Implicancioas Legales en Los Registros de Enfermeria

Mg. Mery Bravo Peña

LEGALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN ELPERU

1.- Ley de la enfermera Peruana : Ley 27 669Artículo :CAPÍTULO IIDE LA RESPONSABILIDAD Y FUNCIONES DE LA ENFERMERA (O)

Articulo 7° .- Funciones de la Enfermera(o).• Corresponde a la Enfermera(o) el ejercicio de las siguientes

funciones: a. Brindar cuidado integral de enfermería basado en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

2.- Ley General de Salud Ley N° 26842• DE LOS DERECHOS DEBERES Y RESPONSABILIDADES

CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL• El usuario tiene derecho a : A que se le entregue el informe de alta al finalizar su

estancia en el establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de su historia clínica;

3.- El Ministerio de Salud en el año 2001 ha presentado los Registros de Enfermería basados en el SOAPIE y PAE como un indicador Hospitalario de Calidad

Derechos de las personas

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LEGALIDAD DE LOS

REGISTROS DE

ENFERMERIA EN ELPERU

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REGISTROS DE ENFERMERIA• Los registros de enfermería forman parte del

trabajo que desarrolla la enfermera en su labor de atención por ello, los profesionales, debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, así como conocer la adecuada forma de realizarlos

• Es necesario que los profesionales conozcan las repercusiones que tare consigo no realizar los registros tanto a nivel profesional y legal.

• En el aspecto legal conociendo la legislación y en el aspecto profesional conociendo las responsabilidades que debemos asumir.

REGISTROS PROPIOS

DE ENFERMERIA 1.- HOJAS DE VALORACION DE INGRESO 2.- PLANES DE CUIDADOS 2.-NOTAS DE ENFERMERIA ( SOAPIE) 2.- KARDEX 3.- HOJA GRAFICA DE CONTROLES VITALES 4.- BALANCE HIDRICO 5.- DOCUMENTOS NORMATIVOS 6.- CUDERNOS DE EVENTOS DEL SERVICIO 7.- OTROS

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NOTAS DE ENFERMERIA La notas de enfermería vienen desde la

época de la madre de la Enfermería Moderna Florence Nightingale

Muchos no le toman importancia, pero una nota de enfermería puede salvar o terminar de hundir al personal involucrado en una demanda, por el hecho de ser la persona que normalmente más tiempo pasa con el paciente y plasma en su nota observaciones importantes.

Es un documento profesional autónomo y oficial de enfermería, que permite la reafirmación y consolidación de la enfermería como profesión independiente.

ESCENARIOS EN LAS QUE SE DEBEN DESARROLLAR LAS NOTAS DE ENFERMERIA

PARA LA PROTECCION LEGAL DEL EJERCICIUO PROFESIONAL

Las notan de enfermería deben aplicarse en el medio hospitalario, extra hospitalario, atención primaria y asistencia domiciliar, para potenciar la coordinación estableciendo una comunicación institucional y personal, que garantice la continuidad de la atención.

Las notas deben incluir antecedentes personales, valoración de enfermería al ingreso, urgente, resumen de los cuidados realizados (curas y técnicas), evolución global de resultados de los cuidados (evolución en la urgencia hospitalaria), evolución de enfermería al alta en urgencias, diagnósticos de enfermería pendientes de resolución y necesidades dependientes .

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DELITO: Acto cometido, al violar la ley pública (penal) y que se castiga con multa, prisión o ambas. No tiene por que ser intencionado. Ej: Enfermera que administra accidentalmente una dosis letal de narcótico para mitigar el dolor del enfermo.

Delito grave: Asesinato. Delito leve: pegar una bofetada.9

TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO

ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Daño Error civil cometido en contra una persona o contra la propiedad de una persona. Por lo general, algo que se hizo incorrectamente (acto de comisión carente de razón) o que debía haberse hecho y no se hizo (acto de omisión).

Daño intencionado: fraude, violación de la intimidad, injurias, calumnias, maltrato de palabra, obra y detención ilegal.

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TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS

DE ENFERMERIA

Fraude: falta de presentación de un hecho (al buscar trabajo y no dar el nombre de los anteriores).

Violación de la intimidad: Agravio directo de naturaleza personal. Daña los sentimientos de la otra persona, sin tener en cuenta el efecto que tendrá la información reservada (pasar información confidencial o invadir el campo privado del paciente.

