IMPACTO ECONÓMICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA SEGÚN LA

INFLUENCIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

Antoni Sicras Mainar1; Ruth Navarro Artieda2

1) Dirección de planificación, Badalona Serveis Assistencials SA, Badalona, Barcelona. 2) Documentación médica, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona. Novartis Farmacéutica SA

Introducción.

La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema de salud pública que se caracteriza por una mortalidad relevante, hospitalización frecuente, y escasa calidad de vida, con una prevalencia global que está aumentando en todo el mundo. En Europa, la prevalencia de IC se sitúa entre el 2-3%, y en los pacientes

mayores de 65 años, se calcula que está entre el 10-20%. La mortalidad intrahospitalaria es elevada y los reingresos frecuentes. En pacientes con IC es frecuente la disfunción renal, cuya prevalencia aumenta

con la gravedad de la IC, la edad, los antecedentes de hipertensión o la diabetes mellitus (DM). La insuficiencia renal (IR) está aceptada como un factor de mal pronóstico en el

desarrollo de la enfermedad y se estima que en los pacientes ingresados puede estar presente en el 30-50% de los casos. Los estudios disponibles en nuestro país sobre el uso de los recursos sanitarios y

sus costes en pacientes con IC y su posible relación de la IR (factor de mal pronóstico de la enfermedad) en población general son limitados, por lo que la realización de este estudio puede ser relevante.

Conceptos y justificación

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Objetivos.

El objetivo principal del estudio fue evaluar el uso de los recursos sanitarios y sus costes, según la influencia de la IR, en sujetos con IC durante un periodo de seguimiento de dos años en un ámbito poblacional. Como objetivos secundarios se

determinó la comorbilidad y la mortalidad asociada a estos pacientes.

Objetivo principal

Uso de recursos

Estrategias

1 2 3

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Pacientes y métodos.

Diseño y población de estudio

Metodología I

Criterios de inclusión Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes que demandaron atención por un episodio

(prevalente o incidente) de IC durante los años 2008-2010 (fecha de inclusión)…

Que reunieran las siguientes características: a) edad ≥ 40 años, b) seguir de forma regular (más de un contacto anual) el protocolo/guía de riego cardiovascular establecido en los centros, y c) que se pudiera garantizar el seguimiento de los pacientes. Fueron excluidos los sujetos trasladados o desplazados a otras zonas geográficas.

Se efectuó un estudio observacional, multicéntrico longitudinal (carácter retrospectivo), realizado a partir de los registros médicos pertenecientes a las historias clínicas informatizadas de pacientes seguidos en régimen ambulatorio y hospitalario.

Emplazamiento: 7 equipos de AP, 1 Hospital (Badalona Serveis Assistencials).

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Pacientes y métodos.

Se elaboraron dos grupos según la presencia/ausencia de insuficiencia-renal.

Principales medidas: comorbilidad, clínicas (clase-funcional, etiología), síndrome-metabólico, costes y nuevos casos de eventos cardiovasculares e insuficiencia renal.

Principales medidas

Metodología II

Costes / análisis estadístico

Fijos-semifijos: criterios de reparto (personal, compras, etc.) → visitas (24€).

Variables: laboratorio (23€); radiología (19€), pruebas (38€), derivaciones (106€), prescripción farmacéutica (PVP).

Incapacidad transitoria (pérdidas de productividad, 101€)

Análisis estadístico: modelo de regresión logística/ANCOVA (Bonferroni), p<0,05.

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Resultados.

Esquema general del estudio

Diseño observacional de carácter retrospectivo para determinar las consecuencias económicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca. El seguimiento para todos los pacientes fue de 2 años a partir de la fecha de inclusión. * Los pacientes excluidos fueron por los siguientes motivos: falta o inconsistencia de los datos (N=87; 39,5%), ausencia de seguimiento (N=75; 34,1%) y desplazados a otras zonas geográficas, o por otras causas (N=58; 26,4%).

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Población totalN=116.231

│Población total

≥ 40 añosN=48.576

│Demandaron atención

N=45.445│

Diagnóstico de ICN=1.820

│Prevalencia

4,0%IC 95%: 3,1 - 4,9

│Pacientes excluidos

N=220│

Sin insuficiencia renal │ Con insuficiencia renalN=1.167 (72,9%) N=433 (27,1%)

Resultados.

