1 U N I V E R S I D A D V E R A C " Z A N A

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

• I I I B SPIT b \ n

i m i l T E 19 9 4

E S P E C I A L I S T A E N :

P E D I A T R I A

DR. JOSE CASTILLO ALAFITA

RIO BLANCO, VER. 1995

H O S P I T A L R E G I O N A L D E RIO B L A N C O .

J E F A T U R A D E ENSEÑANZA E I N V E S T I G A C I O N .

H O J A D E A U T O R I Z A C I O N D E P R O T O C O L O D E I N V E S T I G A C I O N .

N O M B R E D E L P R O Y E C T O : Análisis de la mortalidad neonatal en el

Hospital Regional de Rio Blanco durante 1994.

N O M B R E D E L I N V E S T I G A D O R : DR. JOSE C A S T I L L O A L A F 1 T A .

N O M B R E D E L A S E S O R : DR. E N R I Q U E R I V A S M E R E L L E S .

F I R M A D E L A S E S O R :

N O M B R E Y F I R M A D E L J E F E D E L SERVJCTO

D R . E N R I Q U E R I V A S M E R E L L E S

N O M B R E Y F I R M A D E L JEFE D E ENSEÑANZA E I N V E S T I G A C I O N

DR. A L E J A N D R O P I M E N T E L D O M I N G U E Z

F E C H A 28 D E F E B R E R O D E 1995

t

A DIOS , por darme victorias en cada meta de mi vida.

A mis Abuelos: Miguel AJafita Pavón y Maura Hernández Zetina , por ser siempre pilares de mi formación en lodos sentidos. Los extraño.

A mis padres , por ser siempre un ejemplo de amor y apoyo fiel.

A mis hermanos por compartir la alegría de estar juntos siempre

A mis maestros: DR Enrique Rivas Merelles.

DR Javier Ibarra Colado, DR Gerardo Luna Hernández

DR Alejandro Pimentel Domínguez DR Marcos Lezama H.

DR Arturo Ruiz Molina DR Carlos Rodríguez Nocetti

DR Miguel Vareta Cardoso. DR Leónides Alvarado .

Todos profesionales en toda la extensión de la palabra.

A mis demás familiares que contribuyeron con su apoyo siempre para el logro de esta meta.

A mi esposa Martha , como siempre, con todo mi amor . A María José , motivo de mi alegría y motivación

INDICE.

I. - INTRODUCCIÓN i

II. - G E N E R A L I D A D E S 1

III. - O B J E T I V O S 13

IV. - M A T E R I A L Y M E T O D O S 15

V. - R E S U L T A D O S 21

VI. - C O N C L U S I O N E S 38

INTRODUCCIÓN.

L a sobrevivencia de los niños es un objetivo incuestionable en

prácticamente todas las sociedades del mundo. E l fin último es garantizar a la

niñez un nivel de salud, desarrollo y crecimiento consecuente con el potencial

biológico heredado.( 2 ).

Las oportunidades de sobrevivir los primeros cinco años de vida son muy

altas en los días presentes cuando se les compara con aquellas de hace apenas

100 años. No obstante entre las distintas regiones del mundo hay diferencias de

magnitud hasta de 20 y 25 veces mayor. La mayor parte de las diferencias son

explicables por el grado de desarrollo socioeconómico y cultural, sin embargo

aún entre regiones o países con niveles similares de desarrollo existen

variaciones en la mortalidad infantil y preescolar de entre 3 y 4 veces. En gran

parte, las intervenciones orientadas a prevenir padecimientos típicos de la

infancia como las enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, la promoción

de la lactancia materna ,1a vigilancia del crecimiento, y en algunas ocasiones la

prestación de servicios médicos terapéuticos, explican el avance logrado en la

sobrevivencia infantil, a pesar de condiciones de desarrollo insuficientes.

Es en este contexto que la mayoría de los países de América latina y el

Caribe se califican con niveles de mortalidad en la infancia que son

injustificadamente altos y que pueden ser reducidos significativamente con los

recursos disponibles.

L a solución a la alta mortalidad en la infancia requiere de un

conocimiento preciso sobre su magnitud, distribución y causas de muerte. L a

calidad de la información con la que se construye dicho conocimiento tiene

características intrínsecas que con frecuencia dan imágenes poco fieles.

Adolecen además de deficiencias de cobertura y precisión que no pueden

pasarse por alto cuando se pretende describir o explicar el fenómeno de la

mortalidad.( 2 ) .

Se pretende pues, en este documento, dar una imagen precisa del

fenómeno de mortalidad en nuestro hospital, tomando en cuenta las

características intrínsecas que conlleva a explicar fielmente este fenómeno.

GENERALIDADES.

La viviparidad de los humanos conlleva un mayor peligro de muerte,

respecto a los animales ovíparos, durante las primeras etapas de su crecimiento

y desarrollo. Los riesgos de fallecimiento guardan una relación inversa con la

edad en el primer año de vida y así, salvo al final del lapso senil , las tasas de

mortalidad son más elevadas en el primer día, la primera semana, el primer

mes y el primer año de vida, en comparación con periodos semejantes de

edades ulteriores. Ciertamente, el día que se corre el máximo riesgo de fallecer,

salvo el día de la muerte, es el día en que se nace.( 1 ).

La dependencia total del ser humano durante el primer año de su vida,

resultado de inmadurez de sus sistemas motor, sensorial, inmunológico y

metabólico, hacen del lactante un organismo mal preparado para responder

adecuadamente a los cambios ambientales, ante las agresiones microbianas o

frente a las carencias o deficiencias nutricionalcs, tan bien resumidas por

Gamble: "Las desventajas de ser pequeño".

Fil peligro de morir en los primeros días de vida se ha reconocido en

todas las culturas y en ocasiones hace retrasar el nombre del recién nacido

hasta que cumpla un mes de vida o no contar a los hijos hasta que son mayores

de un año. Bn el medio rural de México a los fallecidos antes del primer año de

a

vida se les llama "angelitos en el cielo", un modo indirecto de señalar que no

vivieron realmente en la tierra. El primer registro de las muertes en menores de

un año, se hizo en Inglaterra en 1859, posteriormente se desglosó por causas y

fue hasta 1877 cuando se empleó el término de mortalidad infantil. En ese año

se informó que para 1875 la tasa había sedo de 158 por mil nacidos vivos.

