INTRODUCCIN

Para aquellos que an desconozcan estaayuda tcnica, un repaso rpido nos si-tuar:

El implante coclear (IC) es una ayudatcnica til para paliar sorderas bilatera-les neurosensoriales profundas, de asien-to coclear, cuyo papel es transformar lasseales acsticas en seales elctricas,que estimularn el nervio auditivo y stemandar la informacin al cerebro.

El IC est constituido por partes internasy externas, que se ponen en contacto atravs de un imn.

CANDIDATOS

Las premisas para ser candidato variarnen funcin de que la persona sea un nioo un adulto.

En los adultos se valorar, primordial-mente, el grado de prdida auditiva y elrendimiento conversacional; por ello di-

remos que una persona es candidata,cuando:

Su hipoacusia sea neurosensorial bila-teral severa-profunda (con prdidas > 70 dB)

El reconocimiento de frases en contex-to abierto, con audfonos bien ajusta-dos, sea < 40 % (la audiometra debeser realizada a 65 dB de intensidad, encampo abierto).

En cuanto a los nios, partiendo de loscriterios de la FDA (Federal Food andDrug Administration), est indicado enaquellos que tengan prdidas en umbra-les superiores a 90 dB de media en lasfrecuencias de 500 Hz, 1.000 Hz y 2.000Hz. No obstante, es previsible que en unfuturo prximo se introduzcan cambiosen estos criterios audiomtricos infanti-les, de forma que en hipoacusias neuro-sensoriales bilaterales severas de grado 2(entre 71 y 90 dB), con mnimos benefi-cios de los audfonos sea indicado un IC.

Respecto a la edad, en cuanto se tengaclaro el diagnstico y se vea que no exis-te un beneficio auditivo con audfonosconvencionales, es posible la implanta-cin. Precisamente, hablando de nios esimportante remarcar que los resultadosestarn relacionados con la edad de im-plantacin, que debe ser precoz, ya quees la etapa de mayor plasticidad neuro-nal auditiva. Ya Lafon, en su estudio delao 1987, manifestaba que existe unriesgo educativo si el equipamiento ade-cuado para una hipoacusia profunda nose produca antes de los 18 meses.

Hasta hace unos aos, slo se implanta-ba a quienes estaban afectos de sordera,mientras que actualmente se ha amplia-do el criterio a algunos casos con pato-logas asociadas a la sordera (sordoce-guera, sndrome de Down, autismo,etc.), aunque como es evidente habrque considerarlos individualmente con

estudios especficos para cada caso con-creto.

Normalmente, se coloca un solo implan-te a cada persona, pero ltimamente seestn viendo claros beneficios en la im-plantacin bilateral, aunque este temaprovoca controversia tica (por la cues-tin econmica), bsicamente. No obs-tante, en nuestro pas, se da prioridad ala implantacin bilateral en los casos desordoceguera, porque se considera unaayuda necesaria y tambin en los casosde meningitis, ya que prima el criterio dela mejora de la calidad de vida por enci-ma del econmico.

El equipo multidisciplinar de los Progra-mas de IC que existe en los hospitalesdonde se realizan, una vez finalizada labatera de pruebas, da el diagnstico desi el sujeto es o no candidato a IC. Ladecisin final, no obstante la tiene elpropio candidato si se trata de un adul-to o la familia, si es un nio.

Es importante que las familias se ponganen contacto con la Asociacin, previa-mente al IC, pues hay que acotar expec-tativas para que el proceso no lleve afrustraciones inadecuadas y tambin espositivo conocer a otros implantados yotras familias que han pasado por lomismo para despejar dudas y aclararpuntos.

