HTA en El Embarazo
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ENFERMEDAD ENFERMEDAD HIPERTENSIVA HIPERTENSIVA
ASOCIADA A EMBARAZOASOCIADA A EMBARAZO
Autores: María Rincón
Gledymar Jota
Florangel Castillo
Julio Valera
Maikelis Suarez
Edixon Medina
…"La mortalidad materna representa un grave problema de salud pública, sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social, pues son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por embarazo, parto o puerperio“…
• Se define a la enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) como el trastorno que se presenta durante la gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la elevación de las cifras tensiónales a valores iguales o mayores de 140/90 mmHg acompañada por signos y síntomas que permiten clasificarla según su severidad.
• Del 10 – 12 % en Latinoamérica• 30 – 50% son crónicas• 25 % se añade preeclampsia
1. Hipertensión de la gestación
• a. Hipertensión transitoria: si la presión arterial se normaliza a las 12 semanas posparto.
• b. Hipertensión crónica: si la presión arterial no se normaliza a las 12 semanas posparto
1. Hipertensión crónica
• A. Preeclampsia
• B. Preeclampsia leve
• C.Preeclampsia grave
• D.Eclampsia
• E.Síndrome de HELLP
• 3. Preeclampsia sobre agregada a hipertensión crónica
• Antecedentes familiares de HTA• Obesidad• Edad (extremos)• Paridad (nulípara – multípara)• Preeclampsia previa• Embarazo gemelar• Altitud sobre el nivel del mar
• HTA: ≥ a 140/90 mmHg en por lo menos 2 tomas con espacio de 6 horas.
• Proteinuria. Excreción urinaria, en muestra de 24 horas ≥ 300 mg; o bien 30 mg (+) en tira*.
• Edema. Inconstante en preeclampsia
• Mas probabilidad de aparecer en mujeres:– Expuestas 1ª vez a vellosidades coriónicas– Superabundancia de vellosidades coriónicas
(gemelos, mola)– Enfermedad vascular preexistente– Predisposición genética
CAUSAS POTENCIALES
Influencia genéticaInfluencia genética
Deficiencia dietéticaDeficiencia dietética
Mala adaptación maternal a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal
Mala adaptación maternal a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal
Intolerancia autoinmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios
Intolerancia autoinmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentariosInvasión trofoblástica
anormal a vasos uterinos
Invasión trofoblástica anormal a vasos uterinos
FISIOPATOLOGÍA
S. CARDIOVASCULAR
• ↑ de la poscarga cardiaca (HTA)
• Precarga cardiaca afectada por hipervolemia
• Activación endotelial con extravasación (pulmones)
• Hemoconcentración por vasoconstricción
SANGRE Y COAGULACIÓN
• Trombocitopenia ↑ trombopoyetina y factor activador de plaquetas
• Entre mas bajo sea el recuento plaquetario mas grave.
• Cambios sutiles por coagulación intravascular
• Hemólisis microangiopática daño endotelial
HOMEOSTASIA DE VOL.• ↓ secreción de renina ↓
angiotensina II ↓ aldosterona
• ↓ presión oncótica → desequilibrio de filtración desplaza liq. intravascular a endotelio circundante
RIÑONES
• Riego renal y filtración glomerular reducidos
• Proteinuria ↑ permebilidad
• Endoteliosis capilar glomerular tumefacción endotelial con
deposito de material proteico
HÍGADO
• Hemorragia periporta que puede causar ruptura hepatica
• Hematoma subcapsular
CEREBRO• Hemorragia
macroscopica por rotura de arterias (HTA grave)
• Lesiones diseminadas, focales (edema, hiperemia, isquemia, trombosis y hemorragia)
RIEGO UTERO PLACENTARIO• La eclampsia se origina
por perdida transitoria de autorregulación cerebro vascular (hiperperfusión) → edema vasógeno.
• Ceguera (edema vasógeno extenso en lóbulo occipital)
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
• ↓ Ø arteriolas miometriales de 500 μm a 200 μm
• Se mide con velocimetría doopler pulsada color
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
• Presencia o elevación de TA ≥ 140/90 en mujeres normotensas antes de 20 sdg y con ausencia de proteinuria.
• Si persiste después de 12 semanas posparto, se reclasifica como hipertensión crónica.
Si se demuestra HTA severa, afección sistémica, se internara para descartar preeclampsia severa.
Si no existe HT severa se tratara en consulta externa con manejo de preeclampsia leve.
