II Jornadas: “Decidir en salud: ¿quién, cómo y por qué?”

Asociación de Profesionales en Formación (APF)

Panel: “Procesos de transformación en salud . Continuidades y discontinuidades”

Expositora: Alicia Stolkinerastolkiner@fibertel.com.ar

Objetivos

• Analizar los momentos fundacionales, de cambio y de configuración del sector salud en la Argentina• Contextuar en ellos los momentos de

cambio y transformación en el campo de las prácticas en Salud Mental

Escenario :• Sistema de salud dividido en tres subsectores, que a su vez

también están fragmentados internamente.• Modelo asistencial hospitalocéntrico con gran cantidad del

gasto destinado a atención de alta complejidad y medicamentos.

• Carácter regresivo del gasto de bolsillo en salud ( gastan más proporcionalmente quienes menos tienen).

• Falta de integración de las prácticas de salud mental, con persistencia de instituciones asilares e internaciones de larga estadía.

• Persistencia de situaciones de segregación y estigmatización de las personas con padecimiento psíquico.

El desarrollo del sistema de salud Argentino :Prehistoria

Hasta 1945: modelo de estado liberal clásico. “Descentralización anárquica” ( H. Arce)• Creación de establecimientos con lógica

filantrópica ( Mix estado/beneficencia)• Higienismo • Organizaciones solidarias espontaneas de

trabajadores y de colectividades migratorias.

En Salud Mental

se crean las grandes instituciones psiquiátricas. La figura de Domingo Cabred ocupa un lugar primordial entre finales del siglo XIX y principios del Siglo XX

En Salud Mental:

• Gran parte de los pacientes internados son inmigrantes que permanecen por períodos breves

• En 1929 se crea la Liga Argentina de Higiene Mental.

El desarrollo del sistema de salud Argentino :refundación

De 1945 a 1955-Primer Gobierno Peronista: se funda el sistema, se crea el Ministerio de Salud , con Ramon Carrillo como Ministro, se Planifica a nivel nacional y se desarrolla la infraestructura. Coexisten dos modelos :

1. De servicios públicos de acceso universal (Modelo Sistema Nacional de Salud)

2. de obras sociales para trabajadores (Modelo de seguridad social)

Desarrollo de la Infraestructura Hospitalaria (Hospital Evita Lanus,1952)

En salud Mental:

• Bajo la gestión de Ramón Carrillo se reorganizaron los establecimientos de internación de enfermos mentales, planificando las camas de salud mental de modo que permitiera a los internados estar más cerca de sus familias como un factor tendiente a evitar la cronificación.

El proceso de fragmentación institucional

Desde 1955 a 1976: • Comienza el proceso de descentralización

(1956)• Entre 1963-1966 (Illia-Oñativia) se proponen los

modelos SAMIC.• Durante la dictadura de Onganía se obligatoriza

la afiliación a las obras Sociales ( 1970)• Se comienza a desarrollar el sector privado • Intento de Integración: En 1973 se propone

el SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud)

En salud Mental:

• En 1956 se crea la Comisión Argentina Asesora de Salud Mental

• En 1956 Mauricio Goldemberg comienza la experiencia de Psiquiatría Comunitaria del Hospital de Lanús,

• En 1957 se crea la Federación Argentina de Psiquiatras.• En los 70 Mauricio Goldemberg, crea los Centros de

Salud mental de la Comunidad y los Servicios de Psicopatología en Hospitales Generales en la Ciudad de Buenos Aires. (Agregar gestión Onganía)

• Suceden experiencias alternativas en un contexto de creciente movilización social.

El desarrollo del sistema de salud:segmentación

De 1976 a 1983: Dictadura Militar

• Se profundiza la descentralización sin asignación de recursos

• Hay un desarrollo anárquico del sector privado con importación masiva de aparatología

• Primeros arancelamientos de Hospitales Públicos

• Crisis financiera de las Obras Sociales.

En Salud Mental:

• Se desmantelan experiencias comunitarias preexistentes, profundizando una tendencia que comenzó a ppios. De 1975.

• Se descentralizan algunos grandes establecimientos ( Ej. Oliva en Córdoba) sin asignación presupuestaria específica.

• Algunos de los protagonistas de estas experiencias desaparecen o deben exiliarse.

• Los servicios hospitalarios se repliegan y aíslan, centrándose en la asistencia individual.