CIRUGA

Hablaremos muy por encima de la ciru-ga como tal:

El acto quirrgico con anestesia gene-ral se realiza en dos fases: una para ubi-car el receptor-estimulador en el huesotemporal y otra para colocar los electro-dos en el caracol. El tiempo de estanciaen el hospital vara entre 48 h y 5-6 das,dependiendo de cada caso y del propio

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EL IMPLANTE COCLEAR

M Teresa Amat CrespLingista y logopedaCoordinadora AICE

PARTES CONSTITUTIVAS

Internas Receptor-estimulardor Electrodos

Las partes externasy las internas se conectanpor un cable y un imn

PARTES CONSTITUTIVAS

Externas Micrfono Procesador Transmisor

Centro Implantador. Se retiran los pun-tos al cabo de 1 semana o 10 das y seprocede a la primera programacin pasa-do ms o menos 1 mes.

PROGRAMACIN

La programacin es individual para cadacaso concreto; se usan diferentes estrate-gias segn la marca y el modelo del IC yhay que ir revisndola peridicamente,para reajustarla al mximo. Es impres-cindible conocer las caractersticas de laprogramacin de los casos que se estnrehabilitando para ir avanzando en ladiscriminacin, identificacin y recono-cimiento del lenguaje o como mnimoestar en contacto con la persona queefecta la programacin y ajustes paracoordinar al mximo los objetivos que sepretenden conseguir. Sin saber las posi-bilidades que nos puede dar una deter-minada programacin, es muy difcil po-der trabajar adecuadamente todos los pa-rmetros de los fonemas que constituyenel lenguaje.

Muchas personas se preguntan cmo seoye con un IC y nosotros desde AICEhemos hecho esta pregunta a los post-lo-cutivos, ya que ellos al tener memoriaauditiva pueden explicarlo mejor. Comose ve en el cuadro, al principio cuestadiscriminar e identificar los diferentessonidos, pero a la larga incluso las vocessuenan normales, segn sus respues-

tas. Y, no es que suenen normales, por-que la programacin no ha variado, sinoque el cerebro del implantado se ha ha-bituado.

CONTRAINDICACIONES

No obstante, hoy por hoy, no en todoslos casos est indicado un IC. Se con-sideran contraindicaciones, las siguien-tes:

Malformaciones congnitas con age-nesia bilateral de la cclea.

Enfermedades que originen una hipo-acusia de tipo central.

Enfermedades psiquitricas severas. Enfermedades que contraindiquen la

ciruga bajo anestesia general. Ausencia de motivacin hacia la im-

plantacin.

LIMITACIONES

Electrociruga Diatermia Terapia electroconvulsiva Terapia con radiaciones ionizantes Resonancia magntica (RM) Estimulacin elctrica

Pero hay que tener en cuenta algunasconsideraciones:

Un fuerte impacto craneal o traumatis-mo en la zona donde est colocado elreceptor/estimulador puede daar eldispositivo interno, que puede provo-car su malfuncionamiento, o puedeobligar a ser sustituido. Por consi-guiente, los deportes de choque (como

p. ej., el rugby), no son aconsejables;en el ftbol, habra que evitar impactosen la zona de la cabeza. En otros de-portes, como por ejemplo, el esqu, elrafting o la escalada puede bastar lle-var una proteccin, utilizando casco.

Los usuarios de IC no deben pasarbajo los arcos de seguridad de los ae-ropuertos, ni por campos magnticosintensos. Puede producirle interferen-cias o llegar a desprogramarse. Si elcampo magntico fuera muy intenso ylocalizado cerca de la parte interna delimplante, podra inducir un aumento detemperatura. En las maniobras de des-pegue y aterrizaje de un avin, es reco-mendable apagar el IC, como se hacecon cualquier aparato electrnico,aunque si se consulta a la tripulacines posible que no sea necesario, puesla posibilidad de generar una interfe-rencia es nfima.

Una persona postlocutiva, con ms de30 aos de deprivacin auditiva, ob-tendr unos resultados muy bajos y enla mayora de los casos posiblementeno llegue a alcanzar un nivel de com-prensin del habla en contexto abier-to, aunque ganar en seguridad y esta-r conectada auditivamente al mundoexterior.

