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EL SISTEMA NACIONAL DE SALUDEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Discursos, Realidades y PerspectivasDiscursos, Realidades y Perspectivas

Asa Cristina LaurellAsa Cristina Laurell Noviembre, 2006Noviembre, 2006

I CONGRESO I CONGRESO DE DE MMEDICINA SOCIALEDICINA SOCIALALAMES MÉXICOALAMES MÉXICO

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ContenidoContenido

• El derecho a la salud y el debate actualEl derecho a la salud y el debate actual• Dx preliminar del Sistema de SaludDx preliminar del Sistema de Salud• El SPSS: Discurso y RealidadEl SPSS: Discurso y Realidad

• ¿Qué Hacer? Servicio Único de Salud. ¿Qué Hacer? Servicio Único de Salud.

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El Derecho a la Salud y El Derecho a la Salud y el Debate Actualel Debate Actual

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¿Por qué es tema del nuevo siglo?¿Por qué es tema del nuevo siglo?

• Valor no cuestionado durante cuatro décadas. Valor no cuestionado durante cuatro décadas.

• Debate sobre cómo realizarlo universalmente. Debate sobre cómo realizarlo universalmente.

• Pensamiento neoliberal y las Reformas en Salud lo Pensamiento neoliberal y las Reformas en Salud lo niega teóricamente y en la práctica.niega teóricamente y en la práctica.

• Reconsideración por los resultados de las reformas Reconsideración por los resultados de las reformas y el resurgimiento como demanda social yy el resurgimiento como demanda social y política. política.

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Trayecto del Derecho a la SaludTrayecto del Derecho a la Salud

• ONU: Derecho Universal del Ser Humano. ONU: Derecho Universal del Ser Humano. • Valor ético de la modernidad basado en la igualdad Valor ético de la modernidad basado en la igualdad

entre los seres humanos. entre los seres humanos. • La salud necesidad humana básica transhistórica: La salud necesidad humana básica transhistórica:

condición de desarrollo de potencialidades y condición de desarrollo de potencialidades y capacidades para una plena participación social.capacidades para una plena participación social.

• Libertad “positiva” para la sociedad democráticaLibertad “positiva” para la sociedad democrática• Estatuto legal de garantía individual y derecho social. Estatuto legal de garantía individual y derecho social. • Contenido esencial del Estado Social.Contenido esencial del Estado Social. ….

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Trayecto del Derecho a la Salud 2Trayecto del Derecho a la Salud 2

• Pensamiento neoliberal, ajuste estructural y recorte Pensamiento neoliberal, ajuste estructural y recorte gasto social. gasto social.

• Reformas de Salud: Bienes públicos, servicios mínimos Reformas de Salud: Bienes públicos, servicios mínimos focalizados y mercantilización de la atención individual. focalizados y mercantilización de la atención individual. Negación Negación de factode facto del valor del derecho a la salud. del valor del derecho a la salud.

• Estado desresponsabilizado, devastación de las Estado desresponsabilizado, devastación de las instituciones públicas y programas desarticulados para instituciones públicas y programas desarticulados para grupos vulnerables.grupos vulnerables.

• Descontrol sanitaria y creciente exclusión en salud. Descontrol sanitaria y creciente exclusión en salud.

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El debate actual y sus ambigüedadesEl debate actual y sus ambigüedades• Reivindicación del Estado, el derecho a la salud, la Reivindicación del Estado, el derecho a la salud, la equidad y la ciudadanía socialequidad y la ciudadanía social• Connotaciones diferentes de conceptos: Connotaciones diferentes de conceptos:

• Toda política social obedece a concepción sobre cómo Toda política social obedece a concepción sobre cómo generar bienestar y se da en un campo de fuerzasgenerar bienestar y se da en un campo de fuerzas• Determina las prioridades y la articulación de las políticasDetermina las prioridades y la articulación de las políticas

Universal: “inherente a” vs “para todos”Equidad: “propósito o condición” vs “medios” Ciudadanía social: “empoderamiento” vs derecho social

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• No hay sujeto obligado. No hay sujeto obligado. • LGS Modalidades de acceso.....LGS Modalidades de acceso.....• ““regido por criterios de universalidad y de regido por criterios de universalidad y de

gratuidad en el momento de usar los servicios, gratuidad en el momento de usar los servicios, fundados en las condiciones socioeconómicas de fundados en las condiciones socioeconómicas de los usuarios”los usuarios”..