PREECLAMPSIA LEVE
Criterios menores
PA >140/90mmHg después de 20 semanas de gestación
Proteinuria >300mg/ 24 hrs o > 1+ con tira reactiva
Criterios mayores
Pa >160/110mmHg
Proteinuria de 2.0g/24hrs o 2+con tira reactiva
Creatinina sérica >1.2mg/dl, a menos que se sepa que estaba elevada antes
Plaquetas 100 000/µl
Hemolisis microangiopatica, aumento de la DHL
Aumento de transaminasa sérica : AST o ALT
Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual
Dolor epigástrico persistente
CLINICOST/A curva domiciliaria
Peso corporalGrado de edema
Sx vasculoespasmódicoTs visuales o epigastralgia
Evaluación fetalConsulta Externa
cada 7 días
LABORATORIOSemanal. Creatinina,
ácido úrico, proteinuria, Hb, hematocrito, transaminasas
hepáticas, plaquetas
GABINETEUltrasonido obstétrico, y valoración subsecuente
Cardiotocografía semanal a partir de 32 sdg
CONDUCTAReducción de actividad
física↑ proteína animal
↓ ingesta NaNo más de 40 sdg
Preeclampsia severa
No responde
hospitalización
Reevaluación
PREECLAMPSIA SEVERA
Presión sistólica ≥ 160 mmHg
Presión diastólica ≥ 110 mmHg
Presión Media ≥ 126 mmHg
Proteinuria > 3 gr en 24 hrs
Afección sistémica severa
2 tomas consecutivas con intervalo de 6 horas
DEBEN SER HOSPITALIZADAS
URGENCIAS
•Corroborar TA•Edo consiencia
•Afeccion sistemica (dolor, petequias)
•Reserva cardiaca – pulmonar
•Descartar eclampsia ó HELLP
•Corroborar TA•Edo consiencia
•Afeccion sistemica (dolor, petequias)
•Reserva cardiaca – pulmonar
•Descartar eclampsia ó HELLP
Solicitar:•BHC
•QS (glucosa. Urea, Creatinina,
ácido úrico)•Electrolitos
Séricos•Pruebas de Coagulación•Labstix p/
evaluar proteinuria
Solicitar:•BHC
•QS (glucosa. Urea, Creatinina,
ácido úrico)•Electrolitos
Séricos•Pruebas de Coagulación•Labstix p/
evaluar proteinuria
CIRUGÍA• Si existe urgencia obstetrica• Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta• Trabajo de parto con contraindicación de vía vaginal
PISO• Todas las pacientes deben ser internadas en UCI previo a la interrupción del embarazo• Las pacientes diagnosticadas en piso deberán ser valoradas para su traslado a UCI
UCI• TA sistólica 180 mmHg• TA diastólica 110 mmHg• Ausencia de trabajo de parto o urgencia obstétrica• Alteración de PFH, pruebas de coagulación o BHC• Alteración del estado de conciencia• Presencia de signos de vasoespasmo
LABOR• Trabajo de parto sin contraindicación para
la vía vaginal
• MATERNOS– ↑ creatinina sérica 1 mg/dl relación con basal– ↑ acido urico en sangre 1 mg/dl en 24 hrs.– Descontrol de cifras tensionales– Oliguria ↓ 20 cc/hr– Datos sugestivos de inminencia de eclampsia– Eclampsia– Presencia de sindrome de HELLP
• FETALES– Baja reserva fetal– Oligohidramnios severo
• Alfametildopa 500 mg VO • Hidralazina 50 mg VO• Dexametasona 16 mg IV
QUIROFANO• Alfametildopa: hasta 2gr/dia• Hidralazina 20 mg aforada a 100 cc SF p/ 1 hr (diastólica 80 – 90) después VO 50 mg C/6 hr.• Dexametasona 16 mg
UCI• Alfametildopa 500 mg VO C/6 hrs• Hidralazina 50 mg VO C/6 hrs• Nitropusiato de sodio (emergencia hipertensiva o falta de respuesta) 5 mcg/kg/minuto• Dexametasona 16 mg impregnacion y 8 mg IV C/ 8 hrs•Sulfato de magnesio: •Ataque: 4gr de Mg al 10% + 20cc de SG al 5% i/v lento a pasar en 15min.•Mantenimiento: 6gr de SO4 Mg al 10% + 500cc de SG 5% i/v a pasar con bomba en 6hs (80ml/h.
