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Los anestésicos inhalados constituyen uno de lospocos grupos de medicamentos que en la actualidad
son usados clínicamente sin un conocimiento pleno desus mecanismos de acción
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CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACOINHALATORIO IDEAL
• - Un olor agradable y efecto no irritante que permita una inducción
inhalatoria suave y placentera
• - Un bajo coeficiente de partición sangre/gas que permita unarápida inducción y despertar de la anestesia, así como un ajusterápido de la profundidad de la misma
• - Sus efectos cardiopulmonares tienen que ser mínimos ypredecibles
• - Que su concentración de acción sea la adecuada para un usoefectivo en altas concentraciones de oxígeno
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CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACOINHALATORIO IDEAL
• - Ausencia de toxicidad sistémica y metabolismo
• - Sus efectos centrales neurológicos serán reversibles ycon ausencia de actividad excitatoria
• - Estable a la luz, no inflamable y no explosivo
• - Estable en cal sodada y no corrosivo
• - Deberá tener un precio razonable
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MOMENTO HISTORICO PARA LA ANESTESIOLOGIA1846 MORTON, 1° DEMOSTRACIÓN ETERIZACIÓN
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CLORURO DE ETILO, ETHER
1930’A’40s ETILENO, CICLOPROPANO
HALOTANO SINTETIZADO IN 1951 INTRODUCIDO EN
LA CLINICA EN 1956. SEGUIDO DE LA APARICION DE
METOXIFLUORANO
1960 APARECE EL ENFLUORANO Y EL ISOFLUORANO
EN 70’S. METOXYFLUORANO ES DESCONTINUADON.T.
SEVOFLUORANE, EN1990 EN JAPON.
DESFLUORANE EN U.S. IN 1992.
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Xenon
La concentración alveolar mínima es de 71% y es más potente
que el óxido nitroso. El Xe es un agente inhalatorio con efecto
analgésico y anestésico. No se metaboliza en el organismo y sueliminación es por vía pulmonar. Se recomienda su
administración en sistemas de inhalación de flujos bajos o
cerrados, o bien, con una tecnología más avanzada, el reciclaje de
este gas. Todas las ventajas que presenta el Xe, hacen de este gas,
un agente anestésico inhalado muy prometedor en procedimientos
anestésicos en el futuro.
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Xenon: Un avance en la anestesiología
en el tercer milenioRev Med Hosp Gen Mex 2001; 64(4): 225 - 233.
El xenón (Xe) es un gas inerte descubierto en 1898 por Ramsay y
Travers como residuo de la evaporación de los componentes del aire
líquido. Se encuentra en muy baja concentración en la atmósfera, por
lo que su obtención es muy costosa. En 1951, se utilizó por primera
vez como anestésico. El Xe tiene mínimos efectos hemodinámicos, y
el coeficiente de partición sangre/gas más bajo de todos los agentesanestésicos inhalados que se conocen, con inducción y recuperación
muy rápida de la anestesia.
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Oxido Nitroso Metoxifluorano
Enfluorano
NT
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F C C BrF C C Br
F HF H
F ClF Cl
H C O C C FH C O C C F33
H HH H
F C FF C F33
F C O C C FF C O C C F
F F FF F F
H Cl FH Cl F
F C O C C FF C O C C F
F F FF F F
H H FH H F
halothane
Isofluorano DESFLUORANO
SEVOFLUORANO
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INHALADOS Y RECEPTORES
INHALADO
RECEPTORES EXITADORESSEROTONINA Ac.COLINAGLUTAMATO
RECEPTORES INHIBIDORESGABA
GLICINA
CELULA
MEMBRANAHIPERPOLARIZADA
NA Y K
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ANESTESIA
TEORIA UNITARIAEORIA MULTISITIOS
COEFICIENTE ∆ ACEITE /GAS
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T L
Ca
Isoforano
Inhalados
EtomidatoKetaminaPropofol
N
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NEUROTRANSMISIONEXITATORIA
INHIBITORIA
AMNESIA
CENTROS SUPERIORES
INMOVILIDADMEDULA ESPINAL
ANESTESIA
La hipótesis del receptor proteico postula que los receptores proteicosen el SNC son responsables del mecanismo de acción de los
anestésicos inhalatorios
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Posibles sitios de acciónPosibles sitios de acción
Receptores operadospor :
Canales de calcioCanales de sodioCanales de potasio
Receptor nicotínicopara acetilcolina:
Complejo glutamato-N- D-metil aspartatoMecanismos
gabaérgicos
Canales operados por glicina:
Mecanismos queinvolucren a la“Proteína G"
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CEREBRO
ALVEOLOS
SANGRE
ESCASO METABOLISMO
Farmacocinética de los InhalatoriosLa farmacocinética de los anestésicos volátiles describe su
captación, distribución, metabolismo y eliminación
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Calculo del consumo deOxigeno
BRODY 1942 : CORRELACION LOGARITMICA
Kg¾ (10) = CONSUMO DE O2 MET.