E l establecimiento de un indicador especial para la mortalidad en el

primer año de la vida fue consecuencia de la percepción social a cerca de su

importancia y de que la pérdida de vida de los lactantes, antes tratada con

apatía, había recibido desde finales del siglo X I X una creciente atención de

todas las clases sociales.

Las condiciones de la vivienda, la alimentación, la higiene y la

educación, se introdujeron a las consideraciones analíticas de un fenómeno

aparentemente biológico como la mortalidad infantil y, sin esperarlo, se

encontró un indicador que vino a ser el de mayor sensibilidad para evaluar la

salud de cualquier comunidad. Su vigencia en nuestros días es señal de su

multicausalidad sociomédica con dependencias asistencial, preventiva,

nutricional, prenatal, económica, educativa y familiar.( 1 ).

C O M P O N E N T E S Y D I V I S I O N E S D E L A M O R T A L I D A D I N F A N T I L .

La mortalidad infantil como el número de fallecimientos en menores de

un año por mil nacidos vivos. Su expresión es una tasa que mide la frecuencia

de los decesos ocurridos en los lactantes de una comunidad durante un año

respecto a los recién nacidos vivos en el mismo lapso. La tasa es una relación

en la que se ligan cuatro componentes:

1) . El número de lactantes muertos,

2) . Un intervalo de tiempo: el primer año de vida,

3) . Una población de referencia: los recién nacidos vivos durante un año

calendario y

4) . El parámetro de escala: mil.

A l constatarse que en la primera semana de vida acontecía la mitad de

los fallecimientos de los lactantes, se inició la división de la mortalidad infantil.

En la actualidad se manejan las tasas de:

- mortalidad hebdómada!, neonatal temprana o semanatal: recién nacidos

muertos antes de cumplir una semana de vida.( 1 ) .

- mortalidad neonatal tardía: fallecimientos ocurridos entre los 7 y los 28 días

de vida.

- mortalidad neonatal: los decesos registrados en las primeras cuatro semanas

de vida.

- mortalidad postneonatal: el número de lactantes muertos después de las

primeras cuatro semanas y antes de cumplir la edad de un año.

- mortalidad infantil: la suma de las mortalidades neonatal y postneonatal.

Todas ellas se manejan con base en mil nacidos vivos en el año

calendario de sus ocurrencia.

La relación entre factores prenatales en la mortalidad infantil se expresa

en la mortal perinatal o las muertes acontecidas en los nacidos después de la

28a semana de gestación y durante la primera semana después del parto. La

suma de las mortalidades fetal tardía y neonatal temprana para la mortalidad

perinatal, introduce el ingrediente de viabilidad fetal y el riesgo de muerte en la

primera semana neonatal : el más alto en los primeros sesenta años de la vida.

La mortalidad infantil no es sinónimo del riesgo de muerte en el primer

ano de la vida ya que incluye en su mayor parte a los nacidos en el año

calendario anterior y sólo los alumbramientos ocurridos después del I de enero

son vigilados en el curso de ese año. En tanto que la natalidad y la mortalidad

infantil no cambien muy rápidamente , la estimación es muy aproximada. Si los

cambios ocurren muy desfasados, v. gr. una disminución muy pronunciada en la

letalidad en al año anterior por la introducción de la terapia de hidratación oral,

una campaña masiva de vacunación y la mejoría de la nutrición por incremento

en alimentación al seno materno, manteniéndose el mismo número de

nacimientos, se tendrá un descenso en la mortalidad infantil no coincidente con

el año registrado. Por otra parle, si la tasa de natalidad desciende muy

bruscamente un año dado, el menor número del denominador elevará la

mortalidad infantil sin correspondencia cronológica con el calendario

informado.

Según la IX Clasificación internacional de enfermedades (OMS-1975): "

Un nacido vivo es la expulsión o extracción completa del producto de la

concepción .independientemente de Ja duración de/ embarazo, y que después de

la separación : 1) respira; 2) muestra otra evidencia de vida a) latido del

corazón ,b) pulsación del cordón umbilical; o 3) tiene movimientos voluntarios

de los músculos, se haya o no corlado el cordón umbilical o la placenta esté

todavía implantada ".( 1 ) .

En países con atención profesional de embarazo y parto la mortalidad

fetal se registra como:

-temprana, antes de la 20 semana de gestación

- intermedia , después de la 20a y antes de la 28a y

- tardía, después de la 28a.

la idea implícita en tal subdivisión es la viabilidad fetal, condición cambiante

como resultado de los progresos biomédicos y tecnológicos que actualmente

pueden lograr supervivencia en neonatos con menos de un kilo de peso.

Pcller propuso en 1948 el indicador mortalidad perinatal para reconocer

la identidad de los riesgos asociados con el alumbramiento así como la

magnitud del peligro de morir durante la primera semana de la vida extrauterina

que, en los países industrializados , puede ser más de la mitad que en el resto

del arto.

Muerte fetal es el fallecimiento previo a la expulsión o extracción

completas del producto de la concepción, independientes a la duración del

embarazo, son indicios de muerte que, después de la separación , el feto no

respire ni muestre otras señales vitales como latido cardiaco, pulsación del

cordón umbilical, o movimientos voluntarios musculares claros.(1 ).

La mortalidad infantil es el indicador más valioso de las condiciones de

salud prevalentes en una comunidad en virtud de :

1) reflejar muy fielmente la aportación de los factores asistenciales,

económicos .culturales .educativos y políticos .determinantes del bienestar y

convivencia sociales.

2) registrar la elevada tasa de mortalidad comparativamente con las de

los siguientes 60 años.

3) marcar la influencia preponderante en la esperanza de vida al

nacimiento en los países subdesarrollados y su menor peso cuando se han

alcanzado valores menores a 20 por mil nacidos vivos, y

4 ) constatar la posibilidad de lograr reducciones importantes con

recursos asequibles a los presupuestos de los países pobres.

Las mortalidades perinatal y neonatal, los componentes

cuantitativamente más frecuentes de la mortalidad infantil señalan

determinantes endógenos, por ejemplo, malformaciones congénitas graves,

desnutrición e infecciones intrauterinas, traumatismos y hemorragias durante el

trabajo de parto, isoinmunizaciones materno fetales o efectos de problemas

metabólicos de la gestante como diabetes, eclampsia , hipoxia anémica, como

los que se conjuntan para producir sufrimiento fetal y terminar eventualmente

en muerte fetal tardía ( mortinato ) o muerte neonatal temprana o hebdomadal.

