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Impactodelavacunaciónenembarazadassobrela
reemergenciadelatosferinaenurgenciasdepediatría
Martínez-FernándezE,Díez-PérezA,GarmendiaO,MintegiS,GangoitiI
ServicioUrgenciasdePediatría.HospitalUniversitarioCruces
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Declaramosquenohayconflictodeinterésenlaelaboracióndeesteestudio.
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Justificación
• Reemergenciadetosferinaenpaísesdesarrollados– ↑ casosgravesenlactantes.
ProtocolodevigilanciaepidemiológicadeTosferina(adaptaciónRENAVE).PaísVasco.Marzo2018
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Justificación
• Vacunaciónsistemáticaenembarazadas→ medidamásefectivaparaprevenircasosgraves.
• Febrerode2015→iniciovacunacióndelasembarazadasdelPaísVasco.
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Objetivo
Analizar el impacto de la vacunaciónsistemática anti-tosferina en embarazadassobre la reemergencia de esta enfermedad enun servicio de urgencias de pediatría de unhospitaldetercernivel.
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Método
• Estudiodecohortesretrospectivo(2008–2017)• Casos tosferina antes y después de la vacunaciónsistemáticadelasembarazadas.
Periodoprevacunal
2008–julio2015
Periodoventana2ºsemestrede
2015
Periodopostvacunal2016–2017
Vacunaciónembarazadas
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Método
IMPACTO:– Variaciónenelnúmerodeepisodiosdetosferina,específicamentelos<de6meses(casosgraves)
– Tasadeingreso.
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NºpacientesatendidosenSUPà565.444Tosferinaà196casos(84enmenoresde6meses)
Resultados
1,1
8,5
3,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2008 2015 2016-2017
Nºcasosdetosferinaporcada10.000pacientesatendidosenSUP
Periodoprevacunal(2008–julio2015)
157casos
Periodoventana(2ºsemestre2015)
5casos
Periodopostvacunal(2016–2017)34casos
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Resultados
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017≤6meses 6 5 1 14 23 6 14 9 3 3Total 7 5 1 21 39 12 31 46 16 18
0
10
20
30
40
50
60≤6meses
Total
Vacunaciónembarazadas
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Resultados
49%
1%
18%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Periodoprevacunal Periodoventana Periodopostvacunal
[VALOR]
9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Periodoprevacunal Periodopostvacunal
(p<0.01)
(p<0.01)
Menoresde6meses:84casos(42.9%)
Ingresos:61casos(38,8%)
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Limitaciones
• Estudioretrospectivo• Estudiounicéntrico• Periodopostvacunalde2años
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Conclusiones
La implementación de la vacunación enembarazadasharevertidolareemergenciadelatosferina en Urgencias de Pediatría a expensasdeloscasospotencialmentegraves
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MUCHASGRACIAS
Fotografía:CésarMartínez.Bilbao.Julio2018
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2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Casostotales 7 5 1 21 39 12 31 46 16 18≤6meses 6 5 1 14 23 6 14 9 3 3Sospechastosferina 27 15 9 32 55 45 105 153 76 81
020406080
100120140160180 Casostotales
≤6meses
Sospechastosferina
Vacunaciónembarazadas
R
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Diagnósticomicrobiológico• Cult ivo: STOP mayo 2015 por menorrentabilidad
• PCR:
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Cultivo
PCRBordetellapertussis
PCRBordetellaparapertussis
• B.pertussisdesdeiniciodelestudio• B.parapertussisdesdeoctubre2008
R
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Tasadediagnóstico
Vacunación Diagnóstico
Pre-(2008-
julio2015)
Inicio1,1/10.000episodios26%delassospechas
Re-emergencia
8,5/10.000episodios30%delassospechas
Post-vacunación(2016-2017)
3,1/10.000episodios21,6%delassospechas
R
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Menores6mesesRTOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
Casosfamiliares 9(11,7%) 1(16,7%) n.s.
Prematuridad 4(5,1%) 0 n.s.
Sexo(varón) 41(52,6%) 1(16,7%) n.s.
Edadenmeses(mediana) 2 3 n.s
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PruebascomplementariasR
TOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
Rx 46(28,3%) 4(11,7%) n.s.
Rxalterada 8(4,9%) 1(2,9%) n.s.
Analítica 26(16%) 2(5,9%) n.s.
Leucocitos(mediana) 14800 16800 n.s.
Neutrófilos(mediana) 4386 2958 n.s.
Punciónlumbar 0 0
Urocultivo 2(1,2%) 0 n.s.