• Pago de cuota, prima o seguridad social laboral.Pago de cuota, prima o seguridad social laboral.• DerechoDerecho exigible exigible sólo sólo bajo ciertas condiciones y bajo ciertas condiciones y

para determinadas intervencionespara determinadas intervenciones..

El Derecho a la Salud en MéxicoEl Derecho a la Salud en México

Derecho constitucional en 1983 pero .....Derecho constitucional en 1983 pero .....

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Situación del Sistema de Salud Situación del Sistema de Salud

1010

Sistema segmentado, legalmente Sistema segmentado, legalmente sancionadosancionado

Tres subsistemasTres subsistemas• Seguridad social laboral: IMSS, ISSSTE, Pemex, etc. Seguridad social laboral: IMSS, ISSSTE, Pemex, etc. • Población abierta: SSA-SESPoblación abierta: SSA-SES• Privado: Aseguradoras, empresas médicas, prestadores Privado: Aseguradoras, empresas médicas, prestadores

pequeños y privados fuera del “modelo médico pequeños y privados fuera del “modelo médico dominante”. dominante”.

Constituidos desde las formas de financiamientoConstituidos desde las formas de financiamiento• ISS: Obrero-patronal-fiscal.ISS: Obrero-patronal-fiscal.• SSA-SES: Recursos fiscales – individuales.SSA-SES: Recursos fiscales – individuales.• Privado: Seguro o pago directo.Privado: Seguro o pago directo.

1111

• Inserción laboral. Inserción laboral. • Capacidad económica individual.Capacidad económica individual.• Región de residenciaRegión de residencia..• Cultura de salud.Cultura de salud.• Capacidad de contender con la burocracia. Capacidad de contender con la burocracia.

Sistema Inequitativo Sistema Inequitativo con Acceso Desigualcon Acceso Desigual

1212

Consulta Consulta 96.5 57.7 38.8 ¿3.5? General General 98.2 54.0 44.2 ¿1.8? Especializada Especializada 89.5 65.4 24.2 10.5 Urgencias Urgencias 96.2 72.4 23.8 3.8Egresos Egresos 73.7 42.0 31.7 26.3 Cirugías Cirugías 82.2 52.4 29.8 17.8 Nacimientos Nacimientos 81.6 39.4 42.2 18.4Laboratorio Laboratorio 96.6 70.0 26.5 3.4Imagenología Imagenología 97.7 76.8 21.1 2.1

Instituciones públicas principales prestadoresInstituciones públicas principales prestadores

Servicio Público ISS SSA-SES Privado(% del total de servicio)

Fuente: SSA datos de 2001Fuente: SSA datos de 2001

1313

• Nacional: 44% ISS y 56% SES-SSANacional: 44% ISS y 56% SES-SSA• 10 estados 60%+ SES-SSA 10 estados 60%+ SES-SSA • Chiapas, Guerrero, Michoacán, Puebla, Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Michoacán, Puebla, Oaxaca,

Veracruz y ZacatecasVeracruz y Zacatecas • 7 estados 60%+ ISS7 estados 60%+ ISS• Aguascalientes, B.California, BCS, Coahuila, Aguascalientes, B.California, BCS, Coahuila,

Chihuahua, Nuevo León y Sonora.Chihuahua, Nuevo León y Sonora.

