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Indicadores para el análisis de la calidad de los cuidados hospitalarios con base en el CMBD
Experiencias: OECD Health Care QualityIndicators project y AVPM
Sandra García ArmestoUnidad de Investigación en Servicios de Salud
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
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CONTENIDOS
• Contexto del proyecto de indicadores de calidad asistencial de la OCDE (HCQI project)
• Indicadores basados en datos hospitalarios en el HCQI project
• Retos y oportunidades en el uso de datos hospitalarios para la comparación internacional de la calidad asistencial
• El análisis de la calidad de los cuidados hospitalarios en AVPM
• Retos y oportunidades en el uso del CMBD para medir la calidad de los cuidados hospitalarios en España
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La experiencia internacional:
HCQI project de la OCDE
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HCQI project (1)
• Arranque en 2002 (OMS World Health report 2000, Conferencia de Otawa 2001)
Objetivos:• Construir un modelo de indicadores capaz de suscitar
preguntas sobre la calidad asistencial comparada entre países
• Foco inicial - calidad técnica de la asistencia (efectividad y seguridad del paciente)
• Expansión hacia Experiencia del paciente/receptividad del sistema a la perspectiva del paciente
• Representar las principales categorías de enfermedad y grupos de riesgo en los países participantes
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El marco teórico de evaluación del desempeño
SALUD Cuál es el estado de Salud de la población?
DETERMINANTES NO SANITARIOS DE LA SALUDCuál es el impacto de los factores no sanitarios y en qué dirección actúan
sobre el estado de salud de la población?
DISEÑO DEL SISTEMA SANITARIO Y CONTEXTO Qué información sobre el diseño y arquitectura del sistema de salud o del contexto en el que opera
puede resultar relevante para interp`retar su desempeño?
EQUIDAD
Atenciónterminal
Vivir con la enfermedad o incapacidad
recuperarse
Mantenersesano
AccesibilidadCentralidaddel paciente
SeguridadEfectividadNecesidades
de salud
CosteAccesoCalidad
Dimensiones del desempeño asistencial
DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD´Cómo es el desempeño del sistema de cuidados de salud? Cuál es el nivel de cuidados provistas para
las diferenes necesidades de salud de los pacientes?Cúal es la calidad de esta actividad? Cuál es el coste?
EFICIENCIA(rendimiento (valor) de la inversión)
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Países participantes en el HCQI project
• Alemania• Australia• Austria• Bélgica• Canadá• Corea• Dinamarca• España• Estados Unidos• Finlandia• Francia• Grecia• Holanda• Hungría• Irlanda• Islandia• Italia• Japón • Luxemburgo
• Mexico• Nueva Zelanda• Noruega• Polonia• Portugal• Reino Unido• República Checa• República Eslovaca• Suecia• Suiza• Turquía
MIEMBROS UE NO MIEMBROS OCDE• Chipre• Latvia• Malta
OBSERVADOR• Singapur
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Indicadores (1): Composición set consolidado
Incidence of measlesIncidence of PertussisIncidence of Hepatitis B
Rate of childhood vaccination of pertussisRate of childhood vaccination of measles Rate of childhood vaccination of hepatitis BRate of influenza vaccination for elderly people
Care for communicable
diseases
Colorectal cancer survival rateColorectal cancer mortality rateBreast cancer survival rateBreast cancer mortality rateCervical cancer survival rateCervical cancer mortality rate
Breast cancer screening rateCervical cancer screening rateCancer care
Unplanned schizophrenia re-admission rateUnplanned bipolar disorder re-admission rate
Care for mental disorders
Acute Myocardial Infarction (AMI) 30 day case-fatality rateStroke 30 day case-fatality rate
Care for acute exacerbations of chronic conditions
Avoidable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) admission rateAvoidable asthma admission rateAvoidable congestive heart failure (CHF) admission rateAvoidable hypertension admission rateAvoidable diabetes acute complications admission rateAvoidable diabetes lower extremity amputation rate
Care for chronic conditions
Outcome and proxy outcome measuresProcess measures
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Principales retos• Variabilidad entre países en la capacidad para
identificar pacientes
• Adaptación de las definiciones de AHRQ para “universalizarlas”
• Años disponibles para la comparación (desfase transversal y pobreza de las series temporales)
• Diferencias en la estructura poblacional (Necesidad de estandarización por sexo y edad)