Un determinante causal, la ausencia o deficiencia de la asistencia durante el

parto , puede ser importante en los embarazos sin consulta prenatal o

gestaciones complicadas.

La mortalidad post neonatal es exógena, la producida por factores ajenos

al lactante , en su mayoría infecciones del tubo digestivo, de las vías

respiratorias bajas , septicemias o por enfermedades transmisibles pero

prevenibles por vacunación v.gr. sarampión , tos ferina , difteria , poliomielitis

o tuberculosis ; el tétanos es un problema de los recién nacidos en países

carentes de asistencia durante el parto y manejo séptico del cordón umbilical.

E l componente post neonatal de la mortalidad infantil es el más asequible

de control mediante técnicas adecuadas en la preparación de fórmulas lácteas ,

la alimentación al seno materno , la aplicación de las vacunas del programa

ampliado de inmunizaciones, la hidratación oral en la deshidratación por

diarreas y el manejo apropiado de los episodios de infecciones respiratorias.

En la actualidad la mortalidad neonatal debe ser 2 ó 3 veces mayor que

la post neonatal. Cuando la relación es menor a 1.0 ,se deben poner en práctica

las acciones preconizadas por la U N I C E F para mejorar las aportaciones de la

supervivencia infantil, i.e. : vigilancia del crecimiento y desarrollo, hidratación

oral, lactancia materna, inmunizaciones y alimentación complementaria.

Es evidente que amén de la atención médica efectiva y oportuna, factores

extramédicos tales como la nutrición, la escolaridad materna , la motivación

para amamantar , la aceptación de las vacunas y la disponibilidad para cuidar y

velar por el bienestar del lactante , son igualmente importantes que la

disponibilidad de servicios médicos eficaces.

S U B R E G I S T K O : E S T I M A C I O N Y A P R O X I M A C I O N E S .

El registro de las defunciones en el primer año de vida adolece de

omisiones importantes en las áreas rurales y es de cierta consideración aún en

las ciudades .

Los factores determinantes de la subestimación por información

incompleta son:

1) la ausencia de oficinas de registro civil en las más de 100,000

poblaciones menores de 500 habitantes y en la mayoría de las 13,000 con más

de 500 y menos de 2,500 pobladores ;

2) la mayor facilidad de inhumar a un lactante si se declara que nació

muerto en vez que informar que murió días o semanas después de nacido ;

3) la certificación no médica de la defunción , que si bien va en

disminución, todavía es mayor del 20 por ciento en los estados del sureste y

limita la posibilidad de corregir la subestimación oficial ;

4) la mejoría del registro de los nacimientos en mayor proporción que el

correspondiente a los fallecimientos en el primer año de vida ; así ,el

denominador se incrementa y el numerador sigue subestimado con lo que la

mortalidad infantil resulta espuriamente menor a la realidad.

¿ Cómo es que en tanto que la mortalidad infantil en 1988 se informó en

23.5 y la UN1CHF en el estado mundial de la infancia la estimó en 47? ¿ Acaso

la subestimación es del 100 por ciento ? I.os métodos indirectos para conocer la

mortalidad infantil se basan en :

-la información obtenida durante los censos de madres respecto a los hijos

fallecidos en los últimos años;

-los datos recogidos de mujeres atendidas durante el parto a las que se inquiere

si su último hijo está vivo. El método se conoce como " sobrevida del hijo

previo ".

- la estimación " basada en la proporción entre mortalidades infantil y

preescolar registrada desde el siglo pasado en países con estadísticas confiables

como Inglaterra, los países nórdicos , Estados Unidos de Norteamérica, Canadá

y Australia " .

Habida cuenta que la mortalidad preescolar adolece de mucha

subestimación ,1a mortalidad infantil correspondiente al mismo año en ese país

sirve de base para que, en países con gran subestimación de mortalidad infantil,

se le pueda estimar aplicando el factor proporcional registrado en el país con

estadísticas confiables a la mortalidad preescolar del país con registros

incompletos de la mortalidad infantil.

Una limitante es la posible diferencia en la disminución de ambas

mortalidades en los países desarrollados en el siglo pasado o inicios del

presente y lo acontecido con esos indicadores en nuestro pais.( 1 ) .

III O B J E T I V O S .

O B J E T I V O S .

1. - Conocer la tasa de mortalidad neonatal del Hospital Regional de Río Blanco

( U C I N ) .

2. - Conocer las causas de mortalidad neonatal.

3. - Conocer las tasas de mortalidad en las siguientes subpoblaciones :

a ) Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

b) .- En los nacidos en I IRRB.

c) ,- En los nacidos en comunidad o que fueron referidos de otros

hospitales.

4. - Determinar principales unidades de referencia a este hospital de pacientes

con patología neonatal.

5. - Determinar la existencia y naturaleza de factores de previsibilidad y

responsabilidad en las defunciones de los pacientes que nacen en el H R R B y en

los que nacen en otros hospitales.

IV. MATERIAL Y METODOS .

M A T E R I A L Y M E T O D O S .

Se revisaron 54 expedientes de un total de 64 ( 84.3 % ) , todos de

defunciones ocurridas en el período del 26 de diciembre de 1993 al 25 de

diciembre de 1994. Se excluyeron 10 expedientes por no encontrarlos en el

archivo, sin embargo se rescató el diagnóstico de la libreta oficial de ingresos y

egresos del servicio de U C I N .

Se tomaron los diagnósticos finales y que fueron transcritos al certificado

de defunción que expedito el hospital.

Los datos siguientes : número de nacimientos , número de ingresos a la

U C I N , número de ingresos que nacieron en el hospital , número de ingresos

referidos .número total de defunciones fueron recopilados y concentrados

mcnsualmentc en hojas para tal fin, haciendo un concentrado anual por último.

