Rev Esp Med Nucl. 2010;29(6):285–288

Original

Impacto de una TAC en inspiracion adicional al protocolo convencionalde la PET-TAC con 18F-FDG en la deteccion de nodulos pulmonaresde pequeno tamano

J.R. Garcıa �, P. Lozano, M. Soler, F.J. Alvarez Moro, S. Fuertes, C. Arribas, E. Riera y F. Lomena

CETIR Unidad PET, Esplugues de Llobregat, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 13 de abril de 2010

Aceptado el 10 de junio de 2010On-line el 10 de agosto de 2010

Palabras clave:

TAC

Inspiracion

PET/TAC

Micronodulos

0212-6982/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan

doi:10.1016/j.remn.2010.06.003

� Autor para correspondencia.

Correo electronico: jrgarcia@cetir.es (J.R. Garcıa).

R E S U M E N

Objetivo: Determinar el impacto de una TAC en inspiracion adicional al protocolo convencional de la PET-TAC con 18F-FDG en la deteccion de nodulos pulmonares de pequeno tamano.

Metodo: Hemos estudiado consecutivamente 100 pacientes que presentaban uno o varios nodulos pulmo-nares radiologicos. A todos los pacientes se les practico un PET/TAC (Gemini, Philips). Los parametros deadquisicion fueron los mismos para la TAC no inspiratoria/fusion y la TAC en inspiracion: 120 kV, 25 mAs.

Resultados: Un total de 188 nodulos fueron detectados en la TAC inspiratoria, con tamano entre 0,3 y 3 cm.La TAC no inspiratoria no evidencio 20/188 nodulos (10,6%) con tamano entre 0,3 y 1 cm:

correspondiendo a 17 pacientes. La localizacion mas frecuente en la que no se evidenciaron nodulos enla TAC fue en lobulos inferiores.

La PET visualizo hipercaptacion de 18F-FDG en el 83,9% y el 72% de los nodulos 41 cm y entre 0,7 y1 cm, respectivamente. Sin embargo, unicamente el 10,5% de los nodulos o0,7 cm mostraron aumento deactividad metabolica.

Conclusiones: En pacientes seleccionados, la practica de una TAC inspiratoria adicional al estudio PET/TACaumenta de forma significativa la deteccion de pequenos nodulos pulmonares (10,6%), especialmente delos localizados en lobulos inferiores, debido a los movimientos respiratorios y puede tener un impacto en elmanejo del paciente.

& 2010 Elsevier Espana, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

Impact of an additional inspiration CT scan on the conventional protocolof the 18F-FDG PET-CT in the detection of small pulmonary nodes

Keywords:

CT

Inspiratory

PET/CT

Micronodules

A B S T R A C T

Aim: To determine the impact of an additional inspiration CT scan on the conventional 18F-FDG PET-CTprotocol in the detection of small pulmonary nodules.

Method: One hundred consecutive patients who presented with one or various nodules werestudied. Whole-body PET-CT was performed using Gemini (Philips). CT acquisition parameters were120 Kv/25 mAs, the same as those for the transmission/fusion CT (mild expiration) and inspiratory CT.

Results: A total of 188 nodules were detected in the inspiratory CT with sizes between 0.3–3 cm. Non-inspiratory CT did not show 20/188 nodules (10.6%) with sizes between 0.3–1 cm, this corresponding to17 patients. The most frequent localization of non-detectable nodules in non-inspiratory CT was the lowerlobes.18F-FDG uptake was detected by the PET in 83.9% and 72% of nodules with 41 cm and between 0.7and 1 cm, respectively. However, only 10.5% of nodules o0.7 cm showed increased metabolic activity.

Conclusion: In selected patients, inspiratory CT added to conventional PET-CT significantly improves thedetection of small nodules (10.6%), especially in those lesions located in the lower lobes, due to respiratorymovements, and may have an impact on patient management.

& 2010 Elsevier Espana, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.

Introduccion

La PET con 18F-FDG ha demostrado su utilidad en la deteccionde nodulos pulmonares (NP) malignos, siendo esta una de lasindicaciones mas frecuentes de la exploracion1–4. Sin embargo,una de las limitaciones de la tecnica viene determinada por elpoder de resolucion de las camaras PET, que no permiten lavisualizacion de los nodulos de pequeno tamano (inferioresa 7–10 mm)2,5,6.