Intento de integración :SNS

De 1983-1989: Primer Gobierno democrático posdictadura

• Propuesta de implementación de un Seguro Nacional de Salud.

• Entra con fuerza de movimiento el discurso de la APS (Jornadas de APS de CONAMER)

• Crisis global del sistema por hiperinflación en 1989

En Salud Mental

• Plan Nacional de Salud Mental ( 1984- Asesoría del Dr. Mauricio Goldemberg)

• Creación de las Residencias Interdisciplinarias de Salud Mental (RISAM)

• Creación de Direcciones de Salud Mental en varias Provincias

• Ley de Ejercicio Profesional de la Psicología• Reforma en la Provincia de Río Negro.

La Reforma de los 90

• Se esperaba lograr la competencia de mercado dentro y entre los subsectores, reemplazando la lógica de solidaridad por la de autoprovisión individual y separando la financiación de la provisión de servicios.

• Se completó el proceso de descentralización. Y cesaron todas las partidas presupuestarias específicas .

• El ministerio de Salud de la Nación desdibujó su capacidad de rectoría –se propuso reducirlo a secretaría. Se ejecutaron algunos programas verticales con financiación externa ( ej. PROMIN)

• La salud de los trabajadores pasó a depender las Aseguradoras de Riesgo de Trabajo.

Sector estatalSector estatal: : DescentralizaciónDescentralización

Hospital Público de AutogestiónHospital Público de Autogestión

Sector Obras Sociales:Sector Obras Sociales:Libre elecciónLibre elección

Programa Médico Obligatorio PMOPrograma Médico Obligatorio PMOProgresiva desregulaciónProgresiva desregulación

Sector PrivadoSector PrivadoRegulación ( inconclusa)Regulación ( inconclusa)

En Salud Mental:• Desaparece la Dirección Nacional de Salud Mental,

reducida a una Unidad Coordinadora.• Se completa el proceso de descentralización de

establecimientos ( Salvo Colonia Montes de Oca).• En el sistema de Obras Sociales nacen las intermediarias.• El PMO establece los límites de la cobertura mínima. • La iniciativas transformadoras son provinciales o locales.• El incremento del desempleo y su precarización, el carácter

focalizado y restringido de las políticas sociales y la tendencia general de la reforma antagonizan con propuestas de tipo comunitario e inclusivo.

La crisis 2001

• Incremento abrupto de la pobreza y el desempleo con los efectos epidemiológicos consecuentes.

• Retracción de la cobertura de las Obras Sociales y del Sector privado por la caída del ingreso y del empleo. Actúan de manera procíclica.

• Crisis financiera del sector ( dependencia de salarios, de créditos externos o de presupuesto con insumos calculados en pesos pero de pago en dolares)

La propuesta de salida de la crisis • Desde 2002 hasta 2007 hubo continuidad en el

Ministerio de Salud, durante dos gestiones presidenciales.

• Las medidas inmediatas a la crisis fueron: 1. Emergencia Sanitaria2. PMO de emergencia3. Política de Medicamentos :Prescripción por

Fórmula y Programa REMEDIAR.4. Los primeros documentos proponen la creación de

un “mercado de seguros de salud de competencia regulada”

Plan Federal de Salud--2004• Plantea garantizar la equidad en el acceso a los

servicios de salud con eje en la provisión de una.. “canasta de bienes y servicios esenciales en salud a través del aseguramiento que brinde cobertura universal básica a toda la población”…..(M. de S. 2004)

• Funda el modelo de atención en la Estrategia de APS y la constitución de redes de atención organizadas según niveles de complejidad articulando los subsectores.

• Intenta recuperar la capacidad de rectoría del estado nacional por medio de asignación de recursos monitoreados en programas específicos y buscando consenso en el COFESA.

Algunos Planes y Programas Nacionales posibles de relacionar con Salud Mental

• REMEDIAR• Plan NACER• Programa Nacional de Salud Sexual Y

procreación Responsable.• Programa Nacional de Médicos Comunitarios• De gestiones anteriores: Materno-infantil• Febrero 2009: Salud Familiar

En Salud Mental

• Coincidiendo con una énfasis renovado de la APS y la Salud Mental en el discurso de los organismos internacionales (OPS/OMS) reaparece en agenda la necesidad de la reforma.

• Se plantean propuestas de ley Nacional de Salud Mental ( recientemente aprobada en Cámara de Diputados).

• Aparecen nuevos actores en el escenario (ej. familiares de usuarios, organismos de derechos humanos)