Un sordo de nacimiento ir disminu-yendo la posibilidad de obtener ren-dimiento auditivo del IC cuanto ms tarde la implantacin. Tenemos una pri-mera frontera a los 3 aos, una segun-da sobre los 6 y, a partir de esta edad,ser muy improbable que alcance cotasde comprensin elevadas.

La persona usuaria de IC no deja deser sorda y siempre deber estar so-metida a un esfuerzo superior que elque realiza un oyente, pues hay mu-chas situaciones dnde no puede usarel IC (piscina, mientras duerme, en laplaya), o bien cuando hay mucho rui-do ambiente (en un bar) o cuando seestablece comunicacin con varios in-terlocutores a la vez.

REHABILITACINE IMPLICACIN FAMILIAR

Una de las cuestiones de ms importan-cia y con mayor incidencia es el de la re-

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CMO SE OYE CON UN IMPLATE

Respuesta de los poslocutivosAl principio:

Todos los sonidos iguales Voces metlicas

Ms adelante: Se diferencian todos los sonidos y

todos los ruidos Voces normales

habilitacin de los usuarios de IC. Comose puede comprender, en el caso de losposlocutivos y con poco tiempo de de-privacin auditiva, dicha rehabilitacinser ms corta, aunque al principio esconveniente darles pautas de actuacin eincluso cierto soporte psicolgico, en al-gunos casos, adems de trabajar si esposible con el telfono.

En el caso de los nios, el tema es dis-tinto y merecedor de captulo aparte, yaque adems del trabajo auditivo, es ne-cesario aunar el desarrollo de lenguaje.Aunque trabajemos individualmente conel nio, no podemos olvidar al resto deagentes implicados en su vida cotidiana(familia, profesores del colegio, equipodel Centro Implantador y/o programadorde su equipo, etc.), con quien debemosestar permanentemente coordinados.

Pero, bsicamente, los nios implantadosprecozmente an no asisten a la escuelaformal y pasan mucho tiempo con sus pa-dres o el resto de familiares que suelencuidarlos, como son los abuelos. No setrata de cambiar los roles de cada personade la familia, ni de que los padres se for-men en logopedia, pero s que asuman elpapel que casi sin darse cuenta asumencon los hijos oyentes: el de dar modelospara la adquisicin del lenguaje.

Si colocamos un IC a un nio es parasacarle rendimiento auditivo, por tanto,en la medida de lo posible, hay que en-focar la rehabilitacin auditiva desde unpunto de vista auditivo-oral. Esto nosignifica que si se implanta a un nioque se comunica con LS haya que aban-donar este sistema comunicativo desdeel principio, sino que hay que darletiempo y abandonar las ayudas a medi-

da que el nio se comunique de formadiferente.

El factor tiempo es importante en la re-habilitacin de un IC. Hay que diferen-ciar entre la edad cronolgica y la edadauditiva del nio. Este detalle es impor-tante, sobre todo cuando se trata de niospequeos implantados precozmente, pueshay que darles tiempo a codificar lo quereciben por audicin y ver la intencin co-municativa que tiene cada nio. Estos ni-os pueden llegar a adquirir el lenguaje deuna manera incidental, si cuentan con eltratamiento apropiado.

Se pueden dar unas pautas generalespara la rehabilitacin de un nio con IC,pero necesariamente hay que marcar unadivisin entre los nios implantados pre-cozmente (edad preescolar) y los niosimplantados ms adelante (edad esco-lar).

Como ya hemos dicho antes, los nios im-plantados en edades precoces (hasta los

3 aos de edad) estn en el perodo crticopara el desarrollo del lenguaje y el hechode habilitar su canal auditivo en este mo-mento puede ser aprovechado para traba-jar los sonidos del habla que reciben a tra-vs del IC y que les sern tiles para lacomunicacin. Estos nios utilizarn elcanal auditivo como primer receptor delos sonidos del habla y seguirn un desa-rrollo parecido al de los nios oyentes res-pecto al lenguaje, aunque siempre habrcierto decalage o desfase temporal.