˜a, S.L. y SEMNIM. Todos los derec

Actualmente existen sistemas hıbridos PET/TAC, en los que seincorpora la TAC como imagen de correccion de atenuacion y parala fusion con la imagen del PET, lo que permite reducir a la mitadel tiempo de exploracion y una correcta localizacion anatomica delos focos hipermetabolicos, gracias a las imagenes de fusion.

Se ha comprobado un aumento en la potencia diagnostica de laPET/TAC, respecto a la realizacion de ambas exploraciones porseparado7,8. Sin embargo, para la obtencion de imagenes decorrecta fusion, la TAC se debe realizar en respiracion no forzada,en especial en la region toracica inferior y abdominalsuperior, para disminuir los artefactos por los movimientosdiafragmaticos1,10,11,13, lo que puede comprometer la deteccionde los micronodulos. Dadas estas recomendaciones se abre un

hos reservados.

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debate sobre la necesidad de realizar una TAC en inspiracionforzada, condicion en la que se optimiza la exactitud diagnosticade la exploracion2,5,16.

Objetivo

El objetivo de nuestro estudio es determinar la sensibilidad dela PET/TAC empleando un nuevo protocolo que anade una TACinspiratoria (TCI) practicada despues de la adquisicion del PET y laTAC de baja dosis convencional no inspiratoria (TCNI) empleadapara correccion de atenuacion.

Figura 1. La TCNI muestra lesion nodular rodeada de area en vidrio esmerilado en

el lobulo superior derecho. La TCI confirma el area nodular con patron en vidrio

esmerilado y permite la deteccion de dos nuevos nodulos localizados, uno de ellos,

en el borde inferior de la articulacion esterno-clavicular izquierda, que en la TCNI

parecıa una falsa imagen por volumen parcial y, el otro, en el lobulo inferior

derecho, no visible en la TCNI.

Tabla 1Localizacion nodulos pulmonares

TCI TCNI + FDG +

+ % � % + % � %

LS 87 81 93,1 6 6,9 61 70,1 26 29,9

LM 25 23 92,0 2 8,0 17 68,0 8 32,0

LI 76 64 84,2 12* 15,8 21 27,6 55* 72,4

Total 188 168 89,4 20 10,6 99 52,7 89 47,3

* Diferencias significativaso0,1.

Tabla 2Tamano nodulos pulmonares

2A: TCNI 2B: FDG

TCI TCNI FDG +

Material y metodos

Hemos analizado prospectivamente 100 pacientes (edadmedia 54,5715,5 anos, 54 hombres/46 mujeres) que acudierona nuestro servicio para la realizacion de un estudio PET/TAC y quepresentaban uno o varios NP radiologicos. Treinta y tres pacientesacudieron para caracterizacion de un NP solitario y el restoestaban diagnosticados de cancer de pulmon (n: 21), cancer decolon (n: 13), linfoma (n: 8), cancer de mama (n: 7), cancer decabeza y cuello (n: 6), sarcoma (n: 5), tumor primario de origendesconocido (n: 4), cancer de tiroides (n: 2) y cancer de esofago(n: 1). El motivo por el que se realizo la exploracion fue:estadificacion (n: 48), respuesta al tratamiento (n: 11) y sospechade recidiva (n: 41).

A todos los pacientes se les practico el estudio PET/TAC medianteun equipo Gemini (Philips), tomografo PET de anillo completo,equipado con cristales de LSO y una TAC de 16 coronas. Larealizacion del estudio se realizo segun las condiciones habituales:los pacientes acudieron en ayunas de mas de 6 h y se comprobo lanormalidad de la glicemia (o150 mg/dl). Se les administro contrasteoral: 20 ml de contraste oral (370 mg iodo/ml, Gastrografin,Scherings) diluida en 750 ml de agua. 15 min despues se procedioa la inyeccion IV del trazador (dosis entre 259 y 333 MBq/kg de 18F-FDG). Durante la fase de incorporacion del trazador, entre 50 y70 min, los pacientes estuvieron en reposo sensorio-motor.

