Micosis sistémica endémica

Histoplasmosis

OBJETIVOS

• Definir que es una HISTOPLASMOSIS

• Conocer sus vias de infeccion.• Conocer los metodos directos e

indirectos pa ra el diagnosticos de HISTOPLASMOSIS

Definición

Micosis sistémica que afecta al sistema retículoendotelial

de personas y animales. Originada por el hongo dimorfo

termal y Nutricional Histoplasma capsulatum .

*Presente en excretas de murciélagos y algunas aves.

Es una micosis exógena. Puede ser benigna

asintomática, o Grave diseminada, que puede llegar a

ser sistémica.

Microbiología • Familia: Ascomicetos • 2 fases:

– Levaduriforme– Micelial : 2 tipos de colonias:

– Cafes (B): producen pigmento. Mas virulentas en

ratones que las de clase A. – Albinas (A): crecen mas rapido en cultivos y pierden capacidad de

producir esporas

• Crecen a 37ºC, requieren calcio, hierro, vitaminas para su crecimiento.

• El calcio se une con proteinas para la ayuda de sintesis de estas.

Microbiologia • 2 tipos de conidias:

– Macroconidias: largas, ovoides de 8-15micras, con protuberancias delgadas como “tuberculomas”.

– Microconidias: 2-5 micras. Mas infectantes por su tamaño mas fácil de llegar a bronquios y alveolos.

– 3 estados durante la conversión: 1. Desacoplamiento y disminución sintesis de prot.

2. No detectable en respiración.

3. Detecta en la respiración.

TaxonomíaDivisión: Ascomycota

Clase: Euascomycetes

Orden: Onygenales

Familia: Onygenaceae

Género: Ajellomyces

Especie: capsulatus

Epidemiología

• Enfermedad cosmopolita• Micosis respiratoria mas frecuente en el mundo• Todas las razas• En adultos predomina en varones 3:1• Riesgo a la exposición

HABITAT NATURAL

Suelos de criaderos de pollos, gallina y otras

aves de corral,y las cavernas de murciélagos y

palomas.

VÍA DE INFECCIÓN

Inhalatoria alvéolos pulmonares

Fagocitados por macrófagos

No se destruyen

Epidemiología • Factor de riesgo ocupacional

– Mineros– Arqueólogos– Espeleólogos– Guías de turismo– Visitantes de sitios

naturales– Exploradores de

cavernas

Epidemiología • Oportunista en inmunocomprometidos

– Linfomas– Leucemia– Trasplantes de órganos– Glucocorticoides– Tratamientos inmunosupresores– SIDA (tercera micosis en frecuencia) – lesiones

cutáneas

• Vía de infección– Inhalatoria

Patogenia• Inhalación de microconidias • Fagocitados por macrófagos• En SRE se transforman en levaduras

– Bazo, médula ósea, ganglios, hígado y suprarrenales

• Diseminación hematógena• Generalmente autolimitada• En ocasiones oportunista

Patogenia• VIA DE INFECCION: inhalatoria, va a los

alveolos pulmonares, los macrófagos los fagocitan pero no los matan.

• EDAD: En niños de meses y en adultos.• SEXO: En niños es indistinto. En adultos,

40/1 en hombres.

Fisiopatología

Inhalación de microconidias

Llegan a los alveolos son “engullido” por los

macrofagos

TRASFORMANDOSE EN

LEVADURAS EN GEMACIÓN.

Depende de la disponibilidad de

calcio y hierro en los macrofagos.

Levaduras crecen y se multiplican

dentro de los macrofagos

inactivos

Usandolos como

transporte para ir a los

Ga. Linfaticos.

Activación de neutrofilos y linfocitos

Propagación por via

HEMATOGENA

Fisiopatología 2 semanas

despúesLinf T producen

INF- g para ayudar a los macrofagos a

destruir el histoplasma.