Descripción de la serie

Valores expresados en porcentaje o media (desviación estándar), IR: insuficiencia renal, p: significación estadística, SS: seguridad social, BUR: bandas de utilización de recursos, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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Grupos de estudio Sin IR Con IR TotalNúmero de pacientes N=1167 (72,9%) N=433 (27,1%) 1600 (N=100%)Características sociodemográficasPromedio de edad, años 71,7 (11,1) 74,2 (9,4) 72,4 (10,7) <0,001Rangos: 40 – 64 años 20,8% 12,2% 18,5% 65 – 74 años 24,4% 24,7% 24,5% ≥ 75 años 54,8% 63,0% 57,0% <0,001Sexo (hombres) 60,2% 58,4% 59,7% 0,532Régimen de pensionista, SS 88,9% 95,2% 90,6% <0,001Comorbilidad generalPromedio de diagnósticos 8,9 (4,1) 10,3 (4,8) 9,2 (4,4) <0,001Promedio índice de Charlson 0,9 (0,6) 1,4 (0,7) 1 (0,7) <0,001Promedio de BUR 3,2 (0,7) 3,4 (0,7) 3,3 (0,7) <0,001BUR-1 (morbilidad muy baja) 2,1% 1,6% 1,9%BUR-2 (morbilidad baja) 5,2% 2,5% 4,5%BUR-3 (morbilidad moderada) 69,0% 52,0% 64,4%BUR-4 (morbilidad elevada) 19,2% 39,0% 24,6%BUR-5 (morbilidad muy elevada) 4,5% 4,8% 4,6% <0,001Comorbilidades asociadasHipertensión arterial 65,6% 82,2% 70,1% <0,001Diabetes mellitus 33,7% 43,0% 36,2% 0,001Dislipemia 44,2% 55,0% 47,1% <0,001Obesidad 23,4% 21,9% 23,0% 0,539Alcoholismo 11,4% 10,4% 11,1% 0,570Evento cardiovascular 3,5% 2,3% 3,2% 0,223Cardiopatía isquémica 31,6% 40,5% 34,0% <0,001Accidente vasculocerebral 16,0% 25,6% 18,6% <0,001Asma 6,9% 9,2% 7,6% 0,123EPOC 15,8% 19,4% 16,8% 0,084Neuropatías 3,9% 2,8% 3,6% 0,266Demencias (todos los tipos) 9,0% 9,2% 9,1% 0,882Psicosis orgánica 1,6% 0,7% 1,4% 0,153Síndrome depresivo 25,2% 27,3% 25,8% 0,403Neoplasias malignas 15,5% 18,9% 16,4% 0,100Cardiopatía valvular 6,3% 11,1% 7,6% 0,001Fibrilación auricular 33,0% 40,0% 34,9% 0,009Anemia 14,9% 28,2% 18,5% <0,001Alteraciones tiroideas 14,0% 15,9% 14,5% 0,321

p

Distribución de las variables clínicas y síndrome metabólico según los grupos de estudio.

Valores expresados en porcentaje o media (DE: desviación estándar), IR: insuficiencia renal, p: significación estadística. FEVI ≥ 45%: fracción de eyección conservada (en porcentaje), NYHA III-IV: Clase funcional (New York Heart Association: grados III-IV), HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad, LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II. P: percentiles 25 y 75 de la distribución.

Resultados.