Kg¾ (10) (8) = CONSUMO DE CO2
NO: BRODY X 2 GASTO CARDIACO. NO : BRODY X 5 REQUERIMIENTOS BASALES DE
LIQUIDOS
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CONCEPTO
LA TASA DE CAPTACION DE UN ANESTESICO INHALADO
ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL TIEMPO
√ TIEMPO
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La presión parcial alveolar rige la
presión parcial del anestésico en todoslos tejidos del cuerpo
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C.A.M -POTENCIA.Desflurano 6.3 %Enflurano 1.68 %
Halothano 0.74 %Isoflurano 1.15 %Óxido nitroso 104 %
Sevoflurano 2.0 %
FACTORES QUE MODIFICAN LA CAM
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FACTORES QUE MODIFICAN LA CAM
DISMINUYEN LA CAMValores promedio de diferentes autores
AUMENTAN LA CAM
Opiodes en altas dosis 60% Recien nacidos – 20 años 20%
Opiodes a dosis moderadas 5% Inducción enzimatica leve 10%Pentothal 5% Inducción enzimat. Severa 20%
Benzodiacepinas 20% Hipertermia 5% por cada °c
Oxido nitroso 40 - 60%
Embarazo 20%Clonidina 30%
Edad (40-60 años) 20%
Gerontes 20-30%
lfa metil dopa 30%
Beta bloqueantes 30%
Hipotensión
Hipotermia
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MAC
GASTO CARDIACO
COEFICIENTE DE SOLUBILIDADAGENTE
F: CAM X λS/G X Q ( GASTO CARDIACO).77 x 1.3 X 2.4 X peso KG x .75 (10) X 2 = ml vapor
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Rendimiento de vapor
1. Ocupa mayor volumen
2. Ej.agua 1336 veces mas
3. Inhalatorios apox 200 veces mas.
1 ml halotano 227 cc a 20 gC
1 ml enflorano 196.8 cc a 20 gC1 ml isoforano 196.8 cc a 20 gC
22410/ 122.18 =183.4Dalton / P.M.
293 X183.4=196.8 CC
273
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Metabolismo y eliminación de los anestésicos inhalatoriosLas enzimas microsomales responsables para el metabolismo están localizadas
en el hígado y riñones.
La estimación del metabolismo en el cuerpo humano es del
20 % para el halotano,2.5% para el enflurano,0.2 % para el isoflurano,
3 al 5 % para el sevoflurano0.1 % para el desflurano0% para el óxido nitroso.
0% Xenón
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CaracterCaracterí í sticas Fsticas Fí í sicas de los Anestsicas de los AnestéésicossicosHalogenadosHalogenados
HalotanoHalotano IsofluranoIsoflurano SevofluranoSevoflurano DesfluranoDesflurano
P. EbulliciP. Ebullición Gón GCC 50.250.2 48.548.5 58.558.5 23.523.5
P. Vapor kPaP. Vapor kPamm Hgmm Hg 32.5332.53
24424431.8631.86239239
21.3321.33160160
88.5388.53664664
λλ S/GS/G 2.32.3 1.41.4 0.60.6 0.40.4Estable enEstable enCal SodadaCal Sodada SiSi SiSi NoNo SiSi
CAM en OCAM en O22 0.7 %0.7 % 1.2 %1.2 % 2.0 %2.0 % 6.0 %6.0 %
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Respiración Depresión Dosis dependiente Xe > E > I > S > D > H > N2O
FrecuenciaRespiratoria
+ + ~ + + ~ -
Volumen Corriente -- -- --- -- -- ~ +
Bronquios Dilatación Dosis Dependiente, abolición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica
IntestinoUtero y Músculo
Relajaciónuterina
Dilatación delintestino
Ningunadilatación del
intestino
Disminución delFlujo Hepático
Relajación del músculo, potenciación de la relajación del músculo.
Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano O. Nitroso Xenón
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CEREBRAL
Cerebral Anestesia y analgesia, disminución de la tasa metabólica y los requerimientos de oxígeno
Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano NO2 Xenón
Flujo Sanguíneo ++++ +++ ++ ++ ++ + Nada
Presión IntraCraneana
++++ +++ ++ ++ ++ + Nada
FSC/PIC +++ ++ + + + + Nada
Convulsiones Estallidos - EEG EEGplano
é
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Efectos de los anestésicos sobre elEfectos de los anestésicos sobre elFSC e índice metabólico cerebralFSC e índice metabólico cerebral
Lenz et al. Anesthesiology. 1999;91:1720;Lenz et al. Anesthesiology. 1999;91:1720;Drummond JC, Patel PM. En:Drummond JC, Patel PM. En:
Miller RD. Anesthesia. 2000:695.Miller RD. Anesthesia. 2000:695.
IsofluranoIsofluranoDesfluranoDesflurano
SevofluranoSevoflurano
⇑⇑
⇑⇑
⇑⇑
⇓⇓ ⇓⇓
⇓⇓ ⇓⇓
⇓⇓ ⇓⇓
SíSí SíSí
SíSí
VasodilataciónVasodilatacióncerebralcerebraldirectadirectaCMROCMRO22FSCFSC Agente Agente
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HalotanoHalotano EnfluranoEnflurano IsofluranoIsoflurano DesfluranoDesflurano SevofluranoSevoflurano O. NitrosoO. Nitroso XenónXenón
CardioVascular
Depresión Dosis Dependiente Ningún efecto
Inotropismo -- --- - - - - Ningún efecto
Cronotropismo - (nodoSA) + ++ ++++ ++ ~ Ningún efecto
Arritmia +++ + + ~ ~ ~
RVS ~ --- ---- --- -- ~ Ningún efecto
PAM ~ -- --- -- -- ~ Ningún efecto
Coronario ~ ~ Dilatación ~ Ningún efecto
Efectos Cardio - Vasculares
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Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca
Cahalan et al. Anesth Analg. 1991;73:157; Malan et al. Anesthesiology. 1995;83:918;Stevens et al. Anesthesiology. 1971;35:8; Weiskopf et al. Anesth Analg. 1991;73:143.
95
85
75
65
60
70
80
90
0 1,0 2,0
Frecuenciacardiaca
(lpm)
MAC
Isoflurano-O2
Sevoflurano-O2
Desflurano-O2
Desflurano-N2O
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Cahalan et al. Anesth Analg. 1991;73:157; Malan et al. Anesthesiology. 1995;83:918;Stevens et al. Anesthesiology. 1971;35:8; Weiskopf et al. Anesth Analg. 1991;73:143.
Resistencia vascular sistémicaResistencia vascular sistémica
1400
1200
1000
800
600
400
RVS
(dyne •s • cm-5)
MAC1,00 2,0
Isoflurano-O2
Sevoflurano-O2
Desflurano-O2
Desflurano-N2O
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Riñon
Una hidratación adecuada para
mantener en el intraoperatorio una
diuresis entre 0,5 y 2 ml/kg/hora, con
una densidad cercana a los 1,015minimiza este efecto y previene
oligurias postoperatorias que podrían
retrasar la excreción de drogas que seeliminan por esa vía.