En este grupo de edad, podemos decirque la va de entrada es auditiva, que lalectura labial es usada slo como com-plemento, los niveles de lenguaje son al-tos, llegan a ser usuarios del telfono ylas caractersticas de la voz suelen sermuy naturales.

Los nios implantados entre los 3-6 aos, pueden llegar a conseguir cotasiguales o parecidas a las del grupo an-terior, aunque se necesitar ms tiempoy la incidencia en cuanto a terapia pro-

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IMPLICACIN FAMILIAR

Coordinacin

Equipo ORL yprogramacin Escuela

Familia Logopedas

Nio/acon IC

fesional e implicacin familiar deberser a ms largo plazo. De todos modos,dependiendo del nio, de las habilida-des previas y de la incidencia formal,podemos encontrarnos con resultadosvariables.

En lo que respecta a los nios en edadescolar, es importante diferenciar si pre-viamente, con audfonos, han tenido cier-to rendimiento auditivo o si por el con-trario no ha sido as. Debemos tener encuenta que a esta edad y superiores, laetapa crtica ya ha pasado, con lo cual eluso que el nio har de la informacinque le d el IC ser menos efectiva porlo que se refiere al habla y el lenguaje.

Por la experiencia acumulada, diremosque este grupo mejora considerablemen-te la lectura labial, tambin las caracte-rsticas de la voz as como la inteligibi-lidad de su habla, pero no siempre lle-gan a la comprensin de los mensajesslo por va auditiva, sino que siguendependiendo de la lectura labial o de laLS, aunque las pistas auditivas propor-cionadas por el IC les ayudan fehacien-temente.

Podemos encontrarnos con que niosde estas edades lleguen al IC sin nin-gn sistema comunicativo estructurado.Esto puede deberse a factores varios:diagnstico tardo, indicaciones profe-sionales inadecuadas, otros problemasconcomitantes a la sordera, falta de in-formacin, etc., aunque normalmente,estos nios ya cuentan con un sistemade comunicacin previo y, posiblemen-te, hasta el momento del IC su canal derecepcin ha sido el visual, tanto si seha optado por una modalidad de comu-nicacin oral (con lectura labial, pala-bra complementada, etc.) como por unamodalidad bilinge (LS-LO). Es a par-tir del IC que el canal de entrada de in-formacin a priorizar ser el auditivo yla idea es que la terapia sea acorde conesta premisa (terapia auditiva-verbal) yse puedan utilizar ayudas tcnicas com-plementarias, como es el caso de las emi-soras de FM.

Los profesionales deben tener claras es-tas diferencias cuyos resultados vienen

marcados en funcin de la edad de im-plantacin bsicamente y saberlas trans-mitir a los padres, sin generar angustias;al contrario, para ser realistas y no caeren falsas expectativas.

Hablando de expectativas, hay un grupode edad particularmente controvertido: estamos hablando de los adolescentes.Cuando un joven sordo de nacimiento lle-ga a plantearse el IC en la adolescencia,hay que acotar muchos parmetros, paraque no se lleve a engao ni l ni su fami-lia. Muchos padres oyentes de este grupode poblacin conocen a nios pequeosimplantados a edades precoces y piensanque el dispositivo actuar de la mismaforma en sus hijos. En la mayora de loscasos, las caractersticas de la voz de losjvenes implantados no vara espectacu-larmente, como muchos esperan, ni los as-pectos prosdicos cumplen un papel pre-ponderante, ya que ellos los han desarro-llado basndose en la percepcin visual.Tambin hay que aclararles cosas talescomo que van a tener que seguir viendo laTV subtitulada o que el telfono servirpara mensajes de texto, pero no para ha-blar y que la lectura labial o la LS segui-rn siendo su principal canal de recepcin(visual), mientras que el IC (canal de re-cepcin auditiva) les servir como ayuda,apoyo y posiblemente mejorarn su inteli-gibilidad y la LL ser algo ms descansa-da, pues tendrn a su favor parmetrosacsticos de informacin para decodificarciertos fonemas que con la lectura labialpueden ser confundidos.