Interviniendo• TNF alfa• IL-12

En pacientes inmunocompetentes:

• Macrofagos, linf y cel epiteliales se organizan formando granulomas que contienen a los moo. (fibrosis y calcificación)

• Pueden encontrarse en regiones endemicas calcificaciones hepatoesplenicas.

• Si hay deficiencia de la inmunidad celular la infección se disemina. (med osea, bazo, higado, gand suprarenales, mucosas y piel)

FORMAS CLINICAS DE HISTOPLASMOSIS

Pulmonar

* El sitio de presentación Extrapulmonar

Diseminada

Aguda

* La duración de la infección Subaguda

Crónica

Primaria* Tipo de infección Reinfección

FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS

• HISTOPLASMOSIS PULMONARA- PRIMARIA AGUDA:

*Incubación: 7-21 días, pico día 14.

*El 90% de las infecciones primarias no se reconocen, asintomaticas o simulan una gripa.

*Depende de el tamaño del inoculo.

*Edades extremas, inmunocomprometidos pueden dllar mas fácil enfermedad diseminada.

B- CAVITARIA CRONICA:Es una infección respiratoria progresiva en pacientes con una enfermedad pulmonar crónica de base. Estos pacientes son usualmente fumadores de larga data, masculinos, que han trabajado en zonas endémicas.

C-HISTOPLASMOMA: El histoplasmoma, como el tuberculoma y el coccidioidoma, es una masa fibrosa creciente que se desarrolla alrededor de un foco curado de infección primaria pulmonar. La fibrosis es una respuesta al material antigénico del centro de la lesión.

FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS

• HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS

• LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARESA-genitourinario:Es parte de una enfermedad sistémica. Poco frecuente. Se pueden presentar úlceras mucocutáneas en pene y labios de vulva. La infección prostática puede ser asintomática o causar prostatitis aguda o crónica.

B-renal :Se presenta con hematuria, proteinuria e insuficiencia renal. Se manifiesta en pacientes transplantados.

C-gastrointestinal: Enfermedad intestinal inflamatoria o carcinoma colónico. Presencia de granulomas o úlceras

D-sistema nervioso central :Se presenta con meningitis en pacientes con SIDA y sin SIDA con enfermedad diseminada. Puede ser asintomática, variable o crónica

E-ocular :Se produce por diseminación hematógena, generalmente en niños. Produce granuloma. El deterioro de la visión puede ocurrir años después.

DIAGNOSTICO

EL MÉTODO DE GIEMSA Y WRIGHT• Esta técnica permite visualizar al hongo en los

tejidos parasitados en forma de células esféricas u ovoides de 3 a 5 de diámetro, rodeada de una gruesa membrana.

• Estos hongos se encuentran, en su mayor parte, en el interior de células del sistema retículo endotelial.

EN LA COLORACIÓN CON GIEMSA

• Presenta su pared celular sin teñir, ofreciendo el aspecto de un halo claro.

• En el interior del citoplasma se aprecia una sola masa cromática más intensamente teñida de color violeta o azul oscuro y que tiene forma semilunar, en tanto, el resto del citoplasma presenta un color celeste.

 

EN LA COLORACIÓN DE GRAM

• El H.capsulatum es Gram positivo; nuevamente aquí la pared no se tiñe y simula una cápsula clara que rodea el elemento levaduriforme.

• El H. H.capsulatum puede ser confundido con levaduras del género Cándida, cuya morfología es parecida, pero ésta presenta habitualmente mayor tamaño, una tinción más homogénea y son extracelulares.

Cultivos a 28°C En medio de agar-Sabouraud-glucosa, incubado a

28ºC el H. capsulatum. Produce desarrollo a los 15-20días. Micelio reproductivo es abundante Algodonoso y

blanco en los cultivos de mas de un mes se tornan parduzcos.

Examen microscópico de las colonias desarrolladas a 28°C

Se observa un micelio filamentosos, ramificado y tabicado, hialino, de 2 a 5u de diámetro.

La fructificación está constituída por dos tipos de conidias.