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Grupos de estudio Sin IR Con IR TotalNúmero de pacientes N=1167 (72,9%) N=433 (27,1%) 1600 (N=100%)Tiempo desde el diagnóstico, añosMedia (DE) 7,4 (3,5) 7,7 (3,6) 7,5 (3,5) 0,096Mediana (P25 - P75) 7,0 (4 - 10) 7,0 (5 - 11) 7,0 (5 - 10)PredominanciaFallo derecho 61,1% 69,3% 63,3% <0,001Fracción de eyección (%)FEVI ≥ 45% 46,2% 47,4% 46,8% 0,528Clase funcional (New York Heart Association)NYHA III-IV 40,8% 54,1% 45,6% 0,002EtiologíaIsquémica 42,2% 45,4% 43,1%Hipertensiva 21,4% 24,9% 22,8%Miocardiopatía 16,5% 15,9% 16,2%Valvulopatía 15,4% 12,3% 14,8%Otras 4,5% 2,1% 3,1% 0,022Componentes del síndrome metabólico1 componente 15,7% 10,4% 14,3%2 componentes 26,1% 22,7% 25,2%3 componentes 27,8% 30,1% 28,4%4 componentes 17,2% 24,6% 19,2%5 componentes 6,9% 10,7% 7,9% <0,001Prevalencia del síndrome metabólico 51,9% 65,3% 55,5% <0,001Parámetros bioquímicos y antropométricosPresión arterial sistólica, mmHg 139,2 (17,1) 139,5 (19,5) 139,3 (17,8) 0,798Presión arterial diastólica, mmHg 81,1 (10,3) 78,3 (11) 80,3 (10,5) <0,001Índice de masa corporal, kg/m2 29,8 (5,6) 29,5 (5,2) 29,7 (5,5) 0,440Glucosa, mg/dL 110,2 (37,1) 110,7 (41,4) 110,3 (38,4) 0,836Trigliceridos, mg/dL 130,7 (58,8) 140,7 (61,4) 133,5 (59,6) 0,003Colesterol total, mg/dL 187,7 (40,8) 176,9 (43,7) 184,6 (41,9) <0,001Colesterol-HDL, mg/dL 55,4 (17,1) 50,5 (15,2) 54 (16,7) <0,001Colesterol-LDL, mg/dL 108,2 (34) 101,3 (37) 106,3 (35) 0,001Creatinina sérica, mg/dL 1,2 (0,2) 1,9 (1,1) 1,4 (0,8) <0,001

p

Promedio/unitario del uso de recursos según los grupos de estudio

Valores expresados en porcentaje o media (DE: desviación estándar), IR: insuficiencia renal, p: significación estadística. Uso: porcentaje del uso de los recursos

Resultados.

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Grupos de estudioNúmero de pacientes % Uso Promedio % Uso Promedio % Uso PromedioAtención primaria Visitas médicas 95,5 30,2 (24,4) 96,3 32,3 (26,5) 95,7 30,8 (25,0) 0,130 Pruebas de laboratorio 93,1 9,6 (8,3) 95,7 10,7 (8,4) 93,9 9,9 (8,3) 0,019 Radiología convencional 72,6 4,0 (4,7) 74,6 3,7 (3,9) 73,1 3,9 (4,5) 0,136 Pruebas complementarias 59,7 2,4 (3,2) 63,5 2,5 (3,4) 60,7 2,4 (3,3) 0,530Atención especializada Días de Hospitalización 29 3,4 (7,3) 45,5 10,0 (18,7) 33,7 5,2 (11,9) <0,001 Visitas médicas 69,9 6,7 (8,8) 73,7 7,4 (10,2) 70,9 6,9 (9,2) 0,169 Urgencias 83,5 4,4 (5,2) 84,3 5,2 (5,6) 83,7 4,6 (5,3) 0,007Días de incapacidad laboral 10,5 30,8 (98,1) 5,3 18,8 (99,5) 9,2 27,6 (99,4) 0,058

N=338 N=197 N=5351 58,0% 48,2% 54,4%2 26,0% 19,8% 23,7%3 9,2% 12,2% 10,3%4 4,1% 8,1% 5,6%

5+ 2,7% 11,7% 6,0% <0,001

Número de ingresos hospitalarios, N

Sin IR (N=1.167) Con IR (N=433) Total (N=1.600) p

Modelo de costes brutos y corregidos (en euros)

Resultados.

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Valores expresados en media (DE: desviación estándar), IR: insuficiencia renal, p: significación estadística, coste: promedio unitario (en EUR), IC: intervalo de confianza. * Modelo de ANCOVA: comparaciones por pares, linealmente independientes, entre las medias marginales estimadas. Componentes aleatorios: presencia/ausencia de insuficiencia renal y el sexo. Covariables: edad, sexo, morbilidad general (índice de Charlson; bandas de utilización de recursos) y tiempo desde el diagnóstico (años). El promedio unitario del coste total/paciente-año fue de 5.356 EUR.