Cobertura seguridad socialCobertura seguridad social

1414

Recursos públicos para saludRecursos públicos para salud

1515

• ISS 0.81 SES-SSA 0.6ISS 0.81 SES-SSA 0.6• ISS 6 estados con menos de 0.5 ISS 6 estados con menos de 0.5 • SES-SSA 12 estados con menos de 0.5 y 5 SES-SSA 12 estados con menos de 0.5 y 5 con menos de 0.4con menos de 0.4

• Menos 0.4 BC, Chiapas, Guanajuato, Guerrero y MorelosMenos 0.4 BC, Chiapas, Guanajuato, Guerrero y Morelos

Camas censables por 1,000 en 2004Camas censables por 1,000 en 2004

1616

• ISS 1.7 SES-SSA 1.4ISS 1.7 SES-SSA 1.4• Chiapas y EdoMex menos de 1 Chiapas y EdoMex menos de 1 • Médicos en formación ISS 13% y SES-SSA Médicos en formación ISS 13% y SES-SSA 34%34%

• Médicos titulados 11 estados con menos de 1 Médicos titulados 11 estados con menos de 1 por 1,000por 1,000

• SES-SSA 22 estados con menos de 1 médico SES-SSA 22 estados con menos de 1 médico titulados por 1,000titulados por 1,000

Médicos por 1,000 habitantes, 2004Médicos por 1,000 habitantes, 2004

1717

• Nacional: ISS 3,256.6 y SES-SSA 1,224.5Nacional: ISS 3,256.6 y SES-SSA 1,224.5• ISS 2.7 veces SES-SSAISS 2.7 veces SES-SSA• ISS en todas los estados mínimo 1.4 veces el de SES-ISS en todas los estados mínimo 1.4 veces el de SES-

SSA. SSA. • ISS: un estado con menos de 2,000, 10 con más deISS: un estado con menos de 2,000, 10 con más de 3,000. 3,000. • SES-SSA: 3 con más de 3,000, 8 estados con menos de SES-SSA: 3 con más de 3,000, 8 estados con menos de

1,000 pesos que son ... 1,000 pesos que son ... Chiapas, Guanajuato, Guerrero, Chiapas, Guanajuato, Guerrero, EdoMex, Michoacán, Puebla, Tlaxcala y Veracruz.EdoMex, Michoacán, Puebla, Tlaxcala y Veracruz.

Presupuesto por persona, 2004Presupuesto por persona, 2004

1818

• Dos décadas de deterioro físico y falta de actualización Dos décadas de deterioro físico y falta de actualización científica en la mayoría de las instituciones públicas.científica en la mayoría de las instituciones públicas.

• Desmoralización institucional. Desmoralización institucional. • Interés público subordinado a los intereses particulares.Interés público subordinado a los intereses particulares.• Corrupción. Corrupción. • Congelación plazas con crecimiento de empleo precario Congelación plazas con crecimiento de empleo precario

(40,000 plazas SES y 40,000 IMSS)(40,000 plazas SES y 40,000 IMSS)• Estancamiento afiliación ISS y envejecimiento de la Estancamiento afiliación ISS y envejecimiento de la

población.población.

Problemas adicionalesProblemas adicionales

1919

El Sistema de Protección Social en El Sistema de Protección Social en Salud –Seguro PopularSalud –Seguro Popular

¿Una salida a la crisis?¿Una salida a la crisis?Discursos y RealidadesDiscursos y Realidades

2020

• Ley General de salud artículo 77 bis. Congreso de la Ley General de salud artículo 77 bis. Congreso de la Unión.Unión.

• Reglamento. Ejecutivo FederalReglamento. Ejecutivo Federal• Lineamientos. Secretario de salud o Comisionado del Lineamientos. Secretario de salud o Comisionado del

SNPSSSNPSS

Marco legal – DiscursoMarco legal – Discurso

RealidadRealidad Cambios sucesivos al pasar a niveles reglamentarios de Cambios sucesivos al pasar a niveles reglamentarios de menor jerarquía con decisiones discrecionalesmenor jerarquía con decisiones discrecionales

Ley instituciones públicas del SNS. Reglamento instituciones del Ley instituciones públicas del SNS. Reglamento instituciones del SNS.SNS.Ley Ley Regímenes EstatalesRegímenes Estatales son son accionesacciones.. Reglamento REPSS Reglamento REPSS estructura administrativa con decisión sobre financiamiento.estructura administrativa con decisión sobre financiamiento.Ley Satisfacción integral necesidades de salud. Lineamientos Ley Satisfacción integral necesidades de salud. Lineamientos Paquete de Servicios Paquete de Servicios CASESCASES a a CAUSESCAUSES..

