HOSPITAL CENTRAL DE MENDOZA
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HOSPITAL CENTRAL DE HOSPITAL CENTRAL DE MENDOZAMENDOZA
Servicio de urologíaServicio de urología15/05/200915/05/2009
Dr. Vanderhoeven G.Dr. Vanderhoeven G.Dr. Costanza G. Dr. Costanza G.
CáncerCáncer dede TestículoTestículo::
Consenso nacional para diagnóstico y Consenso nacional para diagnóstico y tratamiento de los tumores germinales de tratamiento de los tumores germinales de testículo y extragonadales (F.A.U.- S.A.U.)testículo y extragonadales (F.A.U.- S.A.U.)
Guidelines of testicular cancer (E.A.U)Guidelines of testicular cancer (E.A.U)
Diagnóstico:Diagnóstico:
Examen físico:Examen físico: testículos; abdomen; testículos; abdomen;
ganglios.ganglios. Ecografía.Ecografía. Marcadores tumoralesMarcadores tumorales (AFP; (AFP; Sub.Beta;LDH)Sub.Beta;LDH) Orquiectomía radicalOrquiectomía radical vía inguinal con vía inguinal con
ligadura alta de cordón espermático; ligadura alta de cordón espermático; Opcionalmente biopsia por congelación.Opcionalmente biopsia por congelación.
Anatomía patológica:Anatomía patológica:
Tipo histológico;Tipo histológico; en caso de mixto, % de en caso de mixto, % de cada uno de sus componentes.cada uno de sus componentes.
Presencia/ausencia de Presencia/ausencia de NITGNITG en parénquima en parénquima subyacente.subyacente.
Presencia ausencia de Presencia ausencia de infiltración de infiltración de albugínea.albugínea.
presencia/ausencia de presencia/ausencia de infiltración de rete infiltración de rete testis y epidídimo.testis y epidídimo.
Compromiso de Compromiso de cordón espermático.cordón espermático.
DIAGNOSTICO DE CARCINOMA IN SITU (NITG) EN TESTICULO CONTRALATERAL:
Es aun controversial la toma de biopsia sistemática de testículo contralateral; sin embargo debe ofrecerse a todo paciente con:
• Volumen testicular < 12 ml.
• Antecedente de criptorquidia.
• Menores de 30 años.
Estadificación:Estadificación:
MarcadoresMarcadores tumorales postquirúrgicos. tumorales postquirúrgicos. TAC o RMN:TAC o RMN: tórax abdomen y pelvis. tórax abdomen y pelvis.
• Maracadores tumorales: su persistencia mas allá de 3 semanas del P.O. indican presencia de enfermedad (macro o microscópica); su negativización no indica necesariamente ausencia de tumor.
• Rx Tórax: puede ser suficiente en pacientes con seminomas que presentan TAC de abdomen y pelvis negativas.
• TAC de abdomen: puede ser opcional en pacientes jóvenes delgados y niños donde puede ser suficiente con una ecografía abdominal debido a la ausencia de grasa retroperitoneal.
Pronóstico:Pronóstico:International germ cell consensous classificationInternational germ cell consensous classification
Buen pronóstico:Buen pronóstico: SeminomaSeminoma:: Primario en testículo o Primario en testículo o retroperitoneal.retroperitoneal. Sin MTTS viscerales no Sin MTTS viscerales no pulmonares.pulmonares. AFP normal; cualquier HCG-AFP normal; cualquier HCG- LDH.LDH. No seminomaNo seminoma:: Primario en test. o Primario en test. o retroperitoneal.retroperitoneal. Sin MTTS vicerales no Sin MTTS vicerales no pulmonares.pulmonares. AFP < 1000 ng/mlAFP < 1000 ng/ml HCG < 5000 UI/lHCG < 5000 UI/l LDH < 1.5 x límite superior normal.LDH < 1.5 x límite superior normal.
INTERNATIONAL GERM CELL CANCER COLLABORATIVE GROUP:
Buen pronóstico:
Seminoma: 90 % de los casos.
89 % sobrevida libre de enfermedad a 5 años.
92 % sobrevida a 5 años.
No seminomatosos: 56 % de los casos.
82 % sobrevida libre de enfermedad a
5 años.
86 % sobrevida a 5 años.
Pronóstico intermedio:Pronóstico intermedio: Seminoma:Seminoma: Cualquier primario Cualquier primario MTTS viscerales no pulm.MTTS viscerales no pulm. AFP: normal; cualquier AFP: normal; cualquier HCG- LDH.HCG- LDH.
No seminoma:No seminoma: Primario en test. o retroper. Primario en test. o retroper. Sin MTTS viscerales no pulm.Sin MTTS viscerales no pulm. AFP >1.000 <10.000AFP >1.000 <10.000 HCG >5.000 <50.000HCG >5.000 <50.000 LDH >1.5 x N < 10 xNLDH >1.5 x N < 10 xN
Pronóstico intermedio:
Seminoma: 10 % de los casos.
67 % sobrevida libre de enfermedad a 5 años.
72 % sobrevida a 5 años.
No seminomatoso: 28% de los casos.
75 % sobrevida libre de enfermedad a 5
años.
80 % sobrevida a 5 años.
Pronóstico desfavorable:Pronóstico desfavorable:
Seminoma:Seminoma: no se clasifican. no se clasifican.
No seminoma:No seminoma: Primario mediastínico Primario mediastínico
MTSS viscerales no pulm.MTSS viscerales no pulm.