Al inicio de la exploracion se realizo un topograma con el fin dedefinir el campo a estudio, que incluıa desde la base del craneo altercio superior del femur. Posteriormente se realizo una TAC paracorreccion de atenuacion, que se efectuo en respiracion libre porparte del paciente, con las siguientes condiciones: 120 kV, 25 mAs.Tras el movimiento automatico de la mesa, se procedio a laadquisicion de las imagenes de emision de la PET, siendo laduracion de la exploracion de 20–25 min. Inmediatamentedespues, se les realizo la TAC adicional, que se efectuo en inspira-cion forzada, con los mismo parametros: 120 kV, 25 mAs.

La interpretacion de las exploraciones ha sido realizada por dosespecialistas. En primer lugar, se ha valorado la captacionmetabolica de todos los nodulos pulmonares detectados por laTAC no inspiratoria. Posteriormente se han valorado las imagenesde la TAC inspiratoria, revisando las imagenes PET en estas local-izaciones (a pesar de no disponer de posibilidad de una correctafusion) para valorar su actividad glicolıtica. Se ha analizado si haydiferencias en la distribucion por localizacion y tamano, mediantela prueba de comparacion chi cuadrado.

+ % � % + % � %

41 87 87 100,0 0 0,0 73 83,9 14 16,1

0,7–1 25 22 88,0 3 12,0 18 72,0 7 28,0

o0,7 76 59 77,6 17* 22,4 8 10,5 68* 89,5

Total 188 168 89,4 20 10,6 99 52,7 89 47,3

* Diferencias significativaso0,1.

Resultados

De los 100 pacientes, la TCI mostro la existencia de 1 unico NPen 49, 2 NP en 27, 3 NP en 16 y 43 NP en 8. En total la TCI detecto188 NP con tamano entre 0,3 y 3 cm.

La TCNI evidencio 168/188 NP (89,4% de los visibles en la TCI)que se localizaron en lobulos superiores (n: 81), en medios (n: 23)y en inferiores (n: 64). La TCNI no evidencio 20/188 NP (10,6% delos visibles en la TCI), correspondiendose con 17 pacientes. Estosnodulos se localizaban en lobulos superiores (n: 6), medios (n: 2)e inferiores (n: 12) (fig. 1). Unicamente existio diferenciassignificativas en los situados en lobulos inferiores (po0,1)(tabla 1).

En el analisis del tamano de los nodulos, todos los que tenıan41 cm fueron evidentes en el TCNI (100%). De los infracentime-tricos, a menor tamano fueron menos los visibles en el TCNI. Ası,fueron visibles el 88% de los de tamano entre 0,7 y 1 cm y aunmenos en los o0,7 cm (77,6%), con diferencias significativas eneste ultimo grupo (po0,1) (tabla 2.A).

La PET presentaba captacion metabolica en 99/188 NP (52,7%),que se localizaron en lobulos superiores (n: 61), en medios (n: 17)

Figura 2. Paciente con antecedentes de carcinoma papilar de tiroides. Presenta

elevacion de tiroglobulina con rastreo con radioiodo negativo. La TCI muestra

un nodulo en situacion prevertebral del lobulo inferior derecho, con captacion de18F-FDG, ya evidente en la TCNI de fusion.

Figura 3. Paciente diagnosticado de carcinoma pulmonar que acude para estudio

de extension. La TCI muestra un nodulo adicional en situacion subpleural del

lobulo inferior izquierdo, no visible en la TCNI y que dada su captacion de 18F-FDG

puede representar la existencia de una microM1.

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y en inferiores (n: 21), correspondiendose con 55 pacientes(fig. 2). Unicamente 3 nodulos que mostraron captacion de18F-FDG fueron solo evidentes en el TCI (fig. 3). La PET nomostro actividad glicolıtica en 89/188 NP (47,3%) que se local-izaban en lobulos superiores (n: 26), medios (n: 8) e inferiores(n: 55), con diferencias significativas en los del lobulo inferior(po0,1) (tabla 1).

A medida que disminuye el tamano de los nodulos es menosfrecuente la visualizacion de captacion de 18F-FDG. El 83,9% y el72% de los NP con tamano 41 cm y entre 0,7 y 1 cm, respectiva-mente, mostraron captacion significativa de 18F-FDG. En con-traste, solo el 10,5% de los NP con tamano o0,7 cm presentabanactividad metabolica, con diferencias significativas en este grupo(po0,1) (tabla 2B).