Tambin en el grupo de los adolescenteshay que tener en cuenta no slo la opi-nin de los padres, sino la suya propia y

su grado de motivacin. Adems de esto,es importante conocer el grupo del jovenen cuestin, pues ste tiene una vertien-te emocional a tener en cuenta. Es pro-bable que si los amigos del adolescenteson jvenes que pertenecen a la comuni-dad sorda signante vean el IC como unaagresin y este hecho no favorecer alnuevo implantado, que puede sentirse re-chazado por sus propios compaeros. Novamos a entrar aqu en la controversiasobre el IC que mantiene an cierto sec-tor de la comunidad sorda signante alrespecto, pero s apuntamos la problem-tica, caso que tengamos delante un jovenen esta situacin para valorar todos lospuntos de apoyo que va a necesitar.

Hablaremos muy rpidamente de un gru-po, poco numeroso, pero que existe: setrata de los nios cuya sordera es pos-lingual. stos pueden ser implantados acualquier edad, puesto que previamenteeran oyentes o su hipoacusia no era tanacusada y lograban buenos rendimientosauditivos con sus audfonos. Por lo ge-neral, su desarrollo del lenguaje siguisu curso normal y su proceso con el ICno presentar ninguna complicacin adi-cional.

Quedara tratar de los nios considera-dos perilinguales, aquellos que han per-dido la audicin coincidiendo con la eta-pa de desarrollo del lenguaje; es decirentre los 2 y 5 aos: estos nios, puestoque todava no han completado su desa-rrollo lingstico, podemos considerarlosa nivel de abordaje como casos simi-lares a los de la edad preescolar, perotambin variar en funcin de las habili-dades preservadas y si el momento de

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MODALIDAES COMUNICATIVAS

Oral Signada Auditiva-verbal

Visual Auditiva(bilinge)

LL LSExp. facial Exp. facial EntradaExp. corporal Exp. corporal por audicinPC (AT)

aparicin de la sordera est ms prximoa los 2 o a los 5 aos. En definitiva, se-rn casos a estudiar de una forma indivi-dual para poder valorar la terapia y aco-tar las expectativas en cuanto a los re-sultados.

Cuando hablemos de tratamiento paranios con IC, debemos tener claras unascuantas premisas importantes, puesto quean quedan profesionales, hoy en da,que todava creen que el IC es una pr-tesis auditiva algo ms sofisticada que losaudfonos (y que precisa ciruga), peroque no modifica la situacin del niocon sordera profunda. Y esto es un error,ya que el IC nos da un nivel auditivopromedio de alrededor de 30 dB para to-das las frecuencias. Cabe decir que, cadavez con menor frecuencia, encontramosnios con audfonos a quienes los profe-sionales no les haban remitido para es-tudio de IC, pues pensaban que ya sa-caban algn beneficio auditivo de susprtesis convencionales, sin darse cuentadel enorme esfuerzo a que estaban so-metidos en el aula, llegando al implantea unas edades en que se dificulta muchosu rendimiento.

De todos modos, y esto es necesario re-marcarlo, slo la rehabilitacin especfi-ca va a permitir que el nio aprovechede forma ptima la informacin que eldispositivo le proporciona. Y el profe-sional debe conocer cmo funciona laacstica del habla y tener asimismo co-nocimientos sobre el desarrollo del len-guaje y la percepcin auditiva del habla,para poder planificar los estmulos queva a presentarle en base a unos objetivosclaros para garantizar que su evolucinsea la correcta.

Las habilidades auditivas para procedera la (re)habilitacin de nios con IC sebasan en unas fases secuenciadas quemuchas veces se superponen que hayque ir superando. De hecho, estas fases oniveles no han sido propuestas para tra-bajar especficamente con implantados,sino que se recogen de la jerarqua bsi-ca de habilidades auditivas, que hay que

ir presentando al nio, a medida que susaprendizajes lo permitan.