• Representatividad nacional
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Indicadores basados en datos hospitalarios (2):
Seguridad del paciente
Obstetric trauma - caesarean section (PSI 20)
Obstetric trauma – vaginal delivery without instrument (PSI 19)
Obstetric trauma – vaginal delivery with instrument (PSI 18)
Birth trauma – injury to neonate (PSI 17)
Obstetrics
Transfusion reaction (PSI 16)
Foreign body left in during procedure (PSI 5)Sentinel events
Accidental Puncture or Laceration (PSI 15)
Postoperative sepsis (PSI 13)
Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT) (PSI 12)
Postoperative respiratory failure (PSI 11)
Postoperative hip fracture (PSI 8)
Iatrogenic pneumothorax (PSI 6)
Complications of anaesthesia (PSI 1)
Operative and post-operative complications
Catheter-related bloodstream infections (PSI 7)
Decubitus ulcer (PSI 3)Hospital-acquired infections
Indicator name (números AHRQ)Area
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Principales retos
• Variabilidad en las prácticas de codificación del diagnóstico al ingreso
• Número de diagnósticos secundarios
• Variabilidad en la versión de CIE empleada
• Disponibilidad de clasificación internacional de procedimientos
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La experiencia nacional: El
enfoque proveedor en AVPM
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Medir el desempeño de los proveedores respondiendo a la pregunta:
¿La probabilidad de recibir cuidados seguros y de alta calidad depende del proveedor?
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Métodos• Población:
– Altas hospitalarias de alrededor de 200 hospitales (3.5 a 4 millones de altas al año).
• Resultado principal– Probabilidad de tener un resultado de salud (mortalidad,
problema de seguridad, etc.) atribuibles a los cuidados recibidos.• Factores relacionados
– Edad, sexo, morbilidad, severidad, y características de los hospitales
• Datos: – CMBD al alta hospitalaria, Encuesta de Establecimientos
Sanitarios en Régimen de Internado• Análisis:
– Medida de ajuste de riesgos (APR-DRG, Elixhauser Index)– Análisis multivariante (logistic regression, logit multilevel
regression, negative-binomial regression, etc.)
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------
-4-2
02
4
0,570,550,460,230,220,920,570,50
TrauCS
Trauma Obs.w/oi
TrauObs.wi
PostpSeps
DVTPTV
InfecCatUPP
Mortal DRG b/r
El riesgo de sufrir un evento adversoatribuible a los
cuidados
Incidence rate (log scale)
Each dot represents one hospital. Numbers in the bottom representsCSV statistics: the higher the figure the more the variation beyond chance
Patient Safety Indicators in Spanish Public Hospitals
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------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-6-4
-20
2g
g(
)
0,95 0,92 0,67
Esophaguectomy Pancreatectomy Cholecistectomy
Risk of death in volume-sensitive procedures El riesgo de mortalidad
intrahospitalariapara numerososprocedimientos
Each dot represents one hospital. Numbers in the bottom representsCSV statistics: the higher the figure the more the variation beyond chance
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.5 1 1.5 2 2.5
Worsewomen
Worsemen
Mortality in low mortality DRGs
Decubitus Ulcer Risk
PPE & DVT
Mortality after AMI
Mortality after PTCA
Mortality after CABG
Mortality after Hip replacement
Mortality after cholecystectomy
Riesgo de tener un determinado resultado según sexo
Patient Safety Indicators and Gender
PSIs´ Odds Ratio (log scale) and ConfidenceIntervals (95%) are represented.
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Those hospitals over the Upper Confidence Interval havemore risk than expected. In red, hospitals from a specificarea of interest
Posición relativa de los proveedores una vez
realizado el ajuste
0,1
1
10
1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 172
Funnel Plot representingrisk of PT-DVT in 175 hospitals
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En el constructo de los PSI se asume la idea de que la aparición de una incidencia mayor de eventos adversos que el estándar seráatribuible al proveedor sanitario y no a las características de los pacientes que trata.
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Validez empírica de los indicadores
• ¿Miden lo que dice que quieren medir?
• ¿Miden diferencias entre pacientes o diferencias entre proveedores?
• ¿Miden parecido a los parecidos? Y, ¿distinto a los distintos?
• ¿Las diferencias entre centros se deben al azar?
• ¿Su medida es precisa?• ¿Son capaces de detectar
proveedores con más casos de lo esperado?
• ¿Permite prever lo que sucederá el año próximo?
