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HOJA DE REVISION
Nombre de la Información Documentada: Formato para Solicitud de Servicio Social
Código: ITVO-VI-PR-02-01
Revisión: 1
Referencia a la Norma ISO 9001:2015 8.2.2
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DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
FOTOGRAFIA
DATOS PERSONALES
Nombre completo (1) _______________________________________________________________________
Teléfono: (2) ________ Domicilio: (3) _______________________________________
ESCOLARIDAD
No. de Control: (4) _______________Carrera: (5) _________________________________________________
Periodo: (6) ____________________ Semestre: (7) __________
DATOS DEL PROGRAMA
Dependencia Oficial: (8) _____________________________________________________________________
Titular de la Dependencia: (9) ___________________________________________________________
Puesto: (10) ___________________________________________________________________________
Nombre del Programa: (11) ______________________________________________________________
Modalidad: (12) ___________ Fecha de Inicio: (13) ___________ Fecha de Terminación: (14) ____________
Actividades: (15) ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tipo de programa: (16)
( )Educación para adultos( )Desarrollo de comunidad
( ) Actividades deportivas ( )Actividades culturales
( )Otros: _______________________________________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL
ACEPTADO/A: (17) SI ( ); NO ( ) MOTIVO: (18) ___________________________________________
OBSERVACIONES: (19) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
INSTRUCTIVO DE LLENADO
NÚMERO
DESCRIPCIÓN
1
Escribir el nombre completo del alumno/a interesado en realizar el Servicio Social.
2
Anotar el número de teléfono particular.
3
Anotar el domicilio particular.
4
Anotar el número de control.
5
Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.
6
Anotar el periodo en el cual está inscrito.
7
Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.
8
Anotar el nombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.
9
Anotar el nombre completo del/de la titular de la dependencia.
10
Anotar el nombre del puesto.
11
Anotar el nombre del programa.
12
Anotar la modalidad en la que se realizará el Servicio Social (interno ó externo).
13
Anotar la fecha de inicio.
14
Anotar la fecha de terminación.
15
Anotar las actividades que se realizarán.
16
Marcar con una X el tipo de programa en el que le interesa participar.
17
Anotar si fue aceptado o no.
18
Anotar el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.
19
En caso de que haya observaciones anotarlas.
ITVO-VI-PR-02-01 Toda copia en PAPEL es un “Documento No Controlado” a excepción del original. Rev.1