Hemocultivo 1(0,6%) 0 n.s.
Testrápidoinfluenza 7(4,3%) 0 n.s.
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TratamientourgenciasR
TOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
Azitromicina 3(13,6%) 29(85,3%) <0,001
Oxigenoterapia 16(9,9%) 0 n.s.
Broncodilatador 6(3,7%) 0 n.s.
Accesovenoso 3(1,9%) 0 n.s.
Antibiótico 31(19,1%) 2(5,9%) n.s.
Analgesia 4(2.5%) 1(2,9%) n.s.
Corticoide 2(1,2%) 2(5,9%) n.s.
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TiempoestanciaurgenciasR
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Destino• Ingresosplanta:– Prevacunal46(29,3%)– Postvacunal3(8,8%)
• IngresosUCIP:– Prevacunal12(7,6%.Estanciamediana11,5días)
– Ventana1– Postvacunal0
R
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Destino• Ingresosplanta:– Prevacunal46(29,3%)– Postvacunal3(8,8%)
• IngresosUCIP:– Prevacunal12(7,6%.Estanciamediana11,5días)
– Ventana1– Postvacunal0
R
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TratamientohospitalizaciónR
TOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
Oxigenoterapia 15(26,8%) 0 n.s.
Broncodilatador 9(16,1%) 0 n.s.
Accesovenoso 1(1,8%) 0 n.s.
Antibiótico 52(92,9%) 3(100%) n.s.Ventilaciónmecánicanoinvasiva
0 0
Sondanasogástrica 22(39,3%) 0 n.s.Ventilaciónmecánica(UCIP)
4(33,3%)
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VentilaciónmecánicaenUCIP
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Prevacunal Ventana Postvacunal
R
23%
8%
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Mortalidad
• Prevacunal=1à♂1mes,agosto2012,tosferinamaligna.Estancia48díasenUCIP
• Postvacunal=0
R
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Tosferina• Infecciónrespiratoria• Bacilo Gram negativo delgéneroBordetella
• Trasmisión por aerosoles encontactos próximos. Tasa deataque90%.
• Infección previa o vacunaciónànoinmunidadpermanente
J
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Tosferina• Enfermedadendémica• Inviernoyprimavera• Epidemiascada3–5añosFasecatarralàFaseparoxísticaàFaseconvalecencia• Tosferinamaligna: pausas apnea + insuficienciacardio-respiratoria + hipertensión pulmonar ehipoxemiaàshockymuerte70%.(Lactantes)
J
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Tosferina• Diagnóstico:– Cultivo:especificidad100%– PCR:↑sensibilidad,rápidoàMásutilizado
• Tratamiento:↓transmisibilidad.Macrólidos.• Prevención:– Vacuna– Quimioprofilaxis:encontactosderiesgo
J
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CDC2013
J
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Vacunación
• Vacunasinactivadasacelulares• Eficacia:– 85%paraprevenircuadrostípicos.– 71-78%paraprevenirformasleves.
• Duracióninmunidad≈4–7años
J
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Vacunación• Antesde2017:
J
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Vacunación• Desde2017:
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Reemergencia
• Reemergenciaenpaísesdesarrollados:– < 6 meses (importante morbimortabilidad). Nohaniniciado/completadoprimovacunación.
– Adolescentesyadultos:pérdidadeinmunidad.• Otrascausas:– Mayorniveldesospecha– Métodosdiagnósticosmássensibles– Registrosdecasos– Cambiosgenéticosencepas
J
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J
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ReemergenciaJ
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ReemergenciaJ
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Reemergencia
AngelaGentileetal.Bordetellapertussis(Bp)disease:Before(2003-2011)andafter(2013-2016)maternalinmunizationstrategyinapediatrichospital.Vaccine36(2018)1375-1380.
J
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Reemergencia
• Estrategiaspararevertirlareemergencia:– Dosisrecuerdoenadolescentes(11-14a)– Dosisenadultoscada10años– Estrategiadelnido(pocoeficiente)– Vacunación embarazadas: lo más eficaz paraprevenircasosgravesenlactantes
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Vacunaciónembarazadas• Vacunación entre semanas 27 – 31 degestación.
• 2 semanas para seroconversión y pasotrasplacentariodeanticuerpos
• Efectividad(CDC2017.PregnancyandWhoopingCoughHome):– 78%paraprevenircasos.– 90%paraprevenirhospitalización.
• Vacunaciónencadaembarazo
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VacunaciónembarazadasJ