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TRATAMIENTO DE ESÓFAGO DE BARRETT. TRATAMIENTO DE ESÓFAGO DE BARRETT. ESPERAR, ABLACIÓN, RESSECCIÓN ESPERAR, ABLACIÓN, RESSECCIÓN

ENDOSCÓPICA O CIRUGIA ? ENDOSCÓPICA O CIRUGIA ?

Eduardo Guimarães Hourneaux de MouraDirector del Servicio de Endoscopia Gastrointestinal del HCFMUSP

2010

Adenocarcinoma en el Esofago de Barrett

Reid DJ et al -Ann Rev Med 1987;38Spechler S et al - Gastroenterology 1995;98

Öberg S et al - Ann Surg 1997;226

ETIOPATOGENIA

Reflujo Duodenogastroesofágico + Tiempo

Reflujo Duodenogastroesofágico + Tiempo

Esofagitis

Ep.columnar + MI

Displasia alto grado

Carcinoma

1 -Mucosa cardial adyacente en 70 % de 151 cáncer pequeños en LEC

(K. Takubo et al, Human Path. 2009-40,65)

2 –Indice de Heterogenicidad de DNA en Barrett

- con cél. caliciformes (n=46) 18.2- sin cél. caliciformes (n=22) 17.8- mucosa gástrica normal (n=19) 11.6

(W Liu et al. Am J Gastroent.,2009 104, 816)

Metaplasia Intestinal ha cambiado como factor de riesgo para cáncer

Indicación

Sin displasia BE

Displasia Bajo Grado

Displasia Alto Grado

Cáncer Intramucoso

Cáncer submucoso

Tratamiento Endoscópico

Modalidades de tratamiento endoscópico

Terapias de Ablación

Resección Endoscópica

- Terapia Fotodinámica (PDT) - Coagulación Plasma de Argón (APC)- Terapia Laser- Crioablación- Radiofrecuencia (Halo)

- Resección endoscópica de mucosa (EMR)- Disección endoscópica submucosa (ESD)

PDT 88%77%

73; HGD13; Ca

1. Overholt BF et al. Gastrointest Endosc 19992. Weston AP et al. Am J Gastroenterol 20023. Van Laethem JL et al. Endoscopy 20014. Ganz RA et al. GIE, 2008

Terapias de AblaciónModalidad Libre de

recurrenciaPts

1)

Complicaciones

19

F/u(M)

Estenosis; 34%

Laser 100%100%

9; HGD5; Ca 2)13

Estenosis; 12%

APC86%67%

7; HGD3; Ca

3)24 Estenosis; 10%

RF 142 HGD 90 % 12 --- 4)

Desventajas de la Terapia de Ablación

Imposibilidad de evaluación histológica del espécimen resecado

Existe riesgo de no diagnosticar un cáncer invasivo

Terapias de ablación

Existe riesgo de lesión metaplásica por debajo del nuevo epitelio escamocolumnar

Existe riesgo de evolucionar con estenosis

Ablación del Esófago de Barrettcon Plasma de Argón

COAGULACIÓN CON PLASMA DE ARGÓN (APC)• Eficacia: 58 – 100%; recurrencia: 3 – 66%• Metaplasia intestinal subescamosa: “buried glands” • APC em Barrett com HGD:

– respuesta: 25/29 pacientes (86%)• 4 pacientes desenvolvieron cáncer• Complicaciones graves:

– perforación (0 – 3,6%); estenosis (0 – 5,4%), hemorragia (0 – 3,9%); dolor torácico (1,8 – 54,5%)

Pereira-Lima et al., Am J Gastroenterol, 2000; Dulai et al., Gastrointest Endosc, 2005; Sharma et al., Gut, 2006; Bright et al., Ann Surg, 2007

• No hay recomendación de APC para Barrett sin o con displasia

ADENOCARCINOMA POST- ABLACIÓN

CON APC E. BARRETT (8 AÑOS )

DISECCIÓN SUBMUCOSA CON REMOCIÓN EN MONOBLOQUE

Esófago de BarrettTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE DISPLASIA DE ALTO GRADO / CA IN SITU

• Mucosectomia Endoscópica - AdenoCa diferenciado - < 20mm

- Tipo macroscópico I, IIa, IIb, IIc - Lesión limitada a la mucosa

1. Mucosectomía solamente del área de Displasia de

alto grado o Ca in situ y seguimiento periódico

del EB restante

2. Mucosectomia y ablación con APC/ Radiofrecuencia del EB restante

3. Mucosectomía Circunferencial Total

Con CAPCon Ligadura Elástica

MUCOSECTOMIA

DUETTE

ESOFAGO DE BARRETT CON DISPLASIA

ESÔFAGO DE BARRETTESÔFAGO DE BARRETT

MUCOSECTOMIA EN Ca PRECOZMUCOSECTOMIA EN Ca PRECOZ61 pacientes61 pacientes

(Ell C. et al.: Gastroenterology 2000; 118:670)(Ell C. et al.: Gastroenterology 2000; 118:670)

14%

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE CARCINOMA PRECOZ EN ESÓFAGO DE BARRETT