Las tasas de mortalidad se obtuvieron con las siguientes fórmulas:

Tasa de mortalidad neonatal en el Hospital Regional de Río Blanco :

No. de muelles neonatales No. de nacidos vivos

Tasa de mortalidad de la U C I N :

No. de muertes neonatales No. de ingresos a U C I N

Tasa de mortalidad neonatal de los nacidos en el Hospital Regional de Río

Blanco:

No. de muertes de los nacidos en el Hosp. Res, de R. Bco. No. de ingresos de los nacidos en el IIosp. Reg. de R. Bco.

Tasa de mortalidad de los nacidos en comunidad o referidos :

No, de muertes de los nacidos en comunidad o referidos No. de ingresos de los nacidos en comunidad o referidos

E l resultado de las anteriores divisiones, se multiplicó por el parámetro

de referencia : 1000 .

DEFINICIONES O P E R A C I O N A L E S .

Determinamos que hubo factores de previsibilidad y responsabilidad de

acuerdo al informe confidencial del comité de estudio de mortalidad perinatal

del Hospital Regional de Río Blanco . Dicho comité determina lo anterior de

acuerdo al instructivo de muerte perinatal editado por la Dirección general de

atención Materno infantil( 3 ) . A continuación se describe :

Se considera una " muerte previsible " , cuando esta ocurre bajo

circunstancias factibles de ser sometidas a control, es decir , considerando que

dicha muerte pudo haber sido evitada si se hubiese dado oportunamente la

prestación de servicios de salud. Tanto en la institución donde sucedió la

muerte como en otras dependencias de salud que prestaron servicios a la madre

del neonato.

Es por tanto "muerte no previsible" cuando ésta no pudo ser evitada a

pesar de haber sido dados oportunamente los servicios de salud. Se

fundamentará su afirmación en el espacio correspondiente.

lín cuanto a la "responsabilidad", está ubicada el elemento

condicionante del exceso, considerando que su intervención se aparta del

lincamiento normando para su atención de adecuada calidad asistencial;

contemplándose tres elementos fundamentales en este rubro, el profesional, el

institucional y el de la paciente.

La responsabilidad de carácter profesional, integra la participación tanto

medica, como paramédica y considera errores de juicio clínico que impidan,

desvíen o retarden los diagnósticos y tratamientos, así como las fallas en la

aplicación de algún procedimiento.

L a responsabilidad institucional, se aplica a la deficiencia o carencia de

recursos instalados en el contexto de la infraestructura hospitalaria, ya sea de

carácter material o humano.

En cuanto a la responsabilidad de la paciente solamente se aplicará si se

demuestra por registro en el expediente o por interrogación directa, que la

madre no siguió los señalamientos explícitamente dado por el personal tratante

de su embarazo o del neonato, en cuanto a la asistencia para control prenatal o

ante signos de alarma ya dados a conocer, o bien, al seguimiento de

instrucciones de medicamentos o cuidados diversos. Rn cualquier caso

afirmativo o negativo se fundamentará en el espacio correspondiente.

Se concederá responsabilidad no determinada cuando después de una

búsqueda exhaustiva de elementos de juicio, para buscar la responsabilidad

durante el análisis del caso, no se puede ubicar en alguna categoría de las

descritas.

Muerte previsible para el hospital se considera cuando la estancia

hospitalaria de la madre y del neonato, permitirá la atención que evitará la

muerte.

Estos datos se agrupan de acuerdo a las distintas categorías, elaborando

distribuciones de frecuencia y presentando los resultados en porcentajes que

podrán ser graficables.

RESULTADOS.

R E S U L T A D O S .

Durante el período estudiado se registraron en el Hospital Regional de

Río Blanco un total de 1335 nacimientos ( nacidos vivos ) ,con un promedio

mensual de 111.2 nacimientos por mes , rangos de 84 a 154. (ver gráfica 1 ) .

Ingresaron en el año estudiado un total de 330 neonatos a la Unidad de

Cuidados Intensivos Neonatales .promedio mensual de 27.5 , con rangos de 20

a 39 . ( ver gráfica 2 ) .

Del total de ingresos ya descrito, 256 nacieron en el Hospital Regional

de Rio Blanco ,arrojando un promedio mensual de 21.3 pacientes con rangos

de 14 a 31 . Esto equivale a un 77.5 % de los pacientes, (ver gráfica 3 ) .

Asimismo , ingresaron referidos de otra unidad hospitalaria ,además de

los nacidos en comunidad un total de 74 pacientes, teniendo un promedio

mensual de 6.1 pacientes, rangos de 2 a 12 . Esto representa un 22.5 % del total

de pacientes. ( ver gráfica 4 ) .

Se registraron un total de 64 defunciones en un año , con promedio de

5.3 defunciones por mes, con rango de 3 a 9 defunciones . ( ver gráfica 5 ) .

De las 64 defunciones registradas , 43 de ellas fueron de nacidos en el

Hospital Regional de Río Blanco ( 67.1 % ) , y 21 defunciones fueron de

pacientes referidos de otro hospital o que nacieron en la comunidad ,

equivalente a 32.9 % . (ver gráficas 6 y 7 ) .

De las 21 muertes ocurridas que fueron referidas de otros hospitales : 1

fué referido de ISSSTE de (Drizaba Ver ( 4.7 % ) , 3 pacientes fueron enviados

del Hospital Yanga en Córdoba Veracruz (14.2 % ), 2 fueron del Hospital de

Coscomatcpcc Veracruz ( IMSS ) ( 9.5 % ) ; 4 pacientes cuyos nacimientos

fueron atendidos por parteras empíricas y que acudieron en forma espontánea

( ingresaron de la comunidad, no fueron referidos de ningún hospital )

fallecieron ( 19.0 %). Del Hospital de Zongolica Veracruz fallecieron 4

pacientes ( 19.0 % ). Del hospital de Huatusco Veracruz falleció 1 paciente

( 4.7 % ). Un total de 6 pacientes fueron enviados de médicos privados ( 28.5

% ) , de éstos 1 de un Consultorio Médico en Nogales Veracruz, 2 de una

clínica privada en CD. Mendoza Veracruz , 2 de una clínica privada en

Córdoba Veracruz y 1 de un sanatorio privado de Orizaba Veracruz . ( gráfica

8 ) ,

En cuanto a las tasas de mortalidad específicas :

La tasa de mortalidad Neonatal en el Hospital Regional de Río Blanco

fué de 47.9 por mil nacidos vivos.

La tasa de mortalidad en la U C I N de 193.9 por mil nacidos vivos.