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Injurias y calumnias: Agravios que se engloban bajo el encabezamiento de DIFAMACIÓN: comunicación falsa o hecha con descuido a la verdad y que lesiona la reputación de una persona.

Injuria: difamación publicada, escrita o con fotos. Ej: escribir que un médico es incompetente por no haber respondido de inmediato a un aviso.

Calumnia: difamación mediante la palabra con el fin de perjudicar una reputación. 12

TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS

REGISTROS DE ENFERMERIA

Agresión: Intento o amenaza de golpear injustificadamente a alguien, y que precede a la violencia.

Violencia: Contacto físico voluntario de una persona (de la ropa o incluso de algo que lleve), que puede o no producir daño. Debe ser malo o que se haga sin autorización. Responsabilidad aplicable al médico incluso si fuese él quien ordena la administración de un medicamento, incluso si el cliente se beneficia con la acción.

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Detención ilegal: Impedimento o la detención de una persona contra su voluntad. No requiere uso de la fuerza.

Negligencia y Malpraxis Culpas no intencionadas que

pueden tener lugar en el ámbito hospitalario.

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Negligencia: Incapacidad de actuar en forma razonable o prudente en actividades sencillas como complejas al producirse daño o lesión a consecuencia de esta incapacidad.

Malpraxis: Actos de descuido de personas que desempeñan trabajos o profesiones en las que se emplean conocimientos profesionales o muy especializados.

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TERMINOS LEGALES QUE DEBEMOS CONOCER PARA EL DESARROLLO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Formato adecuado. Orden y cronología. Fecha y hora. Foliada, no alterar orden. Firma de la persona responsable.

Lengua Castellana. Letra clara y legible.

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MODELOS DE REGISTROS

Lenguaje Técnico. Retórica o redacción

adecuada. Evitar abreviaturas. No usar correctores ni

enmendaciones. No escribir en interlíneas. No dejar espacios en blanco. No arrancar hojas.

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MODELOS DE

REGISTROS

IMPLICANCIAS LEGALES DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Creo importante tener en cuenta dos consideraciones básicas respecto de los registros de enfermería.

1.-La primera es que lo que la sociedad puede juzgar son los efectos de las acciones u omisiones de la enfermera, pero los actos propiamente dichos, solo lo pueden juzgar sus pares.

En los casos de demanda, la justicia debe llamar a un perito enfermero para que interprete los registros y asesore al juzgado acerca de la pertinencia de los actos con el efecto causado.

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CONTINUA

2.- La segunda es la regla de oro que nunca debe olvidar una enfermera Lo que no está escrito, no está hecho. Esta norma debe extenderse a todo el equipo de salud ya que la enfermera, dentro de su responsabilidad debe registrar sus acciones y debe exigir registros correctamente elaborados cuando debe cumplir indicaciones prescriptas por terceros.

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TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA

Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.

Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente

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TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA La buena praxis los resume con

elocuencia y los connota como obligaciones de debida atención sanitaria, y varían desde el buen diagnóstico de enfermería hasta el cuidado siguiente y según cada caso, también la rehabilitación, incluyendo la buena medicación, la vigilancia, el seguimiento, el apoyo y tantas cosas más.

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TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA El único medio que tiene el profesional para

demostrar que cumplió con su parte dentro del contrato, que actuó con diligencia, pericia y prudencia es a través del la historia clínica. Como bien dice Jorge Mosset Iturraspe, el profesional debe demostrar al juez que en todo momento actuó bien a favor de su paciente y para eso debe aportar al proceso, la mayor cantidad de documentación para certificarlo.

Presentar documentación incompleta y mal confeccionada coloca al profesional en una situación muy difícil ya que no va poder demostrar su inocencia.

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TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA En peor situación se va encontrar si alega

que no la presenta porque se perdió o no la confeccionó. En ese caso está demostrando una absoluta negligencia por no cumplir con la obligación de haberla hecho y conservarla.

Algunos jueces en los casos de responsabilidad profesional saben aplicar la inversión de la carga de la prueba y la prueba compartida por las partes. Si falta la documentación aportada por el profesional, le va a ser muy difícil a su abogado encarar una buena defensa.