ÁDespolarizante Diacetilcolina Muy rápido Ultracorta
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FÁRMACOS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES:
Tipo Estructura
química
Inicio de acción Duración
Succinilcolina
Rocuronio
Vecuronio
Pancuronio
Atracurio
Cisatracurio
Mivacurio
pNo despolarizanteNo despolarizanteNo despolarizanteNo despolarizante
No despolarizanteNo despolarizante
DerivadoesteroideoDerivadoesteroideo
DerivadoesteroideoBencilisoquinolona BencilisoquinolonaBencilisoquinolona
y p
Rápido
IntermedioLento
IntermedioLento
Intermedio
Intermedia
IntermediaLarga
IntermediaIntermedia-Larga
Corta
Mililit d A tMililit d A téé i Li Líí id i FGFid i FGF
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Mililitros de AnestMililitros de Anestéésico Lsico Lí í quido a varios FGF,quido a varios FGF,necesarios para mantener una Concentracinecesarios para mantener una Concentracióónn
Alveolar igual a la CAM a los 30 y 60 minutos deAlveolar igual a la CAM a los 30 y 60 minutos de
AnestesiaAnestesia
L/min F.G.F. 0.2 1.0 2.0 4.0 6.0Halotano
30 min60 min
3.0 4.1 5.4 8.0 10.5
4.6 6.5 9.0 13.9 18.8Isoflurano
30 min60 min
4.0 5.8 8.0 12.3 16.7
6.3 9.6 13.9 22.3 30.7Sevoflurano
30 min60 min
3.3 6.3 10.1 17.6 25.24.9 10.9 18.2 33.0 47.8
Desflurano30 min
60 min
6.7 14.8 25.0 45.2 65.4
10.1 26.1 46.0 85.8 125.7
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Sevoforano solo tiene 6 casos reportadoshasta 2002
Administrar dantroleno sódico IV 2,5 mg/kg(infundir en 15 minutos).
2 mg/kg cada 4 ó 6 horas, o bien unaperfusión de 7,5 a 10 mg/kg en 24
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Agente Coeficiente Presión de vapor Punto de ebullición CAM Pungenciasangre/gas mm Hg (20°C)
Halotano 2.40 240 50.20 .77 MínimaEnflurano 1.91 175 56.51 .68 ModeradaIsoflurano 1.41 238 48.51 .15 ModeradaDesflurano 0.42 669 23.5 6.00 Fuerte
Sevoflurano 0.69 170 58.5 2.05 Mínima
Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos halogenados
C í b l / NE TE CO NH L DO
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Anestesicos en Cirugía Ambulatoria/ ANESTESICOS INHALADOS
AGENTE EFECTOS INDESEABLES
Halotano Pungencia: MINIMA. Cardiodepresor: ++++; sensibilidad a Adrenalina: ++++.
Hipotensión por ↓del G.C, Hipotérmia. Sedación prolongada, Náusea y Vómito.HEPATOTOXICIDAD
Etrano Pungencia: MODERADA. Cardiodepresor: ++, ↓de las RVPS: ++ / Hipotensión.
Crísis Convulsivas. Calosfrios: ++. Náusea y Vómito.
IsoFluoranoPungencia: MODERADA. Cardiodepresor: +, Estimulación Simpática al ↑su
concentración. Taquicardia, ↓de las RVPS: +++. Sensibilidad Adrenalina: +.
Mareo, Náusea y Vómito.
SevoFluorano Pungencia: MINIMA. Cardiodepresor; +, ↓de las RVPS: ++. No estmulación Simpática.
Menor incidencia de Náusea y Vómito. Menor potencia. Amnesia ++Nefrotoxicidad humana: no comprobada, no recomendado en Nefrópatas.
DesFluorano Pungencia: ALTA ALTA: irritación laríngea, salivación, Laringoespasmo. Cardiodepresor: +,
↓de las RVPS: ++, Estimulación Simpática. Cefalea, Mareo, Náusea y Vómito.Menor potencia. Amnesia: ++.
Oxido Nitroso Náusea y VómitoNáusea y Vómito: popular en EUA, uso Controversial: N2O + Opioides ↑↑N/V.
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Sevoflurano y Absorbedores deCO2
LOS ABSORBEDORES DE BIÓXIDO DECARBONO (CAL SODADA Y BARALYME)
INTERACTÚAN CON EL SEVOFLURANO YPUEDEN PRODUCIR EXPERIMENTALMENTE
5 PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN,LLAMADOS COMPUESTOS :
A, B, C, D, y E.Clínicamente el único compuesto importante es el
A, el cual es el fluorometil-2,2-difluoruro-1-(trifluorometil) vinil éter, ya que esta sustanciapuede ocasionar lesión tubular
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FLORURO INORGANICOSEVOFLURANE VERSUS ISOFLURANE FOR MAINTENANCE OF ANESTHESIA:
ARE SERUM INORGANIC FLUORIDE ION CONCENTRATIONS OF CONCERN?M E Goldberg, J Cantillo, G E Larijani, M Torjman, D Vekeman and HSchieren
Camden, New Jersey, USA Abstract from Anesthesia and Analgesia 82 (6) 1268-1272 1996
The elimination half-life of serum fluoride ion was 21.6 h
FLUORIDE-INDUCED NEPHROTOXICITYFACT OR FICTION [German]
M Nuscheler, P Conzen, D Schwender and K Peter Munich, Germany
Abstract from Anaesthesist 45 (Supplement 1) S32-S40 1996
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HEPATITIS
Como consecuencia del uso de halotano es uncuadro clínico caracterizado por eosinofilia,fiebre e ictericia que aparece alrededor de unasemana después de la anestesia De los
halogenados que se utilizan en la actualidad,el halotano es el que más se metaboliza. Sóloalrededor del 85% se excreta por pulmóninmodificado; el 15% restante sufre
biotransformación por acción del citocromoP450 y el sistema retículo endoplásmaticohepático.
