Nº 18. VOL. 1 JULIO 2014

IctericiaIctericia

Caso clínico

Gada Housari, especialista en Cirugía General.

Hospital de Getafe. Madrid

Nº 18. VOL. 1JULIO 2014

ICTERICIA

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Concepto

O Elevada concentración de bilirrubina en sangre:O Coloración amarillenta mucocutáneaO ColuriaO Acolia

P itO Prurito

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Causas

O Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

O Enfermedades hepáticas colestásicasO Obstrucción flujo biliar

Anamnesis

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Exploración físicaAnalítica hepática

Ob ió  fl j  biliObstrucción flujo biliarECOGRAFÍA ABDOMINALECOGRAFÍA ABDOMINAL

Ictericia+ Dolor+ Litiasis biliar

Ictericia indolora+ Dilatación de

Ictericia indolora+ Dilatación de VB Litiasis biliar + Dilatación de

VB intra y extrahepática

Dilatación de VB intrahepatica con VB extrahepática

normalnormal

Obstrucción de la vía biliar o Sospecha

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coledocolitiasisSospecha

neoplasia de páncreas o

ampular

Sospecha de colangiocarcinoma

p

Dolor+Ictericia+Colelitiasis

O Sospecha de coledocolitiasis:I id i j d 30 ñ ChilO Incidencia en mujeres > de 30 años en Chile:45% (la más alta del mundo)

O El 90% cultivos de bilis +: E Coli Klebsiella O El 90% cultivos de bilis +: E Coli, Klebsiella, Proteus, Enterococo, Estafilococo, estreptococo, Bacteroides y Clostridium.

O El 90% con la Triada de Charcot presentetienen coledocolitiasis

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Dolor+Ictericia+ColelitiasisDolor+Ictericia+ColelitiasisO Sospecha de coledocolitiasis:

O Cálculos:O PRIMARIOS: Originados en la via biliar (5%)O SECUNDARIOS: Migrados desde la vesicula (95%):

O Calcio 15%O Colesterol 98%O Mixtos 80%

O Factores estimulan la producción cálculos:O Edad: Aumento de colesterol / Disminución de colecistoquinina

que produce la contractilidad de la vía biliarO Sexo: mayor frecuencia en mujeres:

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O Sexo: mayor frecuencia en mujeres: O Elevación de progesterona: estasis biliarO Estrógenos: disminución enzimas hepáticas que transforman

l t l bilicolesterol en ac. biliares

Dolor +Ictericia+ColelitiasisDolor +Ictericia+ColelitiasisS h d l d liti i O Sospecha de coledocolitiasis: O Diagnóstico:

O Ecografía: O Ecografía: O S y E >90% detección dilatación vía biliar (colédoco >7mm)O S detección coledocolitiasis 50-80%

O TC abdominal: poco S estudio litiasis biliarO CPRE: Considerada como la mejor técnica:

O P d lt ñ liti iO Puede pasar por alto pequeñas litiasisO Morbilidad 9,8% y mortalidad 2,3%

O CRMN: Muy fiable en el estudio de anatomía biliar y variantes

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anatómicas, así como para detección coledocolitiasis de hasta 2-3mm

O Eco-endoscopiaO Eco-endoscopia

D l I t i i C l liti iDolor+Ictericia+ColelitiasisO Tratamiento:

O CPRE:

Morbilidad 9,3%. Mortalidad 2,3%Complicaciones: PA leve/grave, Hemorragia, Perforación

O Cirugía:O Colecistectomía laparoscópica/abierta O +/- exploración vía biliar

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O +/ exploración vía biliar

Ictericia indolora+DilataciónVB intra  e trahepáticaVB intra y extrahepática

O TC abdominal:O Sospecha neoplasia periampular:

O “Lesión periampular que se introduzca en luz duodenal”

O “No se evidencia masa tumoral”O TC: más útil estudio extensión que localización

tumoraltumoralO Endoscopia y toma biopsiasO Tto: Resección endoscópica vs cirugía (alto índice

ió d l á

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curación con respecto a otros tumores del área pancreático-biliar)

O Seguimiento: endoscopias repetición

d l lIctericia indolora+DilataciónVB intra y extrahepáticaVB intra y extrahepática

O TC abdominal:O Sospecha neoplasia pancreática:O Sospecha neoplasia pancreática:

O “Lesión focal pancreática hipodensa con respecto al resto del parénquima (generalmente cefálica)”.

