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Teléfono fijo: Celular:
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Banco Emisor:
American Express ___ Código Amex ___ ___ ___ ___
No. de tarjeta ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Cuenta CLABE ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Fecha de Vencimiento: Mes ___ ___ Año ___ ___
Firma del Titular
DATOS PARA RECIBO DEDUCIBLE DE IMPUESTO
Nombre o Razón Social:
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Municipio-Delegación / Estado:
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