La tasa de mortalidad para los nacidos en el Hospital Regional de Rio

Blanco de 167.9 por cada mil nacidos vivos.

La tasa de mortalidad para los pacientes referidos o que nacieron en

comunidad fué de 283.7 por mil nacidos vivos.

En cuanto a los factores de previsibilidad y responsabilidad se

obtuvieron los siguientes dalos :

En los pacientes que murieron los cuales habían nacido en el Hospital

Regional de Rio Blanco se consideró muerte previsible en 21 defunciones (

48.8 % ),intcrvinicron factores de responsabilidad profesional en 9 ( 20.9 % ),

responsabilidad del hospital en 13 ( 30.2 % ),responsabilidad materna en 19 (

44.1 % ) y se consideraron muertes previsibles paja el hospital 15 ( 34.8 % ) .

Ver gráfica 9.

En los pacientes que fueron referidos o que nacieron en la comunidad se

consideró muerte previsible en 18 ( 85.7 % ), intervinieron factores de

responsabilidad profesional en 16 ( 76.1 %),responsabilidad del hospital en 10 (

47.6 % ) .responsabilidad materna en 15 ( 71.4 % ) y se consideraron muertes

previsibles para el hospital en 8 ( 38.0 % Ver gráfica 10 .

Los factores que se encontraron con mayor frecuencia y que

fundamentaron dictamen de previsibilidad y responsabilidad fueron los

siguientes :

Para " muerte previsible " o sea , aquella muerte que pudo ser evitada si

se hubiese dado oportunamente la prestación de servicios de salud fueron , para

los nacidos en el Hospital Regional de Rio Blanco : malformaciones congénitas

factibles de ser resueltas por cirugía ( como atresias esofágicas ) , sepsis

agregadas a malformaciones congénitas ( gastrosquisis , mielomeningocele ),

hijos de madres con corioamnioitis de varios días de evolución y que d

desarrollaron septicemia , partos de productos inmaduros ( menos de 500grs ) ,

productos de muy bajo peso al nacer complicados con problemas respiratorios

desde el mismo nacimiento , la no detección de sililis materna y la no

aplicación de procedimientos quirúrgicos urgentes ( sello de agua , catéter de

diálisis peritoneal).

Para responsabilidad profesional los factores que más frecuentemente

encontramos : No detección de presentación pélvica, que origina retención de

cabeza y la resultante asfixia fatal , no detección de embarazo gemelar a pesar

de un trabajo de parto de más de 20 horas , la no detección de la causa

desencadenante del trabajo de parto prematuro ( infecciones

predominantemente ) , no detección de sufrimiento fetal agudo , no sospecha

diagnóstica de neumotorax , manejo de extubación inadecuado .

La responsabilidad del hospital estuvo implicada por los siguientes

factores : La falta de gasómetro y la imposibilidad de realizar radiografías con

equipo portátil durante los 3 turnos del hospital , no existir disponibilidad

inmediata de antimicrobianos específicos , y carecer de cirugía pediátrica en los

3 turnos del hospital.

Los siguientes factores implicaron responsabilidad de la madre : no

control prenatal , " vigilancia " del embarazo por empírica , acudir tardíamente

al hospital con complicaciones una vez que acuden inicialmente con parteras

empíricas , madres con eclampsia que incluso llegaron en estado epiléptico al

hospital y madres que habían tenido amenaza de aborto durante el primer

trimestre del embarazo.

Se consideró muertes previsibles para el hospital , o sea , cuando la

estancia hospitalaria de la madre y del neonato , permitió la atención que

evitara la muerte en 15 de las 43 defunciones , con más de 24 a 48 horas de

estancia hospitalaria.

Para los pacientes referidos de otras unidades hospitalarias encontramos

los siguientes factores:

Muerte previsible : partos prematuros con productos que no recibieron

reanimación neonatal adecuada , manejo inadecuado de líquidos y electrolitos

en neonatos , no sospecha diagnóstica de las complicaciones de la asfixia en

prematuros y en los recién nacidos a término, con la consecuente demora en el

manejo específico de la patología, cesáreas en consultorios médicos y clínicas

privadas carentes de recursos materiales y humanos para la adecuada atención

obstétrica y de los neonatos , cesáreas por productos preténnino , incluso

programadas y de antemano sabedores que no contaban con medios para la

reanimación , manejo y transporte de los recién nacidos , transporte en pésimas

condiciones de los neonatos preténnino especialmente , diagnostico previo por

ultrasonido de malformación que ameritaba cirugía de urgencia ( atresia

esofágica ) y que se obtiene en un hospital carente de cirugía pediátrica .

Responsabilidad profesional : no detección de sufrimiento fetal agudo ,

no sospecha diagnóstica y por tal no manejo, trauma obstétrico , no sospecha

diagnóstica , envío del paciente en condiciones no aptas , manejo

indiscriminado de antibióticos específico de la patología neonatal motivo de la

referencia a este hospital.

Responsabilidad del hospital : No contar con servicio de obstetricia las

24 horas ni de pediatría , no tener disponibles las 24 horas recursos de

laboratorio y gabinete para apoyo diagnóstico .

Responsabilidad de la madre : no control prenatal , acudir tardíamente a

la atención del parto en medio hospitalario .

Muertes previsibles para el hospital : como se ha descrito anteriormente

38% de los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria que permitiera la

atención que evitara la muerte . L o anterior se explica por la referencia de los

pacientes prematuramente a nuestro hospital .

NO. DE NACIDOS VIVOS TOTAL: 133S

Gráfica 1.

INGRESOS A UCIN TOTAL •> 330

Gráfica 2.

INGRESOS DE HRRB TOTAL « 256

Gráfica 3.

INGRESOS UCIN COMUNIDAD TOTAL - 74

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SKI* ' OCT ' Nov" DIC

Gráfica 4.

NO. DE DEFUNCIONES TOTAL = S4

Gráfica 5.

DEFUNCIONES NACIDOS EN HRRB TOTAL • 43

DEFUNCIONES NACIDOS EN COMUNIDAD TOTAL = 21

* 4

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Gráfica 7.

HOSPITALES DE REFERENCIA

ISSSTE YANGA COSCO ZONGOL HUAT. MED. PRIV. COMUN.