O TC abdominal cortes finos (S 90-96%): lo más útil en el diagnóstico y estadificación:O Infiltración vascular: TC, VP, VMS o AMSO Metástasis distancia (hepáticas)O Ganglios regionales O Diseminación peritoneal

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pO Resecable: Cirugía : DPCO Irresecable: Biopsia y tratamiento adyuvante

I t i i  i d l Dil t ió VB Ictericia indolora+Dilatación VB intrahepática con extrahepática normalp pO Sospecha de colangiocarcinoma vía biliar

extrahepática o hiliar (tumor Klatskin):p ( )O ColangioRMN o TC helicoidal:

O Diagnóstico extensión a través de ramas biliares intrahepáticas, invasión arterial o portal.

O Diagóstico de metástasis hepáticas, adenopatías, carcinomatosis peritonealcarcinomatosis peritoneal

O Técnicas no invasivas (evitan episodios de colangitis)

O Resecables: Cirugía (única posibilidad de SV a largo

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plazo): alta morbimortalidadO Irresecables: muy mal pronóstico: tto paliativo

Drenaje biliar para ictericia Drenaje biliar para ictericia obstructiva 2ª a neoplasia maligna

O “Preoperatorio en un intento de disminuir la morbilidad operatoria; sin embargo diversos estudios morbilidad operatoria; sin embargo diversos estudios no han demostrado beneficio y puede disminuir el rendimiento diagnóstico preoperatorio, producir e d e to d ag óst co p eope ato o, p oduccomplicaciones del procedimiento de drenaje e influenciar en la cirugía”

O Resecable: cirugía sin drenaje biliar preoperatorioO Irresecable: drenaje biliar paliativo con colocación

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prótesis vía CTPH o CPRE

Caso clínico

Del i a e a je de 50 añ ce de te de Chile

Caso clínico

Delmira es una mujer de 50 años, procendente de Chile.Acude a urgencias por dolor abdominal

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ANAMNESISO Comienza con un cuadro de dolor abdominal

agudo de 24 horas de evolución localizado en epigastrio y en HCDepigastrio y en HCD

O No cede con analgesiaO A i d lgú itO Asociado a nauseas y algún vomitoO Sensación distérmica

C l i liO Coluria no acoliaO Episodios anteriores

N lí i

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O No otra clínica

EXPLORACIÓN

O Temperatura 38ºO TA 120/80 mmHg FC 95 lpmO TA 120/80 mmHg FC 95 lpmO Dolor en HCD con defensa, Murphy positivo,

no otros signos de IPno otros signos de IP

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

O Analítica: O Hb normal

L i i 19 000 (N 85%)O Leucocitosis 19.000 (N 85%)O BT 5,45 (a expensas de B directa)O GGT, GOT, GPT ( discretamente elevadas) , , ( )O FA (discretamente elevada)O Amilasa y Lipasa normalO Troponinas normalO Troponinas normalO PCR 120O Creatinina normal

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O Hemocultivos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

O ECOGRAFIA: O Vesícula distendida con cálculos en su interior, O Vesícula distendida con cálculos en su interior,

escasa cantidad de líquido libre perivesicular. O Vía biliar extrahepatica dilatada sin poder

descartar presencia de coledocolitiasis. O Murphy ecográfico positivo.

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TRATAMIENTO

O Ingreso hospitalarioO Dieta absolutaO SueroterapiaO Analgésicos ( antiespasmódicos)O Antibioterapia ( amplio espectro): ajustar en O Antibioterapia ( amplio espectro): ajustar en

función antibiogramaO Control constantes y diuresis

O Analítica control C l i RMN

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O ColangioRMN

O ColangioRNM: S fi h ll áfiO Se confirman hallazgos ecográficos

O Dilatación de vesícula biliar y colelitiasisO Dilatacion de vía biliar con cálculo en O Dilatacion de vía biliar con cálculo en

colédoco.

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TRATAMIENTO

O Colangiopancreatografia retrograda CPRE

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TRATAMIENTOCi í l i t t íO Cirugía: colecistectomía

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