AFP > 10.000AFP > 10.000
HCG > 50.000HCG > 50.000
LDH > 10 x NLDH > 10 x N
Pronóstico desfavorable:
No seminoma: 16 % de los casos.
41 % sobrevida libre de
enfermedad a los 5 años.
48 % sobrevida a 5 años.
Estadíos:
E0: NITG EI: localizado en testículo. IA- T1 IB- T2, T3, T4 IS- cualquier T; marcadores +(1-3) EII: cualquier T, N; marcadores S0-S1;M0. IIA- N1 IIB- N2 IIC- N3 EIII: M1 y/o S3 IIIA- M1a, S0-1 IIIB- M1a, S2 IIIC- M1b
Tratamiento
Seminoma EI Clínico 1. Radioterapia profiláctica (25-30 Gy). 2. Vigilancia Activa Estricta. IS Quimioterapia (no especificado en ninguna
de las guías)
Radioterapia Profiláctica de 20-24 Gy.
Vigilancia 20% de recaída.
Quimioterapia Profiláctica 1 a 2 ciclos (experimental).
DGLP: no recomendada
EII A-B 1. Radioterapia 25-30 Gy en retroperitoneo +
Gl ilioinguinales ipsilaterales 2. BOOST (refuerzo) 600-1000 cGy en áreas
comprometidas. EII C y III 1. Quimioterapia 2. Radioterapia en MTTS cerebral
No Seminomatosos EI Clínico• Sin FR c/ marcadores negativos: 1. Vigilancia estricta. 2. Disección de Gl linfático RPT: a- Negativo: Control. b- Positivo (pEII microMTTS): QT o control. - IIA-B-C: S/ Teratoma en el 1°: Linfadenectomía uni o
bilateral según hallazgos + QT. C/ Teratoma en el 1°: Linfadenec bilateral + QT.
TRATAMIENTO EN TUMORES NO SEMINOMATOSOS EI
Quimioterapia primaria:
2 ciclos con BEP en pacientes de alto riesgo
• Con FR c/ marcadores negativos: 1. DGRP: a- Negativo: Control b- Positivo: . MicroMTTS: Control . IIA, B o C: S/ Teratoma: linfadenectomía uni o
bilateral + QT. C/ Teratoma: linfadenectomía Bilateral +
QT.
FACTORES DE RIESGO:
• Existencia de elementos embrionarios.
• Invasión vascular y/o linfática.
• Invasión de albuginea o epidídimo.
• Presencia de coriocarcinoma.
• Con Marcadores + : QUIMIOTERAPIA• C/ marcadores NEGATIVOS: - Sin Masa residual ni Teratoma en el
1°: Control. - Con Masa residual y/o Tereatoma:
Rescate quirúrgico. . Necrosis, Fibrosis o Teratoma:
Control. . Tu Viable: Resección Completa: Control. Resección Incompleta: QT de 2°
línea.
• C/ Marcadores POSITIVOS: - QT de 2° Línea. - Quimioresistencia: tratamiento
paliativo, excepto que AFP sea +, y si la masa residual es única: Rescate quirúrgico.
QUIMIOTERAPIA EN TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES METASTÁSICOS
QT primaria:
• Buen pronóstico: 3 ciclos de BEP (standard).
4 ciclos de PE en caso de CI de bleomicina.
• Pronóstico intermedio: 4 ciclos de BEP (standard).
• Mal pronóstico: 4 Ciclos de BEP (standard).
4 Ciclos de PEI (ifosfamida), mismo efecto pero
más tóxico.
No existe recomendación general para la modificación del tratamiento en pacientes con mal estado general, mtts hepáticas o pulmonares.
REESTADIFICACIÓN Y CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO
Estudios por imágenes y marcadores tumorales luego de 2 ciclos:
• Marcadores estables y/o en descenso, o regresión de tumor: continuar con los ciclos dependiendo del estadio inical (1 o 2 ciclos más).
• Marcadores en descenso, pero con aumento de MMTS: completar terapia de inducción + resección de tumor; a no ser por emergencia del tamaño tumoral: suspender QT y realizar resección.
• Marcadores en aumento: rotación temprana de QT (candidatos a drogas de 2° linea).
Seguimiento: Vigilancia activa: estadio Cl I
1° año: - Mensual: ex. físico y marcadores tu. - Bimestre: TAC tórax, abdomen, pelvis. 2° año: - Bimestre: ex. físico y marcadores tu. - Trimestral: TAC torax, abdomen, pelvis. 3°-5° año: - Semestral: ex. Físico + marcadores + TAC. 6°-10° años: - Anual: ex. Físico + marcadores + TAC.
Seminomas tratados con Radioterapia: 1° año: - Trimestral: ex. físico + marcadores +
Rx tórax. - Semestral: TAC. 2° año: - Semestral: ex. físico + marcadores +
Rx tórax. - Anual: TAC. 3°-10° año: - Anual: ex. físico + marcadores + TAC.
No seminomas: estadio I patológico 1° año: - Trimestral: ex. físico + marcadores +
Rx tórax. - Semestral: TAC. 2°-10° año: - Anual: ex. físico + marcadores + TAC.
No seminoma: estadios altos (remisión completa)
1° año: - Mensual: ex. físico + marcadores. - Trimestral: TAC. 2° año: - Bimestral: ex. físico + marcadores. - Cuatrimestral: TAC. 3°-5° año: - Cuatrimestral: ex. físico + marcadores. - Semestral: TAC. 6°-10° año: - Anual: ex. físico + marcadores + TAC.
MUCHAS GRACIAS