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Caractarísticas del Sistema de Protección Social en SaludCaractarísticas del Sistema de Protección Social en Salud

Solicitar inscripción voluntarioSolicitar inscripción voluntarioCriterio de inclusiónCriterio de inclusión Pagar cuota familiarPagar cuota familiar

No-asegurado No-asegurado Renovar anualmente inscripción y pagoRenovar anualmente inscripción y pagoAdquirir seguridad social Adquirir seguridad social

Criterio de exclusiónCriterio de exclusión No reinscribirse o no pagar cuotaNo reinscribirse o no pagar cuota Cláusulas de exclusión definitivaCláusulas de exclusión definitivaCalendario de “afiliación”Calendario de “afiliación” 14.3 por ciento familias14.3 por ciento familias susceptibles anualmente (universal hasta susceptibles anualmente (universal hasta 20102010) )

FinanciamientoFinanciamiento Cuota social 15% SM y solidaria federal 22.5% sobre FASSACuota social 15% SM y solidaria federal 22.5% sobre FASSACuota solidaria estatal Cuota solidaria estatal fija por familia 7.5% SMfija por familia 7.5% SMCuota familiar 6 por ciento ingreso familiar Cuota familiar 6 por ciento ingreso familiar Cuota reguladoraCuota reguladora

Beneficios garantizadosBeneficios garantizados Paquete de 249 intervenciones (mayor desglose) y losPaquete de 249 intervenciones (mayor desglose) y los medicamentos correspondientesmedicamentos correspondientes 4 tratamientos “catastróficos” 4 tratamientos “catastróficos” Lo demás es pagado por el enfermoLo demás es pagado por el enfermo

Forma organizativaForma organizativa Estructura administrativa especialEstructura administrativa especial “Régimen Estatal de “Régimen Estatal de SPSSSPSS”,”,regulado y coordinado por la CNSPSSregulado y coordinado por la CNSPSS

Prestador del ServicioPrestador del Servicio Hospitales y centros de salud SES Hospitales y centros de salud SES Subrogación privadaSubrogación privadaInstitutos Nacionales sólo Gastos CatastróficosInstitutos Nacionales sólo Gastos Catastróficos

ConceptoConcepto SSPSPSS S Seguro Popular Seguro Popular (Art. 77 bis LGS) (Art. 77 bis LGS)

2222

• Fortalecimiento de los SES en insumos y personal.Fortalecimiento de los SES en insumos y personal.• Infraestructura nueva para fortalecer la oferta.Infraestructura nueva para fortalecer la oferta.• CAUSESCAUSES atención todo el 1er y 2º nivel atención todo el 1er y 2º nivel• Cobertura 100% en 2010Cobertura 100% en 2010

DiscursoDiscurso

RealidadRealidad • Redistribución de recursos hacia afiliados a costa de los Redistribución de recursos hacia afiliados a costa de los no afiliados. Nuevo segmento en los SES. Insumos 59 y no afiliados. Nuevo segmento en los SES. Insumos 59 y 49%.49%.• Baja inversión en infraestructura y equipo; 26 y 21%.Baja inversión en infraestructura y equipo; 26 y 21%.• CAUSESCAUSES intervenciones específicas y algunos no intervenciones específicas y algunos no prestados en los prestados en los SESSES. Subrogación a privados.. Subrogación a privados.• Cobertura depende de inscripción voluntaria.Cobertura depende de inscripción voluntaria.

2323

¿Soluciones a Problemas?¿Soluciones a Problemas?

La agenda es lograr separación de funciones La agenda es lograr separación de funciones

Regulación-Financiamiento-Prestación de Regulación-Financiamiento-Prestación de ServiciosServicios

Lo que significa....Lo que significa....