MACROCONIDIAS

MICROCONIDIAS

Grandes esféricas de 10 a 25u de diámetro con una pared celular gruesa con un endosporio es liso y el exosporio esta erizado en tubérculos con aspecto de expasiones digitiformes de mas de 1u de largo. Las macroconidias se encuentran en el

micelio reproductivo se asientan sobre una especie de conidiofo corto de 2 ó 3 ramificaciones.

Las microconidias son tipo aleuria, piriformes, con membrana fina, lisa o ligeramente rugosa y miden de 2 a 5

de diámetro.Son sésiles o se disponen sobre

cortos conidióforos tanto en el micelio aéreo como en el sumergido.

Aspecto microscópico de H.Capsulatum

a) tinción de PAS contrastada

b)tinción con azul cotton.

Imagen obtenida en microscopio electrónico de centelleo de la fase conidial de H. capsulatum

• La morfologia de H. Capsulatum es indistinguible de algunos hongos contaminantes filamentosos blancos por lo que es necesario la demostración de macroconidias equinuladas y la conversión del microorganismo a su fase levaduriforme.

• La fase levaduriforme se obtiene por incubación en agar-sangre o en infusión –cerebro-corazón a 37ºC.

• Chrysosporium spp y Sepedonium spp., también producen macroconidios tuberculados que pueden conducir a error; sin embargo, no forman levaduras a 37ºC, ni son patógenos para animales de laboratorio.

• En el laboratorio, en medios como sabouraud y micosel a 25°C presenta su fase micelial y a 37°C, en medios ricos como gelosa

sangre y bhi, desarrolla su forma levaduriforme

CULTIVOS A 37ºC

En agar-cistina-sangre o en agar sangre de conejo al 5%

presenta después de los 4 a 5 días

desarrollo de colonias : cremosas, blanquecinas, hemisféricas, de 2 a 3 mm de diámetro, superficie plegada, húmeda y brillante.

Examen microscópico : elementos ovales o elípticos, de 2 a 5 de diámetro y brotantes formas de transición con la fase filamentosa, observándose filamentos cortos, moniliformes con clamidoconidias intercalares, y, en algunos casos, brotes intercalares o terminales.

Levaduras de H. H.capsulatum

Microscopio electrónico: levaduras de H.capsulatum donde es visible el cuello estrecho de la levadura en gemación

PRUEBA ESPECIAL:

pone de manifiesto la presencia de antígenos solubles específicos de H. H.capsulatum.

En H. H.capsulatum es importante para diferenciarlo de los géneros Chrysosporium y Sepedonium, cuya conidiación a 28ºC es semejante a la que presenta H. H.capsulatum.

TECNICA:

se incuba en agitación durante un período de tres a seis días; se retiran 15 ml del caldo de cultivo y se agrega timerosal 1% para matar al hongo, se centrifuga y se concentra 25 veces el volumen. El exoantígeno así preparado se procesa por medio de una Inmunodifusión, poniendo en el centro el suero positivo o control positivo anti-H. H.capsulatum, en los pocillos superior e inferior el antígeno de referencia y en los pocillos laterales el o los exoantígenos de las cepas por identificar. Las bandas de identidad entre el antígeno de referencia con las de los exoantígenos en estudio darán la determinación si la o las cepas a identificar son compatibles con H. H.capsulatum.

TEST DE EXOANTIGENO

DIAGNÓSTICO MOLECULAR:

• PCR anidada para detectar en muestras de sangre, médula ósea y biopsias la forma parasitaria de H.capsulatum, altamente específico y sensible (detecta menos de 10 células de H.capsulatum)

PRUEBA ESPECIAL:

MÉTODOS INDIRECTOS:

• En experimentos en los que se ha usado cultivo de tejidos, se demostró que la fagocitosis y el desarrollo intracelular de las células de levadura de H.capsulatum no se afectaban por la existencia de suero que contenía anticuerpos para el microorganismo. No obstante, Howard and col., demostraron que los fagocitos mononucleares de animales inmunizados restringían el desarrollo intracelular de las células de levaduras, en comparación con los fagocitos de animales no inmunes. Entonces se concluye que la inmunidad a la infección se relaciona más con las defensas celulares que con las humorales.

