HISTORIAL CLNICOI. FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Direccin.Grado escolar: Escuela: Direccin de la escuela: Maestra:Nombre del padre: Fecha de nacimiento: Escolaridad: Lugar de trabajo: Ocupacin: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: Escolaridad: Ocupacin: II. DATOS FAMILIARES Nombre de hermanos

Edad: Escolaridad: Ocupacin:

Edad: Escolaridad: Ocupacin: Especificar si un miembro de la familia presenta problemas nerviosos, enfermedades nerviosas, ya se a familiares paternos o maternos, especifique quienes y que tipo de afeccin, indique si ha sido atendido y si asiste alguna instruccin.III. MOTIVO DE CONSULTA Motivo por el cual el paciente va a consulta

Cundo se dieron cuenta del problema y quien se dio cuenta del probleIV. HISTORIA FAMILIARTiempo de casados: Edad de los cnyuges al casarse: Motivo del matrimonio: Adaptacin al matrimonio ( los primeros aos) Hay intervencin directa de alguna persona ajena al matrimonio, quin y de que manera en el matrimonio y en su relacin familiar?

Fueron planeados sus embarazos? Edad de los padres en cada embarazo?

Describa cada uno de los embarazos y partos?

Estado econmico (anterior y actuaV. DATOS PRENATALES Que edad tenan los padres cundo naci el paciente?Cunto tiempo tenan de casados los padres cuando naci el paciente?

Fue un embarazo planeado?

Fue concepcin difcil?Hubo dificultad para quedar embarazada? El embarazo fue fcil o difcil? Cuantos meses duro el embarCmo se sinti en general durante el embarazo?Alos cuantos meses sinti el movimiento del feto?

Fue un nio deseado? Por qu? Como fue si alimentacin durante el embarazo?Estuvo tranquila durante el embarazo?

Sufri algn accidente durante el embarazo? MADUREZ A que edad empez a moverse o a cambiar de posicin en la cuna?

A que edad empez a tomar objetos?

A que edad empez a gatear?

A que edad empez a incorporarse?

A que edad se sent solo?

A que edad dio sus primeros pasos con ayuda?

A que edad dio sus primeros pasos solo? Logro un buen equilibrio o se tropezaba frecuente mente? A que edad controlo sus esfnteres completamente?

A que edad controlo sus esfnteres nocturnos? Quien le enseo a controlarlos y que mtodo utilizo?

LENGUAJE A que edad sonri? A que edad balbuceo? A que edad dijo su primera palabra y cual fue? Describe la evolucin de su lenguaje

ADAPTACIN ESCOLAR A que dad ingreso ala escuela? Lloro?

De que platican cuando regresa de la escuela? Cmo se lleva con sus maestros? Ha cambiado de escuela y por que? Como se siente actualmente en la escuela?

De que platica cuando regresa? Cmo se lleva con si maestra? En que materas saca mejores calificaciones? En que materia saca peores calificaciones?

Que materias le gustan ms? Le cuesta trabajo realizar tareas?

Es participativo en la escuelaREA SOCIAL

Cmo se relaciona con los dem Tiene muchos amigos?

En sus juegos es lder o sigue alos dems? Prefiere jugar solo o acompaado?

Cambia fcil mente de amigos?Es cooperativo en las actividades de equipo? REA FAMILIAR Con quien se lleva mejor de su familia? Cmo se lleva con sus hermanos? Es cooperativo en las actividades de la casa? A quien prefiere a su papa o a su mama y porque?

CONDUCTA Cual es su pasa tiempo favorito? Qu tiempo de dedica a ver televisin? Que tipo de programas le agradan? Es extrovertido i inhibido? Cmo se comporta ante la disciplina y como se maneja? Qu mtodo de castigo utiliza? Presenta berrinches o enojo? Presenta agresividad? Presenta fantasas?

Dice mentiras? VI. CONCLUSIONES

Que espera de la terapia.

Algo que agregar?