• NO. DE PACIENTES 0 PORCENTAJE

Gráfica 8.

R^*aaUD3DYFSFOvS«UD3DH5FB

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M-ERTE FESP. RESP.LH. RESR MJSnEPTCV.

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Gráf ica 9.

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FREMSELE PFCFE3QM0L KHTTA. IW»BL HJSfíXfL

1ND CE RAZIENTE DPCTCENrAJE

Gráfica 10.

M O R T A L I D A D DISTRIBUCION POR C A U S A S .

ENERO No. %

Prematurez + Hemorragia IC 2 22.2 Prematurez + M . Hialina 1 11.1 Malformación congénita :

Anencefalia 1 11,1 Atresia Esofágica 1 11.1 Vaiier 1 11 1 Sepsis 3 _33 4

9 100.0

FEBRERO No. %

Prematurez + M Hialina 1 14.3 Sepsis 2 28,5 Prematurez Hemorragia 1C 2 28.5 Cardiopatia compleja 1 14.3 Sínd. Aspiración de meconio .1. _ 14 1

7 IDO O

M A R Z O No. %

Prematurez 2 50.0 Sepsis 1 25.0 Prematurez + Hemorragia IC .. I 25 0

A 100 0

A B R I L No. %

Sepsis 1 16.6 Prematurez + Hemorragia IC 3 50.2 Hemorragia Pulmonar 1 16.6 Sínd. Aspiración de meconio 1 _JL<L6

6 100.0

M A Y O No. %

Prematurez + M Hialina 1 25.0 Sepsis 2 50.0 Prematurez + I lemorragia IC 1 25.0

4 100.0

No. % Prematurez + M . Hialina I 25.0 Sepsis 2 50.0 Sínd. Aspiración de Meconio 1 25.0

4 100.0

JULIO

No. % Cardiopatia Compleja 1 33.3 Asfixia Severa 1 33,3 Atresia Intestinal 1 33 3_

3 100.0

AGOSTO No. %

Prematurez + M . Hialina 1 20.0 Prematurez + Hemorragia IC 1 20 0 Trauma Obstétrico 1 20.0 Enterocolitis Necrotizante 2 _ 40.0

5 100 0

SEPTIEMBRE No. %

Prematurez + M Hialina I 20 0 Prematurez ' Hemorragia IC 1 20 0 Sepsis 2 400 Asfixia Severa I 20.0

5 IODO

O C T U B R E No. %

Prematurez + M . Hialina 2 33.3 Vatter 1 16.6 Sepsis 2 33.3 Asfixia Severa 1 16.6

6 100.0

N O V I E M B R E No. %

Prematurez + M . Hialina 1 16.6 Sífilis Congénita I 16.6 Sepsis 2 33.3

Sind. Aspiración de Meconio 2 33.3 6 100.0

DICIEMBRE No. %

Prematurez + M . Hialina 1 200 Asfixia Severa 1 20.0 Sepsis 2 40.0 Sind. Aspiración de Meconio 1 20.0

5 100.0

C O N C E N T R A D O A N U A L .

No. Sepsis neonatal 19 20 6 Prematurez + hemorragia intracraneana 11 17 1 Prematurez + membrana hialina 10 15.0 Sind. aspiración de meconio 6 9,3 Asfixia severa 4 6,2 Enterocolitis necrotizante 2 3.1 Cardiopatia compleja 2 3.1 Prematurez+ hipotrofia 2 3.1 Sind. Vatter 2 3.1 Atresia esofágica 1 1.5 Anencefalia 1 '-5 Hemorragia pulmonar 1 1.5 Atresia intestinal 1 LS Sífilis congénita 1 1-5 Trauma obstétrico 1 L5

3fi

Muerte previsible Resp.Profesional Resp. Hospital Resp. Materna Muerte Prev.para Hosp.

No. H R R B C O M U N I D A D

No. % No. % 21 4S.S 1S S5.7

9 20.9 16 76.1 13 30.2 10 47.6 14 •44 1 15 71.4 15 34.8 8 3S.0

Comparación de Resultados. Factores de Responsabilidad y Prcvisibilidnd.

CONCLUSIONES.

E l número de nacimientos registrados durante el año de estudio puede

considerarse importante . Esto es fácil de explicar si cnfatizamos la población

que acude al servicio de obstetricia de nuestro hospital son generalmente

madres de medio socio económico muy bajo , con muy baja escolaridad ,

generalmente multíparas y en muchas ocasiones que no hablan español ,

además de proceder de lugares muy remotos . Todo lo anterior dificulta el

acceso a las unidades de salud , además de que en estas poblaciones existe aun

un rechazo cultural a cualquier método de planificación familiar , la tasa de

fecundidad es muy alta , agregado a la amplia zona de influencia .

E l número de recién nacidos que fallece es alto , refiriéndonos al

principal indicador que es la tasa de mortalidad neonatal en el 1IRRM que es tic

47.9 por mil nacidos vivos , siendo lo óptimo cifras menores de 20 por mil

nacidos vivos( 1 ) . Esto lo podemos explicar dado que , de los pacientes que

nacen en el hospital , por lo menos un 30 % de ellos requiere atención

inmediata en la unidad de cuidados intensivos , esto es , una población que

podemos catalogar como de alto riesgo , debido a la patología subsecuente

motivo de su ingreso a la U C I N .

Refiriéndonos a esto último , las etiologías más frecuentes y que

condicionaron las principales causas de muerte son :

a) Sepsis .- Un gran número de los pacientes que desarrollan infecciones

sistémicas importantes tienen un vinculo primordial con la ruptura de

membranas de más de 24 horas de evolución , siendo factores agravantes

además , el haber sido ya multitactadas en hospitales de referencia y en muchas

ocasiones haber recibido un manejo inicial por partera empírica de varias horas

antes de haber recurrido a un hospital . Estos pacientes prácticamente desde el

momento de nacer presentan ya cambios hemodinámicos secundarios a la

infección sistémica , lo cual los hace evolucionar hacia el choque séptico en

forma inmediata con pocas esperanzas de recuperación . Si a esto le agregamos

las maniobras invasivas necesarias para su inonilonzacion , como por ejemplo

el empleo de catéteres centrales , intubación , manipulación excesiva ele

podemos pensar que son prácticamente irrecuperables .