•

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

PRUEBAS SEROLÓGICAS

• Son positivas en 90% de los pacientes con histoplasmosis a partir de la cuarta semana después del contacto y la presencia de anticuerpos puede perdurar durante algunos años, por lo que no es

posible diferenciar entre infecciones recientes y pasadas.• Tienen un valor limitado para fases agudas de la infección y en

pacientes inmunosuprimidos. Existen dos pruebas serológicas, la inmunodifusión que utiliza antígeno M y H, y la fijación de complemento, que puede emplear antígenos micelial o

levaduriforme.

FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO:

• es más sensible que la inmunodifusión, mientras que esta es más específica. La aparición de bandas H y M le confieren alta especificidad a esta prueba:

Banda M: indica infección activa o pasada, o la aplicación reciente de la prueba intradérmica de hitoplasmina.

Banda H: indica infección activa, casi siempre parece acompañada de la banda M.

• También se puede realizar aglutinación por látex, donde se mezcla suero con partículas de látex cubiertas con histoplasmina.

• Además de estas pruebas se puede realizar CIEF y ELISA.

PRUEBA INTRADÉRMICA DE HISTOPLASMINA

• Consiste en la inoculación de 0,1 mL de antígeno metabólico obtenido del filtrado de un cultivo de la fase filamentosa de H. capsulatum (histoplasmina), previamente diluido y estandarizado. La lectura de la prueba se realiza a las 48-72 horas.

• Su positividad está dada por la formación de una zona de induración con un diámetro mayor de 5 mm. Se considera que esta prueba es positiva entre los 15 y 40 días siguientes a la infección. Su valor diagnóstico es limitado

HISTOPATOLOGIA

En la forma aguda se observan numerosas levaduras dentro de los histiocitos, las cuales son gemantes, de tamaño uniforme (aproximadamente 3 ), escasos neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos. Con las tinciones de Giemsa y Wright, las levaduras presentan el núcleo rojo y el citoplasma azul. Las levaduras deben diferenciarse de Leishmania y Toxoplasma. También pueden teñirse con PAS.

En la forma menos aguda de la enfermedad se forman granulomas epiteloides que contienen células plasmáticas, linfocitos, macrófagos, neutrófilos y células gigantes. Hay menor número de levaduras que en la forma aguda.

En la forma cavitaria crónica se observa un escaso número de levaduras intracelulares en el revestimiento de material necrótico, más que en el tejido profundo y rara vez se ven gemaciones.

Biopsia de ganglio cervical con tinciónhematoxilina-eosina. Se observa un histiocito conmúltiples blastoconidias intracelulares

Biopsia de úlcera de paladar con tinciónhematoxilina-eosina. Se observa múltiples Blastoconidiasintracelulares

TIPIFICACIÓN MOLECULAR

• Las técnicas aplicadas actualmente al estudio epidemiológico de H.capsultaum son

A) Sondas para H. H.capsulatum

B) Electroforesis en gel de campo pulsante

C) Polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP) y

análisis de ADN cromosomal por Southern blot.

D) Polimorfismo del ADN amplificado al azar (RAPD)

E) Secuenciación de ADN

Prevención

• En áreas contaminadas– Uso de mascarilla y aspersión con formol a 3%– Trabajar en tierras húmedas– Pacientes con infección por VIH evitar

exposición

CONCLUSIONES• La histoplasmosis continuará siendo una micosis de

gran interés médico y social en los próximos años, particularmente vinculada al incremento de la población

de individuos inmunocomprometidos.• La histoplasmosis, por las características de su agente

causal y su hábitat, plantea un problema difícil de resolver, que deberá enfrentarse de manera integral por las diferentes instituciones que de una forma u otra pueden estar implicadas en su diagnóstico, prevención y control.

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