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ESPERADOS(n) Región
Numerador (n)
Denominador (n)
Tasa cruda (%)
Rango casos observados
(n) P75 P90 Rango casos
esperados (n)
1 303 154.364 0,19 3-39 7.7 9.5 2.01-14.1 2 44 28.681 0,15 0-17 2.8 6.2 0.44-6.19 3 108 52.552 0,20 0-37 4,6 5,3 0,001-10,7 4 332 190.169 0,17 2-47 10,6 15,6 1,36-24,27 5 477 126.166 0,37 0-312 9,04 16,38 0,001-33,86 6 44 22.759 0,19 3-29 8,81 14,17 2,84-14,17 7 34 6.696 0,50 3-21 16,01 16,01 1,65-16,01 8 30 15.848 0,18 7-15 11,54 11,54 2,72-11,54 9 88 41.429 0,21 1-18 7,13 9,22 1,12-11,08 10 9 5.996 0,15 9-9 3,71 3,71 3,71-3,71 11 8 14.042 0,05 1-7 9,70 9,70 3,49-9,71 12 15 6.427 0,23 0-15 3,28 3,28 1,94-3,28 TOTAL 1404 665.129 0,21 0-312 7,97 12,84 0,001-33,86
Número de casos observados y esperados(variabilidad por región y hospitales)
Esperados: binomial negativa
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Estadísticos de variación1
Razón de Variación
Coeficiente de Variación
Componente Sistemático de la Variación
-
2.49
0.18
Ajustes necesarios OR (IC95%)
Riesgo de Muerte
Leve
Moderada
Severa
Extrema
Edad
1
6,8 (5,3 – 8,5)
19,1 (13,8 – 26,3)
141,5 (102, 2 -196,1)
1.04 (1.03-1.05)
Varianza explicada por el hospital
Valor de rho (IC95%) 0,26 (0,19 – 0,35)
Hospitales por encima de lo esperado
Número (% sobre el total) 8 (6.8%)
Características de la validación empírica
Estadísticos clásicos
Multinivel tipo logit
Regresión Binomial negativa
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Población de estudio
Trauma tras cesárea
Trauma en parto no instrumentado
Trauma en parto instrumentado
Traumatismo neonatal
Sepsis
TEP-ETEP
Fractura de cadera postquirúrgica
Infección asociada a catéter
Ulceras por presión
Mortalidad en DRG baja mortalidad
2%
6%
1%
3%
5%
25%
17%
53%
35%
28%
Porcentaje dealtas incluidas
0,22
0,85
4,82
-
0,43
0,24
-
0,14
0,59
0,19
RIESGO (%)
146PSI 20152PSI 19134PSI 18149PSI 17149PSI 13175PSI 12173PSI 08172PSI 07173PSI 03176PSI 02
Hospitales incluidos por indicador
5.707.406 altas
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¿Miden lo que dicen medir?
Eliminar partos con riesgo Añadir 6651-3-5PSI 20Trauma Obstétrico tras cesáreaEliminar partos con riesgoAñadir 6651-3-5PSI 19Trauma Obstétrico en parto s/inst
-Añadir 6651-3-5PSI 18Trauma Obstétrico en parto c/inst-Utilizar 767.1 PSI 17Daño neonatal--PSI 13Sepsis Postoperatoria--PSI 12TEP-ETEP
Todos los pacientes -PSI 8Fractura cadera postquirúrgica--PSI 7Infección asociada a catéter
No se excluye MDC 9-PSI 3UPPConjunto de casos español-PSI 2Mortal DRG bajo riesgo
Denominador a riesgoNumerador
Se asume validez de constructo... aunque precisan ciertas adaptaciones
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No estrategia
No estrategia
No estrategia
No considera determinados pacientes de riesgo
Solo pacientes quirúrgicos
No considera determinadas intervenciones
Elimina 3 grupos de riesgo.
Conjunto de AP-DRG, riesgo<0,5%
Estrategia para disminuir efecto paciente
Determinados partos Incrementan el riesgo en un 32%.
Determinados partos Incrementan el riesgo en un 73%
No afecta a los estimados
Riesgo 31% mayor en pacientes con riesgo según guía
Añadir pacientes médicos no altera el riesgo basal.
Riesgo 3,5 veces mayor.