Ahora , si bien la septicemia es la principal causa de muerte en nuestra

U C I N , la letalidad por esta causa es muy parecida a lo expuesto en la literatura

actual( 5 ) ( , por lo que es poco factible la reducción del número de muertes por

esta causa . Sin embargo , hacemos notar que aún no se ha empleado

inmunoterapia en los recién nacidos infectados, como por ejemplo , lgG por via

intravenosa aunada a la antibioticoterapia lo cual podria modificar los

resultados , limitando por supuesto el grado de invasión .

b).-Prematurez , ya sea con membrana hialina o hemorragia intracraneal .

La mayoría de los estudios que se han realizados en neonatos , consideran

como principal factor predictivo ( para fallecer) la prematurez y el bajo peso al

nacer , considerando que, según la referencia , de un 30 a 70° o de estos

neonatos muere (4,5).

En nuestro hospital , la segunda y tercera causa de muerte incluye a los

neonatos pretermitió que generalmente pesaron entre 1 y 15 kgs y que

desarrollaron complicaciones neurológicas ( hemorragia intracraneal ) y

pulmonares ( membrana hialina ) . Generalmente debido a su inmaduro/ , la

totalidad de éstos pacientes requieren de manejo invasivo desde el nacimiento ,

esto es , ventilación mecánica asistida lo cual origina en forma subsecuente

cambios hemodinámicos a los cuales son muy sensibles la matriz germinal

periventricular ,originando la hemorragia intracraneal y el fallecimiento . Amén

de la asfixia al nacimiento , existente en un buen número de pacientes .

Es por tanto , la detección eu la comunidad y en los hospitales de

referencia , de madres con embarazo de alto riesgo que tengan probabilidades

de desencadenar trabajo de parto antes de el término , asimismo garantizar una

reanimación neonatal exenta de riesgo de asfixia que condicione per se

hemorragia y/ o complicaciones sistémicas que favorezcan el desarrollo de ésta.

c).- Aspiración de meconio. En cuanto a S A M , esta implicado

íntimamente con el monitoreo fetal en el momento del parto , por tanto el

manejo obstétrico y la vía de resolución apropiada , con un criterio adecuado y

oportuno , son determinantes para disminuir la inorbimortalidail por esta

patología . Se deberá por tanto , al ser la cuarta causa de mortalidad en nuestro

hospital , verificar la calidad de atención en la vigilancia del trabajo de parto a

fin de mejorar el monitoreo intraparto y establecer criterios oportunos en cuanto

a la vía de resolución del embarazo , además de una reanimación neonatal

adecuada.

A la tasa de mortalidad neonatal en el H R R B contribuyen tanto la tasa de

mortalidad en los que nacen en el mismo hospital como la tasa de mortalidad de

los que nacen en comunidad y que son referidos de otros unidades hospitalarias

. En este orden la tasa para los primeros fué de 167.9 por mil nacidos vivos ,

mientras que para los segundos, fué de 283.7 por mil nacidos \ivos . Esto a su

vez muestra una gran diferencia, prácticamente una relación de 2: 1 y da origen

a dos subpoblaciones para su estudio .

Tal diferencia está marcadamente influenciada por los factores de

previsibilidad y responsabilidad que estuvieron implicados en el número de

muertes y que se reflejan en la importante diferencia anteriormente anotada Se

describe al análisis de estos factores a continuación :

\) Muerte previsible : Las cifras encontradas son: 48.8 % para el H R R B

contra 85.7 % para pacientes referidos de otros hospitales o que nacieron en

comunidad . Esto nos muestra nuevamente una relación casi de 2:1 ,

Explicamos a continuación el porqué de tal relación numérica.

Si bien para los nacidos en el H R R B fueron las malformaciones

congénitas y algunos procedimientos quirúrgicos de urgencia lo que elevó el

porcentaje en este rubro ( factores que incluso son excluidos en estudios sobre

la mortalidad neonatal para muerte previsible ) ; para los nacidos en otros

hospitales fueron procedimientos que son ya "rutinarios " en nuestro hospital y

que prácticamente desde los residentes de primer grado las aplican como son :

reanimación neonatal inadecuada , reanimación a productos de prctermino , no

conocimiento de las complicaciones de dicha reanimación , falta de

conocimientos básicos acerca del manejo de sostén de un recién nacido de

término y pretérmino, así como la obtención de productos de preténnino en

condiciones inadecuadas ,como las más frecuentes.

Esto tiene implicaciones importantes ya que los métodos y normas

establecidos en nuestro hospital y que han logrado disminuir las tasas de

mortalidad, como se refleja en la relación de tasas , pueden aplicarse en todos

los hospitales que refieren pacientes al H R R B . F.sto podrá capacitar al

personal que se encarga de la reanimación neonatal ha fin de realizar osle

procedimiento en forma adecuada y detectar en forma oportuna las principales

complicaciones , además de sentar las bases para su manejo inicial Es

importante el lugar donde nacen los neonatos que conllevan patologías ? Hn

varios estudios se sugiere la S U B E S T I M A C I O N de una atención especializada

en lugares donde no existe UCIN .precisamente ante la ignorancia de

conocimientos básicos de las patologías de los recién nacidos ('1 ) .

2).- Responsabilidad profesional : Aquí encontramos 20.9 % para el

Ff l lRB contra un 76.1 % para los pacientes referidos de oíros hospitales o que

nacieron en comunidad . Esta vez la relación se incrementó incluso al más de

1:3 , explicamos los motivos :

Mientras que para H R R B predominaron los errores de juicio obstétricos

, para los nacidos en otros hospitales contribuyó además del mal manejo

obstétrico , incluso trauma obstétrico como causa principal de la muerte , los

diagnósticos erróneos lo cual impidió dar un manejo específico a la patología

del neonato , el considerar el envió de un neonato en forma tardía y la mayoría

de las veces en condiciones ínfimas para su sobrevivencia asi como el uso

indiscriminado de antimicrobianos inespecíficos .