Discusion

La incidencia de nodulos pulmonares en los pacientesoncologicos es variable y se ha descrito entre el 20 y 54% en lasautopsias6. Dada esta frecuencia, su deteccion precoz es esencialpara el estadificacion apropiada y el manejo de estos pacientes9.La introduccion de la PET con 18F-FDG ha cambiado el manejo delos pacientes diagnosticados de NPS.

En nuestro estudio muestran captacion de 18F-FDG un 52,7%de los nodulos pulmonares, si bien no todos las lesiones sonde naturaleza maligna. La dificultad esta claramente relacionadacon el tamano de las lesiones nodulares, contrastando el elevadoporcentaje de deteccion, del 83,9% y del 72% en los nodulos

de 41 cm y entre 0,7 y 1 cm, con la menor proporcion de noduloscaptantes de 18F-FDG en los o0,7 cm (10,5%) probablemente enrelacion con la limitacion de resolucion espacial de los sistemasPET actuales.

En los actuales equipos hıbridos PET/TAC diversos estudios hancomprobado que la fusion se optimiza con la realizacion de ambosestudios en las mismas condiciones, dada la diferente duracionde ambos. Ası, la obtencion de imagenes PET se realiza durante15–20 min, lo que comporta que se realice en varios ciclosrespiratorios, mientras que la TAC depende de un unicociclo respiratorio (o1 min), por lo que es mejor la realizacionde toda la exploracion en respiracion suave11–14.

Algunos autores1,2,5,15 han mostrado dudas en cuanto a lavalidez diagnostica de la TAC de la exploracion PET/TAC respecto ala TAC habitual (en inspiracion forzada). Ası, en un estudio con142 pacientes, Martin Allen-Auerbach et al6 observaron que laTAC detecto un 34% mas de NP que el estudio PET/TAC. Petkovskaet al15 mostraron diferencias estadısticamente significativas en eltamano de los nodulos no detectados por el estudio PET/TAC, conimplicaciones en la estadificacion y manejo terapeutico. Aquinoet al2 en un estudio con 107 pacientes, obtuvo una sensibilidaddel 37% en el pulmon derecho y del 41% en el pulmon izquierdodel PET/TAC considerando como gold estandar la TAC diagnosticainspiratoria. Sin embargo Juergens et al5 senalan una sensibilidaddel estudio TAC en inspiracion del 94,8% mientras que la de la TACno inspiratoria fue del 61, 5%.

En nuestro estudio la TAC no inspiratoria no evidencio un 10,6%de los NP detectados en el TCI. Todos ellos presentaban un pequenotamano (0,3–1 cm), por lo que atribuimos el error en la interpre-tacion por los artefactos por movimiento y los menores volumenespulmonares. Destacarıamos como el mayor porcentaje de losnodulos no visibles en la TCNI se situaban en las regiones basales,puesto que en la TAC de media espiracion estan unicamenteparcialmente ventiladas, debiendo tener ademas en cuenta que enesta localizacion son mas frecuentes las lesiones malignas.

Por tanto este estudio demuestra que una TAC adicionalmejora significativamente la deteccion de nodulos pulmonares.

Una de las consideraciones a tener en cuenta es la dosimetrıarecibida por el paciente. La TAC del estudio PET/TAC implica unadosis de radiacion de unos 27 mSv. Anadir otro estudio TACrepresenta un incremento de radiacion, por ello hemos decididorealizar el estudio adicional, en fase inspiratoria, unicamente de laregion toracica y a dosis baja, lo que supone unicamente unaradiacion extra de 2 mSv, creemos que asumible en casos selec-cionados, especialmente en los pacientes que requieren muchosestudios radiologicos de seguimiento de su enfermedad6.

Conclusion

La realizacion de una TAC inspiratoria adicional en el protocoloPET/TAC es recomendable en aquellos pacientes en los que existennodulos pulmonares, al mejorar significativamente la deteccionde los de pequeno tamano, especialmente en los situados en basespulmonares, debido a los artefactos por los movimientosrespiratorios.

La PET con 18F-FDG presenta un buen rendimiento diagnosticoen la valoracion de los nodulos pulmonares, si bien tiene unalimitacion en la caracterizacion de los de pequeno tamano, conmedida de corte de 0,7 cm, en relacion a la resolucion espacial delos actuales equipos hıbridos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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