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Nombre de la Información Documentada: Formato para Solicitud de Servicio Social
Código: ITVO-VI-PR-02-01Revisión: 1
Referencia a la Norma ISO 9001:2015 8.2.2Página 1 de 2
DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓNSOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
DATOS PERSONALES Nombre completo (1) _______________________________________________________________________
Teléfono: (2) ________ Domicilio: (3) _______________________________________
ESCOLARIDADNo. de Control: (4) _______________Carrera: (5) _________________________________________________
Periodo: (6) ____________________ Semestre: (7) __________
DATOS DEL PROGRAMADependencia Oficial: (8) _____________________________________________________________________
Titular de la Dependencia: (9) ___________________________________________________________
Puesto: (10) ___________________________________________________________________________
Nombre del Programa: (11) ______________________________________________________________
Modalidad: (12) ___________ Fecha de Inicio: (13) ___________ Fecha de Terminación: (14) ____________
Actividades: (15) ______________________________________________________________________________________
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Tipo de programa: (16)( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad
( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales
( ) Otros: _______________________________________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL
ACEPTADO/A: (17) SI ( ); NO ( ) MOTIVO: (18) ___________________________________________
OBSERVACIONES: (19) ______________________________________________________________________
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ITVO-VI-PR-02-01 Toda copia en PAPEL es un “Documento No Controlado” a excepción del original. Rev.1
FOTOGRAFIA
Nombre de la Información Documentada: Formato para Solicitud de Servicio Social
Código: ITVO-VI-PR-02-01Revisión: 1
Referencia a la Norma ISO 9001:2015 8.2.2Página 2 de 2
INSTRUCTIVO DE LLENADO
NÚMERO DESCRIPCIÓN1 Escribir el nombre completo del alumno/a interesado en realizar el Servicio Social.2 Anotar el número de teléfono particular.3 Anotar el domicilio particular.4 Anotar el número de control.5 Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.6 Anotar el periodo en el cual está inscrito.7 Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.8 Anotar el nombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.9 Anotar el nombre completo del/de la titular de la dependencia.
10 Anotar el nombre del puesto.11 Anotar el nombre del programa.12 Anotar la modalidad en la que se realizará el Servicio Social (interno ó externo).13 Anotar la fecha de inicio.14 Anotar la fecha de terminación.15 Anotar las actividades que se realizarán.16 Marcar con una X el tipo de programa en el que le interesa participar.17 Anotar si fue aceptado o no.18 Anotar el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.19 En caso de que haya observaciones anotarlas.
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