad respiratoria. -eberá completar tratamiento antibiótico para ser
dado de alta.
Pronóstico reser"ado, por no tener las medidas !i0i8nicas diet8ticas
adecuadas, por lle"ar una "ida sedentaria.