16% superior, a expensas complicaciones “C”, se deben eliminar
En un contexto distinto el riesgo es distinto (r=0,18)
Observaciones
Trauma Obstétrico tras cesárea
Trauma Obstétrico en parto s/instrumentación
Trauma Obstétrico en parto c/instrumentación
TEP-ETEP
Fractura cadera postquirúrgica
Infección asociada a catéter
UPP
Mortal DRG bajo riesgo
¿El paciente explica?Edad, Sexo, Índice de Charlson, Índice conjunto de Elixhauser, Severidad
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¿Explica el hospital?
0,140,1-0,2
0,250,2-0,3
0,3002-0,4
--
0,270,2-0,3
0,240,2-0,3
--
0,220,2-0,3
0,180,1-0,2
0,130,1-0,2
Valor de rho(IC95%)
Varianza Hospital
-NA--
NA
-NA--
NA
-NA--
NA
-NA--
NANA
-
-NA
-
NA
-----
NA
-
NA-
NA-
NA
EdadSexo ComorbilidadNumero códigosInteracc, comor*ndxRiesgo
Ajustes necesarios
PSI 20PSI 19PSI 18PSI 17PSI 13PSI 12PSI 8PSI 7PSI 3PSI 2
Trauma Cesár
Trauma Obs. s/i
Trauma Obs. c/i
Daño neonat
SepsisPostop
TEP-ETEP
Fr cadPost-op
Infec. cateterUPP
Mortal DRG bajo riesgo
Solo incluidos hospitales públicos o altas con financiación pública, no monográficos, de asistencia agudaRegresión multinivel tipo logit
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~~
JJ
~J
0,250,19-0,32
PSI 19
Trauma Obs.
s/i
-~-
--~
--
0,140,07-0,25
PSI 20
Trauma
cesare
JJJJ
~J
¿?
PSI 17
Daño neona
0
¿?
PSI 8
Fracturacader
a
--MaternoinfantilCamas obstetricia-gineAltas obstétricasPartos v. VaginalPartos v. cesáreaObstetrasMatronasDocente matronas
--
--
~
~
~~
-
Camas (>150)Docente (MIR)Terciario (Hem)Altas médicas-quirúgicasAltas cirugíaMédicos totalesInternistas y cirujanosCirujanosEnfermeríaATS-DUE
Variables hospital
0,30022-0,41
0,270,21-0,36
0,240,16-0,35
0,220,18-0,28
0,180,15-0,22
0,130,10-0,17
Valor de rho(IC95%)
Varianza Hospital
PSI 18PSI 13PSI 12PSI 7PSI 3PSI 2
Trauma Obs.
c/i
SepsisPost-op
TEP-ETEP
InfeccCatete
r
UPPMortal DRG bajo
riesgo
¿Mide parecido a los parecidos?
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0-7-
0,01-7810 (6)
0,02-828 (6)
0-161-
6-335 (3)
0-698 (5)
0-2-
0-8321 (13)
0,51-26816 (14)
0-838 (7)
Rango esperadosNúmero (% sobre el total)
Estabilidad/sensibilidad
2,620,57
2,550,55
4,320,46
4,623,23
1,740,23
1,140,22
1,740,40
1,620,92
1,040,57
0,960,50
CVCSV
Estadísticos de variación1
PSI 20PSI 19PSI 18PSI 17PSI 13PSI 12PSI 8PSI 7PSI 3PSI 2
TraumCesár
Trauma Obs. s/i
Trauma Obs. c/i
Daño neonato
SepsisPostop
TEP-ETEP
Fr cadPost-op
Infec. catete
rUPP
Mortal DRG b/r
1. ¿Las diferencias entre centros se deben al azar?2. ¿Su medida es precisa?3. ¿Sensibilidad para detectar proveedores con más casos de lo
esperado?
Regresión Binomial Negativa para estimar esperados
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Sensibilidad y robustez del indicador
0,1
1
10
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 120 127 134 141 148
1/EE
LnRR
O2005/E0304 LIC95%
LSC95%CENTROS CON RIESGO MAYOR AL ESPERADO
VALOR NULORR-1
Regresión Binomial Negativa para estimar esperados
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PSI12
Tercil 1 camas
No docente
Todos los hospitales
No terciario
0,1
1
10
1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 1720,1
1
10
1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103
0,1
1
10
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 510,1
1
10
1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115
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PSI12
Tercil 3 camas
Docente
Todos los hospitales
Terciario
0,1
1
10
1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 1720,1
1
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0,1
1
10
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 1200,1
1
10
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55