CENTRO EDUCACIONAL EL COLLADITO (MIRAFLORES)

C.P. SAN SEBASTIÁN Fechas: 7 y 8 de mayo

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Nombre (del participante): Primer Apellido (del participante): Segundo Apellido (del participante):

Dirección:Nombre del Padre: D.N.I.:Nombre de la Madre: D.N.I.:Teléfono Casa: Móvil Madre: Móvil Padre:

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Teléfonos de Contacto y Urgencia: Tlf 1: Tlf 2:Medicación durante la actividad: No Si, le rogamos nos facilite el tratamiento médico.Dieta: Sigue dieta normal Sabe nadar: SÍ NO

Tiene restricciones alimenticias. Indicaciones:

Alergias: No tiene alergia conocida. Es alérgico a:

Enfermedades: No padece enfermedades. Si padece alguno de los siguientes problemas márquelo:

Asma o Problema Respiratorio Problemas de Corazón Jaquecas/ Migrañas Celiaco o Diabético Intolerancias Otras:Indique el tratamiento en caso de crisis de alguna de estas enfermedades (adjunte parte médico)

Observaciones del Participante: Indíquenos todo lo que considere que debemos saber y nos pueda ser de ayuda.

IMPORTANTE: Para los niños que deban tomarse algún medicamento durante esos días, es imprescindible que

nos indiquéis la dosis y horas de toma de cada medicamento. Adjuntamos la autorización a esta nota. Los

medicamentos deben ir separados de la ropa y metidos en una bolsa o neceser con el nombre del niño (para

garantizar la seguridad de vuestros hijos/as y sus compañeros/as).

Yo __________________________________________________________ padre / madre del alumno / a

________________________________________ de la clase _____________ autorizo a su tutor

___________________________________ a administrar la medicación siguiente a mi hijo / a:

1º) _________________________________

2º) _________________________________