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• Modelo de Mercado, interno o externo, con compra-Modelo de Mercado, interno o externo, con compra-venta de servicios.venta de servicios.

• Nueva segmentación y nuevo padrón de inclusión y Nueva segmentación y nuevo padrón de inclusión y exclusión; para los deciles III a VIII caro (640 a 5,400). IX-exclusión; para los deciles III a VIII caro (640 a 5,400). IX-X no interesados.X no interesados.

• Desestructura las instituciones públicas.Desestructura las instituciones públicas.

• Discrimina los estados pobres.Discrimina los estados pobres.

• Presupone Paquetes de Servicios que fracturan el proceso Presupone Paquetes de Servicios que fracturan el proceso de atención integral. de atención integral.

• Requiere clasificar servicios en “comunitarios” (bienes Requiere clasificar servicios en “comunitarios” (bienes públicos) e “individuales” (bienes privados) en detrimento públicos) e “individuales” (bienes privados) en detrimento de la salud pública. de la salud pública.

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• Promueve la compra de servicios privados por falta de Promueve la compra de servicios privados por falta de capacidad pública. capacidad pública.

• Dificulta la planeación nacional y estatal de servicios al ir Dificulta la planeación nacional y estatal de servicios al ir hacia subsidio a la “demanda” (bono de salud) y no a la hacia subsidio a la “demanda” (bono de salud) y no a la “oferta” (presupuesto a las instituciones públicas de salud)“oferta” (presupuesto a las instituciones públicas de salud)..

• Incrementa gasto en salud incluyendo presupuesto público Incrementa gasto en salud incluyendo presupuesto público pero no necesariamente el volumen de servicios. pero no necesariamente el volumen de servicios.

• Incremento gasto administrativo con creación de RESPSS. Incremento gasto administrativo con creación de RESPSS.

• Baja eficiencia en el uso de recursos. Baja eficiencia en el uso de recursos.

• Énfasis discursivo en mejoramiento de la calidad por Énfasis discursivo en mejoramiento de la calidad por competencia. competencia.

• Dificultad para instrumentar una regulación eficaz.Dificultad para instrumentar una regulación eficaz.

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• Derecho a la salud: garantía individual y Derecho a la salud: garantía individual y derecho social. derecho social.

• Universal y exigible.Universal y exigible.• Obligación de la sociedad a través del Estado.Obligación de la sociedad a través del Estado.• Construcción de ciudadanía social.Construcción de ciudadanía social.• Valor social de alto consenso, 4º constitucionalValor social de alto consenso, 4º constitucional

La alternativa La alternativa El Servicio Único de SaludEl Servicio Único de Salud

PremisasPremisas

2727

• Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos para la Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos para la población sin seguridad social laboral probado en el DF. población sin seguridad social laboral probado en el DF.

• Revertir deterioro de las instituciones de seguridad Revertir deterioro de las instituciones de seguridad social, abasto pleno y reducir tiempo de espera atención social, abasto pleno y reducir tiempo de espera atención especializada.especializada.

• Garantizar a todos su derecho efectivo a la protección Garantizar a todos su derecho efectivo a la protección de la salud. de la salud.

Ejes de esta PolíticaEjes de esta PolíticaIr hacia el Servicio Único de Salud (SUS): Ir hacia el Servicio Único de Salud (SUS): Obstáculos legales, institucionales y políticos. Gradual, Obstáculos legales, institucionales y políticos. Gradual, tomando en cuenta las realidades institucionales. tomando en cuenta las realidades institucionales.

2828

• Modelo de atención integral sobre plataforma de Modelo de atención integral sobre plataforma de educación para la salud, promoción y prevención con educación para la salud, promoción y prevención con nuevo acercamiento a los problemas emergentes.nuevo acercamiento a los problemas emergentes.