La responsabilidad profesional , principalmente por los médicos que

están al frente de los servicios médicos de hospitales de referencia con

frecuencia no emiten un juicio clínico adecuado , tal vez por falta ele

entrenamiento , lo que trae como consecuencia el relardo diagnóstico y el

manejo específico , asi como determinar en que momento se debe de enviar a

un paciente y determinar como médico responsable las condiciones en las

cuales se deberá trasladar y por quién un neonato con patología que pone en

peligro su vida y que dependerá , la mayoría de las veces de las condiciones en

las cuales se traslade para su pronóstico incluso . Asimismo se enfatiza el

traslado de las madres con embarazo de alto riesgo antes de que estas

desencadenen trabajo de parto , sobre todo si no han alcanzado el término del

embarazo , ya que esta bien establecido una mayor tasa de sobrevivencia a

aquellos neonatos que son trasladados in útero .(4).

E l médico responsable del manejo de los neonatos en los hospitales de

referencia deberá establecer todo lo anterior a fin que puedan referirse con

mayor oportunidad las madres con problemas en el embarazo asi como los

neonatos graves.

3).- Responsabilidad para el hospital .- En este aspecto encontramos las

siguientes cifras: 30.2% para H R R B contra 47.7% para los pacientes referidos

de otros hospitales o que nacieron en comunidad . Para el 1IRRB no contar con

cirujano pediatra durante los 3 turnos del hospital asi como la falla de

gasómetro y R X portátil fueron los factores encontrados. Para los hospitales

que refieren pacientes además de esto , no contaban con exámenes de

laboratorio básicos, además de personal de pediatría y gineco obstetricia

durante as 24 horas ni los 7 días de la semana . A esto último agregaremos que

incluso personal paramédico se encarga de la reanimación neonatal sin haber

previamente recibido ninguna instrucción previa .además del manejo de los

neonatos por médicos generales en las unidades de referencia con la obvia

carencia de elementos de juicio para diagnóstico y manejo , al igual que para

establecer un criterio diagnóstico apegado a la evolución clínica del neonato

grave.

4) Responsabilidad materna .- Encontramos las siguientes cifras : 44.1%

para el H R R B contra 71.4% para los nacidos en comunidad o referidos de otros

hospitales . Como se describe , casi se duplica el porcentaje de los factores de

responsabilidad materna en los nacidos en comunidad o referidos de otros

hospitales. En este caso el común denominador para ambas partes fué la falta

de control prenatal absoluto , que si bien tal vez por tratarse de un área con

mejor acceso como el H R R B , pudo condicionar que por la falta tic-

accesibilidad geográfica , no acudan a tal. Algunas madres incluso presentaron

amenaza de aborto durante el primer trimestre de la gestación con necesidad de

medicación para impedir el aborto , no acudan posteriormente a vigilancia del

embarazo , así como también madres con abortos previos o partos con

productos preténnino.

5) Muerte previsible para el hospital : 34.8% para el H R R B contra

38.0% para referidos de otro hospital o que nacieron en la comunidad. El

porcentaje en este rubro parece ser el más parejo sin embargo, si nos referimos

a la definición operacional en la cual sólo se considera la estancia de la madre y

del neonato , estableceremos que , dado que los pacientes son trasladados en

forma prematura a este hospital, sin manejo especifico en muchas ocasiones

como ya se describió , hace que disminuya el porcentaje en este respecto . Sin

embargo , se deberá insistir en el conocimiento y aceptación de las normas de

manejo de nuestro hospital , como ya demostramos tenemos una lasa de

mortalidad menor a las tasas de pacientes referidos , además de que está

plenamente demostrado que se pueden evitar hasta 30% de las muertes en los

hospitales de referencia con sólo seguir las normas establecidas por el hospital

a donde envían a sus pacientes .

Se tendrá que crear además , un grupo de evaluación de referencia de

pacientes en el que estén implicados representantes o las jefaturas de los

departamentos pediátricos de los hospitales de referencia a fin de establecer

normas de manejo inicial .capacitación y comunicación directa para el mejor

envío y manejo de los neonatos .( 4 ) .

S U G E R E N C I A S .

Cambios bien identiñcables en la estructura, equipo y parrones de conducta en

la unidad de Obstetricia de los hospitales. La adhesión a consejos

conservadores de manejo obstétrico, procedimientos de extracción

manipulativas, incremento en cesáreas, y el énfasis del control de infecciones.

La Sonografía previa al parto y las pruebas fetales estresantes y no estresantes.

Se destaca la necesidad que tiene la atención del recién nacido en el

lugar de nacimiento en cuanto a su manejo por patología en forma especifica y

el efecto que produce el traslado del mismo en condiciones no óptimas para

conservar sus signos vitales estables.

La capacitación de personal de Obstetricia y Pediatría en el hospital de

referencia a fin de sentar las bases para manejo inicial y condiciones de

traslado.

Se señala que es muy importante la transferencia de pacientes in útero.

Se requiere a la vez de tecnología no solamente avanzada sino apropiada

al hospital, así como la implementación de mecanismos que por un lado logren

distinguir los diferentes riesgos, de tal manera que se pueda derivar a los

pacientes a nivel de atención adecuado y en el tiempo adecuado, y por otro

lado es necesario asegurar una alta calidad de atención.

E l primer año de la vida, o la primera semana no es, no debe ser, tiempo

para morir. La mortalidad infantil no solo es un indicador de la condición

socioeconómica, sino una medida muy aproximada de civilización. No es

causal que los pueblos y sociedades que cuidan y protegen a sus niños sean los

más progresistas, donde existen menos diferencias entre los grupos sociales y

en los que el respeto por la vida humana esta presente en todas las edades.

Si los niños son mensajes vivientes que enviamos a tiempos que no

viviremos, debemos mejorar la calidad y cuidar la cantidad del testimonio

viviente que le dejamos a la siguiente generación a cuyo cargo esta el futuro de

México.

so

B I B L I O G R A F I A .

1. - Kumate Rodríguez J. : La mortalidad infantil en México. Gaceta Médica de

México 1990 ; 126( 6 ) : 475- 479.

2. - Bobadilla J .L. : Sobrevivencia en la infancia: problemas y prioridades.

Perspectivas en salud pública. Secretaria de salud 1985 vol. 1.

3. - Comités y grupos para el estudio de la mortalidad materna y perinatal.

Dirección general de atención materna infantil, segunda edición. 1993.

4. - Sobrevivencia en la infancia. Instituto Nacional de Salud Pública.

1986 vol. 1.

5. - Bobadilla J. L . Quality of perinatal medical care in México city 1988. vol. 3