Un ltimo apunte al respecto, que sueleser motivo de discusin: se trata del n-mero de sesiones con el terapeuta que elnio debe tener para avanzar adecuada-mente. Ante todo, hay que clarificar queuna cosa es el soporte escolar y otra latarea auditiva especfica para que el nioaprenda a sacar rendimiento de su IC. Siel nio lleva su IC desde temprana edady los padres estn implicados en la tarea,probablemente con la gua del logopedaun par de veces a la semana, ser sufi-ciente, a lo largo de los primeros aos(entre 4 y 6, dependiendo del nio), paraque llegue a la comprensin de los men-sajes y tenga autonoma en su lenguaje.Si el nio est en edad escolar cuandorecibe su ayuda tcnica implantada, se-rn necesarias tres o cuatro sesiones msestructuradas y complementadas, si hacefalta con el soporte escolar.

CONCLUSIN

Debemos recordar, que el IC es unaayuda tcnica auditiva, que sin cirugano es posible, pero que sin rehabilita-cin especfica y sin implicacin fa-miliar no funciona.

Dejar claro que el IC no convierte alnio sordo en oyente y que al igualque un nio sin dficit auditivos nece-sita alrededor de un ao para comen-zar a producir sus primeras palabras,es esperable que un nio pequeo im-plantado precozmente necesite un pe-rodo de tiempo similar para comen-zar a emitir las suyas.

Hacer notar que el mejor modelo delenguaje oral que tiene un nio peque-o es el que le proporcionan sus pa-dres, por lo que es necesario que lospadres sean los principales aliados enesta aventura de conseguir el lenguajede forma natural, si se les dan las pau-tas para poder incidir de una forma es-tructurada y con unos objetivos clarospara interaccionar con sus hijos sor-dos implantados.

BIBLIOGRAFA

AICE: www.implantecoclear.orgAmat y Pujol. (2001). Implante coclear.

En Puyuelo, M y cols., Casos cl-nicos en logopedia 3 (cap. 5). Bar-celona: Masson.

De la Torre, A. (2004). Cochlear im-plant simulation versin 2.0. Uni-versidad de Granada.

Dianne Allum. (1996). Cochlear implantrehabilitation in children andadults. Captulo I. London: WhurrPublishers.

Estabrooks, W. (1998). Cochlear im-plants for kids (cap. 2).Washing-ton: AGB.

FDA: http://www.fda.gov/cdrh/cochle-ar/whatare.html

Hilda M. Furmanski. (2005). Implantescocleares en nios (Re)Habilita-cin auditiva y terapia auditivaverbal. Barcelona: AICE.

Implantes Cocleares. Actualizacin yRevisin de Estudios Coste-Utili-dad. Informe de Evaluacin de Tec-

nologas Sanitarias N. 37. Ma-drid: 2003.

Agencia de evaluacin de tecno-logas sanitarias.

Instituto de Salud Carlos III -Ministerio de Sanidad y Consu-mo (pg. 53).

Lafon, J. (1987). Los nios con deficien-cias auditivas. Barcelona: Masson.

Manrique y Garca-Ibez. (2002). Ci-ruga del implante coclear. EnManrique y Huarte, ImplantesCocleares (apart. D). Barcelona:Masson.

Mcconkey Robbins, A. (2000). Langua-ge Development. En Waltzman, Sy Cohen, N, Cochlear Implants(cap. 14). New York: Thieme.

Ramos, Cuys y Goenaga. (2002). Crite-rios audiomtricos. En Manrique yHuarte, Implantes Cocleares (cap.9). Barcelona: Masson.

The Ear Foundation/Clnica Universita-ria de Navarra. (2006). IC en losprimeros aos de vida: los prime-ros pasos. Pamplona.

EL IMPLANTE COCLEAR

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