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RIESGOS LABORALES
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La exposición profesional a AI dependecuantitativamente de la utilización de sistemasadecuados de extracción de gases junto con sistemasde ventilación que produzcan un número suficientede renovaciones, que se cifra en un mínimo de 10intercambios de aire por hora en la sala de
opera-ciones . Por este motivo, debe considerarsecomo personal expuesto AI al personal que realiza sutrabajo en dependencias cercanas a aquellas En lasque se utilizan dichas sustancias, siempre que no
haya sistemas adecuados de extracción de gases o
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EPIDEMIOLOGIA
Todos estos trabajos no se sistematizaron hasta
1967 con el estudio epidemiológico de Vaissmansobre 303 anestesistas soviéticos, asociando al usode AI con cefaleas, irritabilidad, alteraciones delsueño, disminución del apetito y de la resistencia al
alcohol. Observó también una alta inciden-ciadeabortos espontáneos entre las mujeres anestesistas.
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Valor límite ambiental para exposición diaria(VLA-ED), es el valor límite de laconcentración media, medida o calculada deforma ponderada con respecto al tiempo,para la jornada laboral real y referida a una
jornada estándar de 8 horas diarias.
EXPOSICIÓN CON MOTIVO DEL TRABAJOPROFESIONAL.
Ó
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EXPOSICIONES SUBAGUDAS O CRÓNICAS.
Disminución de la síntesis de Timidina
El óxido nitroso reacciona con la vitamina B12 yoxida el cobalto de la misma inactivando laenzima Metionina Sintetasa que precisa B12 comoco-enzima.
La clínica asociada a la oxidación de la vitaminaB12 es similar a la de la anemia perniciosa, con
hematopoyesis megaloblástica ya que Gormsen yLassen, en los años 50 documentan casos deaplasia medular
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•Se aprecia una depresión de las respuestasimnunológicas.
•Se han encontrado anomalías neuropsíquiarticasen adultos con déficit de cobalamina. En esossujetos, la administración de vitamina B12 producemejora en sus alteraciones psiquiátricas.
•Se han descrito incrementos temporales de transaminasas,ictericia e incluso cirrosis hepática en personal de quirófano. Unestudio de 1997 pone de relieve ciertos cambios funcionales enel hígado de trabajadores expuestos a gases anestésicosdurante años (aumento de la bilirrubina indirecta, aumento dealanina-aminotransferasa y aumento de la aspartato-aminotransferasa).
EXPOSICIONES SUBAGUDAS O CRÓNICAS
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VLA-ED ppm -mg/m 3
HALOTANO 50 -410
ENFLUORANO 75 -575
ISOFLUORANO 50 -
383
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Monitorización biológica.
Halotano : Acido trifluoroacético en sangre: Setoma como límite oficial por el DeutscheForschungsgemeinschaft (1987) un nivelmáximo de 2,5 mg/l (en una muestra tomada al
final de la exposición laboral, al final de lasemana de trabajo).
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Isofluorano: el isofluorano inalterado en orina hasido propuesto como indicador biológico deexposición, con un valor límite de 18nmol/l de
orina, correspondiente a un límite ambiental de 2ppm. La muestra de orina debería recogerse al finalde la exposición de 4 horas en sujetos con la vejigavacía al comienzo de la exposición.
Sevoforano : 25 nmol/l 2ppm
Monitorización biológica.
Monitorización biológica
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Monitorización biológica.
Óxido nitroso en orina:
– 13 g/l (orina recogida tras 4 horas de exposición),correspondiente a una exposición ambiental de 25ppm.
– 127 /l (orina recogida tras 4 horas de exposición),correspondiente a una exposición ambiental de 50ppm.
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