Grupos de estudio Sin IR Con IR TotalNúmero de pacientes N=1167 (72,9%) N=433 (27,1%) 1600 (N=100%)Modelo de costes sin corregirCostes sanitarios 6461,8 (5758,6) 11877 (14379,9) 7927,3 (9264,9) <0,001 74% Costes en atención primaria 3315 (2444,7) 3767,8 (2631,8) 3437,5 (2504) <0,001 32% Visitas médicas 698,2 (563,9) 747,4 (612,6) 711,5 (577,7) 0,130 7% Pruebas de laboratorio 211,8 (182,6) 236 (184,2) 218,4 (183,3) 0,019 2% Radiología convencional 72,8 (85,1) 66 (70,2) 71 (81,4) 0,136 1% Pruebas complementarias 236,7 (318) 248,1 (333,4) 239,8 (322,2) 0,530 2% Medicamentos 2095,4 (2033,3) 2470,4 (2250,7) 2196,9 (2100,3) 0,001 21% Costes en atención especializada 3146,8 (4898,3) 8109,2 (13905,1) 4489,8 (8637) <0,001 42% Días de Hospitalización 1933,6 (4702,6) 6726,8 (13862,7) 3230,7 (8519,6) <0,001 30% Visitas médicas 697,2 (919,8) 771,5 (1059,3) 717,3 (959,8) 0,169 7% Urgencias 516,1 (614,4) 611 (660,8) 541,8 (628,5) 0,007 5%Costes no sanitarios (productividad) 3111,2 (11721) 1902,7 (10251,7) 2784,1 (11351,7) 0,058 26%Costes totales 9573 (12806) 13779,7 (17514,5) 10711,4 (14351,2) <0,001 100%Modelo de costes corregidos 1 DiferenciaCostes sanitarios 6509,7 12014,9 -5505,2 <0,001 IC del 95 % 5989,7 - 7029,7 11164,1 - 12865,6 Costes en atención primaria 3355,7 3765,8 -410,1 0,004 IC del 95 % 3211,2 - 3500,1 3529,5 - 4002,1 Costes en atención especializada 3154,0 8249,1 -5095,0 <0,001 IC del 95 % 2665,9 - 3642,1 7450,5 - 9047,6Costes no sanitarios (productividad) 2854,8 2853,3 1,5 0,998 IC del 95 % 2253,8 - 3455,7 1870,1 - 3836,5Costes totales 9364,5 14868,2 -5503,7 0,001 IC del 95 % 8597,3 - 10131,6 13613,1 - 16123,2

%p

Resultados.

Coste sanitario y no sanitario en función del tipo de IC (aguda/crónica) y del síndrome metabólico (presencia/ausencia)

Valores expresados en euros. IC: insuficiencia cardíaca. SM: síndrome metabólico. Diferencias estadísticamente significativas en los costes sanitarios, p<0,001. En los costes no sanitarios no fueron concluyentes.

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A) Tipo de insuficiencia cardíaca (crónica o aguda)

3.049 €

14.608 €

2.314 €

4.159 €

0

5.000

10.000

15.000

Coste sanitario Coste no sanitario

IC crónicaIC aguda

B) Presencia de Síndrome Metabólico

7.100 €

3.281 €

9.782 €

3.098 €

0

5.000

10.000

Coste sanitario Coste no sanitario

Sin SMCon SM

Durante el seguimiento: 11,7% presentaron cardiopatía isquémica, 18,8% insuficiencia renal y 36,1% reagudización de su insuficiencia cardiaca.

Limitaciones.

Las posibles limitaciones del estudio inciden en las propias de los estudios retrospectivos, como por ejemplo, el infraregistro de la enfermedad, la posible variabilidad de los profesionales y de los pacientes al ser un diseño observacional, o incluso el sistema de costes empleado.

Además, existen otras limitaciones: a) no se identificó a los pacientes con formas subclínicas o leves de IC y/o IR, puesto que no todos se atendieron en atención hospitalaria, b) la ausencia de ciertos biomarcadores pronósticos, como el péptido natriurético cerebral, puesto que no se determinó sistemáticamente, c) algunas variables, como la FEVI o la clase funcional no se determinaron durante todo el seguimiento, y d) aunque se obtuvo información de los principales grupos farmacológicos, durante el seguimiento no se registraron los cambios terapéuticos ni se evaluó el grado de adherencia al tratamiento.

Limitaciones del estudio

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Conclusiones.

Futuras investigaciones, harán necesario disponer de estudios de coste/efectividad y de eficacia del tratamiento, además de replicar el estudio en otras organizaciones sanitarias.

En conclusión, la comorbilidad asociada a la IC es elevada.

La presencia de IR ocasiona una mayor utilización de recursos sanitarios y costes para el sistema nacional de salud.

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