Implementando mejoras proactivamente, AMFE
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II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)
IMPLEMENTANDO IMPLEMENTANDO MEJORAS MEJORAS
PROACTIVAMENTPROACTIVAMENTEE
AMFEAMFE
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CALIDAD
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AMFE QFD DIAGRAMA DE
ISIKAWA SPC DOE BRAINSTORMING ….
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¿Por qué pasan las
Las cosas?
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¿ Qué podríamos
haber hecho?
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ANTICIPARNOANTICIPARNOSS
PLANIFICACIÓN
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ANALISIS
MODAL CAUSAS
EFECTOS
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AMFE es un procedimiento de análisis de fallos potenciales en un sistema de clasificación determinado por la gravedad o por el efecto de los fallos en el sistema.
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Es decir, es un procedimiento que otorga una prioridad a los fallos dependiendo de cuales serían sus consecuencias, la frecuencia con la que ocurren y con qué dificultad pueden ser localizadas.
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Finales de los años 40 Comenzó con las fuerzas armadas EEUU Se implantó en el desarrollo aeroespacial Boom en los años 60 Industria automovilística en los 70 Software, industrias alimentarias y salud
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Nombre del Sistema (Título):
Fecha AMFE:
Responsable (Dpto. / Área):
Fecha Revisión
Responsable de AMFE (persona):
Función del Servici
o
Modo de Fallo
Efecto
CausasMétodo
de detecci.
G g
raved
ad
O o
cu
rren
cia
D d
ete
cció
n
NPR inicial
Accio.Recome.
Resp
Acción Tomad
a
G g
raved
ad
O o
cu
rren
cia
D d
ete
cció
n
NPR final
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AMFEAMFE , “ la foto de , “ la foto de familia”familia”
MEJORA CONTINUAMEJORA CONTINUA
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“El fallo es una desviación o defecto de una función o especificación.”
Un fallo puede no ser inmediatamente detectable por el cliente y sin embargo hemos de
considerarlo como tal.
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Suponiendo que el fallo potencial ha ocurrido, en esta columna se describirán los efectos del mismo tal como lo haría el cliente.
+Si un modo de fallo tiene muchos efectos, a la hora de evaluar, se elegirá el más grave.
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- La causa potencial de fallo se define como indicio de una debilidad del diseño o proceso cuya consecuencia es el modo de fallo.
- Refleja todas las causas potenciales de fallo atribuibles a cada modo de fallo.
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Numero de prioridad de riesgo. Cuanto más elevada sea la gravedad,
la ocurrencia y detección, mayor será el número.
El más importante es el riesgo mayor
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GRAVEDAD DEL FALLO
El índice de gravedad valora el nivel de las consecuencias sentidas por el cliente.
Escala 1-10
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OCURRENCIA
Se define como la probabilidad de que algo ocurra (escala 1-10)
Se define como la localización o descubrimiento de la existencia de algo en cuanto a la valoración de exposición de ese algo (10-1)
DETECCIÓN
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AMFEAMFE Área de Seguridad: Área de Seguridad:
CaídasCaídas
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Nombre del Sistema (Título):
Proyecto de Seguridad del Paciente FHC. Área: Caídas
Fecha AMFE:
24/11/10
Responsable (Dpto. / Área): Fco. José Sanjuán Portugal
Fecha Revisió
n ???
Responsable de AMFE (persona): Equipo Área
Función del
Servicio
Modo de Fallo
Efecto
Causas
Método de detec
ci.
G g
ravedad
O o
curre
ncia
D d
ete
cción
NPR inicial
Accio.Recome.
Resp
Acción
Tomada
G g
raved
ad
O o
cu
rren
cia
D d
ete
cció
n
NPR final
Caídas
Mobiliario
Material
insuficiente
o inadecuado
0 0
Instalaciones
Existencia de
barreras
arquitectónicas
0 0
Procedimientos
Procedimientos
obsoletos,
inexistentes o no
divulgados entre
el personal
0 0
Paciente
Deterioro
físico, cognitivo y
polifarmacia
0 0
Acompañante
Incumplimiento de
los consejos del perso
nal sanita
rio
0 0
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Determinar el riesgo más importante , y por tanto determina la acción específica a realizar
Evaluar las prioridades de la gestión de riesgo
Fallos potenciales Causas asociadas
Eliminar o reducir los fallos Mejora continua
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Elegir un área de seguridad Elegir un responsable del área Elegir un responsable de AMFE Identificar fallos y efectos Puntuar: NPR Describir acciones y recomendaciones Evaluar AMFE
![Page 22: Implementando mejoras proactivamente, AMFE](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062307/5563fc69d8b42ae33c8b57bd/html5/thumbnails/22.jpg)
Al comenzar un nuevo proyecto Al cambiar las condiciones de
funcionamiento Cuando se realizan cambios en el diseño Con la aprobación de nuevas leyes y
normativas Si el feedback recibido por los usuarios
indican que hay un problema
![Page 23: Implementando mejoras proactivamente, AMFE](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062307/5563fc69d8b42ae33c8b57bd/html5/thumbnails/23.jpg)
Mejora de la calidad , fiabilidad y seguridad de un producto o proceso.
Mejorar la imagen y competitividad de la organización
Aumentar la satisfacción del usuario Reducir el tiempo y coste del desarrollo
del sistema Recopilar información para reducir
fallos futuros
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Identificación y eliminación temprana de problemas potenciales
Énfasis en la prevención de problemas Incentiva trabajo en equipo Incentiva comunicación entre
trabajadores de diferentes áreas Intercambio de ideas, mejora
continua
![Page 25: Implementando mejoras proactivamente, AMFE](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062307/5563fc69d8b42ae33c8b57bd/html5/thumbnails/25.jpg)
AMFE = CALIDAD
BASE AREAS DE TRABAJOPROYECTO SEGURIDAD
DEL PACIENTE
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Cristina Lerín [email protected]