100 pacientesAdenoCa limitado a la mucosa, < 2,0 cm y bien diferenciado

Resección Endoscópica99 pacientes

Sin recidiva88 pacientes

Recidiva metacrónica11 pacientes

Tratamiento con exito99% pacientes

Seguimento: 37 mesesSobrevida estimada de 5 años: 98%

(Ell C et al. GIE 2007, 65:1-10)

Res. Endoscópica

BARRETT CON DISPLASIA DE ALTO GRADO

Mucosectomía circunferencial completa

Mucosectomía Multibanda

• RCT para RE-cap vs. MMB in 84 ptsMMB es fácil, rápido, barato y probablmente seguro

(Pouw et al. DDW 2009)

• 1060 Resecciones MMB, no perforaciones, 91% tasa completa de resección

(Alvarez-Herrero et al. DDW 2010)

• MMB es probablemente la técnica mas segura de RE en lesiones de EB

(Bergman J. DDW 2010)

Esófago de Barrett

Procedimientos Endoscópicos

Terapeúticos en BarrettDES-Disección Endoscópica de

Submucosa

Tsuneo OyamaXVII Curso Internacional de Endoscopia HCFMUSP – 2008

Generador

Electrodos

Radiofrecuencia : Radiofrecuencia : Halo BARRxHalo BARRx

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

Halo 360

Gondrie et al., Endoscopy 2008;40:359-69

Estudio prospectivo – 11 pacientes con Barrett y DAG

• Remisión completa de la displasia y del Barrett: 11/11 (100%)

• Sin estenosis

• Media de seguimiento de 14 meses después de la última sesión

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA10 pacientes12 meses seguimiento

Erradicación del Barrett: 70%

Remoción parcial: 30%

1 caso de “buried glands”: después de 3 mesesReablación: éxito después de 12 meses

Hernandez et al., Endoscopy 2008;40:388-92

Ablación por Radiofrecuencia de Esófago de Barrett

RE+ ARF para DAG /Ca• Estudios en un solo Centro Amsterdam para DAG/Ca (72

ptes): • 99% Remisión completa de neoplasia• 97% Remisión completa de MI

• Mediana FU: 31 mesesno recurrencia

(UEGW 2009)

• 13 Centros de estudio para DAG/Ca (118 ptes):• 100% Remisión Completa – neoplasia• 96% Remisión Completa – IM

(Pouw et al. DDW 2010)

Targeted epithelium Depth of – 500 m

Halo system ablation Depth between – 500 m & 1000 m

Approximate EMR depth

Esophageal epithelium – 500 m

Lamina propria

Muscular mucosae

Submucosa

Mucularis propria

ABLACIÓN vs. MUCOSECTOMIA

PROFUNDIDAD

Efecto persistente después de Ablación por Radiofrecuencia?• 50 EBND ptes (promedio largo 6 cm)

A 60 meses: 92% erradicación persistente EB(Fleisher et al. DDW 2010)

• 2-años seguimiento, datos de RCT (Casos de DAG y DBG)Remoción completa de EB persiste en 95%

(Shaheen et al. DDW 2010)

• La ablación está justificada para casos selectos EBND (ej. < 50 años, historia familiar de EB-Ca)

ESOFAGO DE BARRETT

ESOFAGO DE BARRETT

ES EL RIESGO DE CANCER MUY BAJO PARA JUSTIFICAR LA INTERVENCION?

• El riesgo de cancer en un solo año es bajo para aquellos con Esófago de Barrett No Displasico

• El NPT para prevenir un cancer en un año determinado es 1/250

(Wani S et al. GIE 2010)

ESOFAGO DE BARRETTPiense en un Hombre de 40 años con EBND...

• Este individuo puede tener 40-50 años de expectativa de vida en 2010.

• Si el riesgo es lineal, compuesto 0,5% sobre este período produce un aumento de riesgo de cáncer de 20-25%.

• Las reales preguntas son cual es el riesgo de cancer en el período de vida, cuanto puede esto ser disminuido con ablación?

• La Ablación es ilógica para aquellos con baja expectativa de vida.

(Shaheen N, DDW 2010)

ESOFAGO DE BARRETT

QUIEN PUEDE ESTAR ESPECIALMENTE EN ALTO RIESGO?

• Jóvenes• Displasia Multifocal• Segmento largo• Presencia de ciertos marcadores de Neoplasia• Historia Familiar de Neoplasia de Esófago

MANEJO DE EBAlgoritmo de tratamiento en el futuro

EB No Displásico Seleccionado para ARF

Displasia de Bajo GradoDisplasia de Alto Grado Será tratado (DES+ARF)Cáncer intramucoso

Cáncer Submucoso Cirugía

ESOFAGO DE BARRETT

El riesgo total de progresión en EB está basado en el Grado de Displasia

• EB No displásico: 0,5 - 0,6%• DBG: 0,6 - 0,7%• DAG: 5 - 6%

Youssef et al. Am J Epid 2008Sharma et al. Gastroenterology 2006

Rastogi et al. GIE 2008

ESOFAGO DE BARRETT

Manejo Grdual de Resección Endoscópica Radical161 pacientes con DAG o CaE

158 Remoción completa de todas las DAG/CaETASA DE EXITO 98,1%

Promedio de seguimiento 32 meses:RECURRENCIA: 1,9%

[ TODOS TRATADOS CON EXITO ]

(Pouw et al. Gut in press)

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