• Enfoque intersectorial.Enfoque intersectorial.• Revertir la precaridedad e inseguridad creando Revertir la precaridedad e inseguridad creando

condiciones sanitarias seguras.condiciones sanitarias seguras.• Nueva cultura de la salud para exigir y para asumir Nueva cultura de la salud para exigir y para asumir

responsabilidades. responsabilidades. • Planeación estratégica nacional de infraestructura y Planeación estratégica nacional de infraestructura y

recursos humanos con criterios de necesidad y equidad recursos humanos con criterios de necesidad y equidad

EstrategiasEstrategias

....

2929

• Inversión en infraestructura de salud con máxima Inversión en infraestructura de salud con máxima prioridad para los estados y regiones más rezagadas. prioridad para los estados y regiones más rezagadas.

• Construir desde “abajo hacia arriba” con redes de Construir desde “abajo hacia arriba” con redes de servicios.servicios.

• Inversión federal de 7 mil millones anuales por 3 años Inversión federal de 7 mil millones anuales por 3 años solventa déficit de atención hospitalaria básica y se solventa déficit de atención hospitalaria básica y se complementa con inversión estatal en 1er nivel. complementa con inversión estatal en 1er nivel.

• Recursos suficientes para operar la nueva Recursos suficientes para operar la nueva infraestructura adecuadamente.infraestructura adecuadamente.

• Incremento programado y escalonado de recursos Incremento programado y escalonado de recursos fiscales dedicados al cuidado directo de la salud.fiscales dedicados al cuidado directo de la salud.

• Equivalente a los recursos previstos en la LGS para Equivalente a los recursos previstos en la LGS para SPSS pero para todos. SPSS pero para todos.

• Eliminación del gasto superfluo y la corrupción.Eliminación del gasto superfluo y la corrupción. ....

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• Refinanciamiento de los seguros de Enfermedad y Refinanciamiento de los seguros de Enfermedad y Maternidad de los institutos de seguridad social, Maternidad de los institutos de seguridad social, que no se resolvió con la reforma de 1995 del IMSS. que no se resolvió con la reforma de 1995 del IMSS.

• No previsión para financiar la atención médica de No previsión para financiar la atención médica de los jubilados y sus familias.los jubilados y sus familias.

• Implica:Implica: Revisión integral de la recaudación de las cuotas Revisión integral de la recaudación de las cuotas

obrero-patronales;obrero-patronales; Uso racional y transparente de los recursos;Uso racional y transparente de los recursos; Eliminación de gastos administrativos superfluos, Eliminación de gastos administrativos superfluos,

revisión de la compra de medicamentos y asesorías revisión de la compra de medicamentos y asesorías costosas e inecesarias, etc. costosas e inecesarias, etc.

....

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Revertir el agotamiento disfuncional Revertir el agotamiento disfuncional de las instituciones públicas. de las instituciones públicas. Son la solución, no el problema. Son la solución, no el problema. De ellas depende la posibilidad de De ellas depende la posibilidad de garantizar el derecho universal a la garantizar el derecho universal a la salud. salud.

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• Innovación institucional sobre la base de su Innovación institucional sobre la base de su fortalecimiento, la transparencia, la alineación de los fortalecimiento, la transparencia, la alineación de los procesos de atención y administrativos. procesos de atención y administrativos.

• La creación de una nueva cultura institucional. La creación de una nueva cultura institucional. • Un gran acuerdo institucional donde el interés general –Un gran acuerdo institucional donde el interés general –

la salud de los mexicanos— prevalezca sobre los la salud de los mexicanos— prevalezca sobre los intereses particulares.intereses particulares.

• Una nueva institucionalidad: la supremacía de los Una nueva institucionalidad: la supremacía de los propósitos institucionales y el uso óptimo de los propósitos institucionales y el uso óptimo de los recursos públicos. recursos públicos.

• Una transformación institucional profunda: su Una transformación institucional profunda: su fortalecimiento en todos los ámbitos y una cultura de fortalecimiento en todos los ámbitos y una cultura de servicio al público, al cual se debe.servicio al público, al cual se debe.

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Sonrían, ¡se puede lograr!Sonrían, ¡se puede lograr!

¡Muchas Gracias!¡Muchas Gracias!