• Albuminuria diaria y examen de orina semanal
• Fondo de ojo diario
• Hemograma
• Uricemia
• Creatinemia
• Crasis sanguínea
• NST cada 72 ó 96hs y/o prueba de tolerancia a las contracciones inducida (prueba de posse modificada), a partir de las 34 semanas cada 7 días siempre que no existan contraindicaciones
• Ecografía doppler obstétrica. Repetir cada 7-10 días
• Ecografía obstétrica cada 15 días
SINDROME DE HELLPHemolisis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets
• Cuando a una paciente con preeclampsia o eclampsia, se le agrega criterios de Sibai:– Anemia hemolítica microangiopatica:
• Esquistocitos en sangre periférica• Ausencia de haptoglobina en plasma• Bilirrubina Total > 1.2 mg/dL• DHL > 600 U/L
– Enzimas hepaticas elevadas• TGO > 70 U/L• TGP > 45 U/L• DHL >600 U/L
– Trombopenia• Plaquetas < 100,000 mm3
Completo Todos
Incompleto 2 o más
• TIPO I. Cuenta plaquetaria ↓ 50,000 mm3• TIPO II. Cuenta plaquetaria entre 50,000 y
100,000 mm3• TIPO III. Cuenta plaquetaria entre 100,000 y
150,000 mm3
• Interrupción del embarazo en cuanto se estabilice la TA y corrija cuanta plaquetaria (≥ a 80,000 mm3)
• Dexametasona 16 mg impregnación y 8 mg IV cada 8 hrs.
• Transfusión de concentrados plaquetarios con cuenta ↓ de 40,000 ( si es Cx urgencia o sangrado será independiente de la cuenta)
• Cuando después de 20 sdg o en puerperio (antes de 14 días), se presentan convulsiones o estado de coma asociado a preeclampsia.
Tratar crisis convulsiva
Protección y permeabilidad de vía aérea
O2 suplementario
Colocar catéter para PVC
IV Mixta o SF 100 a 150 cc/hr
Control de TACateterizacion
vesicalExámenes de
laboratorioDifenilhidantoina impregnacion 15 mg/kg infusion 40
mg/minuto
Pasa a UCI
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA A HTAS
CRÓNICA
• Cuando en pacientes con HTAS ya conocida, se agregan datos del síndrome de preeclampsia después de la semana 20 de gestación.
• Proteinuria significativa ↑ 300 mg / 24 hrs• Incremento importante de TA • Afección sistémica de novo (↑ transaminasas,
ácido úrico, anemia microangiopática, trombocitopenia)
Se maneja
como
preeclampsia
severa
HTAS CRÓNICA ASOCIADA A EMBARAZO
• Se establece antes de las 20 sdg, con presencia indefinida después del nacimiento o historia de HTA previa a gestación.
CONSULTA DE 1ª VEZ
CLINICA• Tension arterial•Peso corporal•Grado de edema•Presencia de Sx vasculo espasmodico
CLINICA• Tension arterial•Peso corporal•Grado de edema•Presencia de Sx vasculo espasmodico
GABINETE• US obstetrico de 1er nivel• ECG basal
GABINETE• US obstetrico de 1er nivel• ECG basal
CONDUCTA• ↓ act. Física• ↓ Na dieta, tabaco y cafeína• Laxantes suaves• Registro domiciliario de TA• Terapia antihipertensiva
CONDUCTA• ↓ act. Física• ↓ Na dieta, tabaco y cafeína• Laxantes suaves• Registro domiciliario de TA• Terapia antihipertensiva
MEDICAMENTOS• Alfametildopa desde 250 mg hasta 1g C/6 hrs• No repuesta• Hidralazina de 30 a 100 mg C/ 6 hr VO• Nifedipina 10 a 20 mg C/8 hr VO (HT severa)
MEDICAMENTOS• Alfametildopa desde 250 mg hasta 1g C/6 hrs• No repuesta• Hidralazina de 30 a 100 mg C/ 6 hr VO• Nifedipina 10 a 20 mg C/8 hr VO (HT severa)
VALORACIONBajo o alto
riesgo
• Edad materna ↑ 40 años• HTA ↑ de 15 años• TA ≥ a 160 / 110 durante el 1er trimestre• Diabetes• Enfermedad renal• Cardiomiopatía• Enfermedad de tejido conectivo• Embarazo previo con pérdida perinatal
• Deben ser citadas C/15 días en 1er y 2do trimestre y semanalmente en el 3er periodo
• No permitir gestación mayor de 40 sem independientemente de las condiciones obstétricas.
LABORATORIOSe repetirán quincenalmente:
• creatinina•Ácido úrico•Hemoglobina• Hematocrito• y mensual pruebas de función renal
• US obstétrica mensual• Cardiotocografía semanal a partir de las 32 sdg.
MANEJO POSPARTO
Las pacientes pueden desarrollar encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar e IR durante el puerperio.
El riesgo es mayor en pacientes con enf. Cardiaca, glomerular, pre eclampsia sobreagregada, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y aquellas que requieren múltiples agentes antihipertensivos.
TERAPIA INTENSIVA
• Protocolo de atención prenatal y atención obstétricas MPPS 2011.
• Cunningham, Gary. Et al. Obstetricia de Williams. 22ª edición. Editorial Mc-Graw Hill. México DF. 2006.