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RECORDAR La enfermera como responsable de

turno debe hacer constar con letra clara y legible todas las indicaciones que le aplica al paciente.

No cumplirá indicaciones que no estén escritas de puño y letra del médico responsable del paciente o cuando la letra no sea clara y legible.

No transcribirá indicaciones médicas para que otras enfermeras las cumplan.

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RECORDAR Anotará además todas las novedades no

esperadas que éste pueda presentar, haciendo constar hora, que medidas tomó y a quien comunicó la novedad para solucionar el problema.

Es importante que el personal de enfermería no se olvide de anotar nunca el día y la hora en que realiza cada una de las atenciones y cuidados del paciente.

El médico tratante es el responsable de que sus indicaciones se cumplan; por lo tanto, debe registrar sus indicaciones.

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RECORDAR Un expediente clínico completo, perfectamente

conservado, es la mejor arma que tienen los integrantes del equipo de salud como defensa ante una demanda por responsabilidad profesional.

Los registros de enfermería deben indicar la verdad real de los hechos y no deben ocultar nunca actuaciones que riñan con la ley, la moral o las buenas costumbres.

El paciente tiene derecho a recibir la información más veraz que le pueda ser útil para hacer uso de su derecho a la información, y para que pueda utilizar esos datos para efectos legales o de su propio interés.

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Historia Clínica De las historias clínicas que llegan a sede

judicial por causas donde se cuestiona el accionar de los profesionales de salud , se detectan como más frecuentes las siguientes fallas:

1) Letra ilegible.2) Mala redacción.3) Uso de terminología inadecuada.4) Frases entrecortadas o telegráficas.5) Uso de abreviaturas o códigos no convencionales

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Hábeas Data para solicitar la historia

Ante la negativa del médico o centro médico, el paciente o su pariente que requiere la historia clínica, podría utilizar la acción de hábeas data para conseguir la misma, en una acción destinada sólo a conocer el contenido, sin pretensión de rectificar la misma.

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MANDAMIENTOS PARA EVITAR PROBLEMAS LEGALES

1- EL ENFERMO NUNCA ES OBJETO. "ES SUJETO", es decir partícipe necesario de su tratamiento y de las decisiones que esto conlleva. Por lo tanto se lo debe tratar como tal.

2- NO MENTIR para mantener una mentira se necesitan 10. En las declaraciones y escritos nunca se debe incurrir en este error. Se debe escribir todo tal cual ocurrió. Ejemplo: Si el cirujano operó con personal no capacitado debe ponerlo, de lo contrario deberá mentir la enfermera, el anestesista, el cardiólogo, la mucama etc. para sostener esta mentira. Todos serán condenados por falso testimonio.

3- SER PRUDENTE Sensato, con buen juicio. Significa tener el criterio adecuado y una conducta profesional que surja del razonamiento y la información.

4- ADQUIRIR PERICIA Todo profesional debe formarse, acreditar su formación y demostrarla con hechos. (por sus frutos lo conoceréis. San. Mateo 15-20). No debe hacerse lo que no se sabe. No se debe efectuar una práctica en un lugar que no sea adecuado. 29

MANDAMIENTOS PARA EVITAR PROBLEMAS LEGALES

5- SER DILIGENTE Cuidadoso. Esmerado. Poner los medios necesarios para prestar un servicio. Estar verdaderamente al servicio del enfermo considerándolo un TODO.

6- DEJAR CONSTANCIA Todas las edades fueron caracterizadas por algo. La edad de piedra, la edad de los metales etc. Hoy vivimos la edad del "PAPEL". En la Justicia lo que no está escrito NO EXISTE. . 7- INFORMAR POR OBJETIVOS Es un método que consiste en ir informando al enfermo y sus familiares en forma escalonada o por etapas. Definir claramente los procedimientos que se van a utilizar.(Consentimiento informado) 8- HACER SENTIR A LOS FAMILIARES COLABORADORES Recordar que el 20% de los juicios es inducido y fomentado por los familiares. Cuidarse especialmente de los que no viven con el enfermo y son de otra ciudad.

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Reflexión: Alcanza tu sueñoSé firme en tus actitudes y perseverante en tu ideal, pero sé paciente, no pretendiendo que todo te llegue de inmediato.

Haz tiempo para todo, y todo lo que es tuyo, vendrá a tus manos en el momento oportuno. Sólo contempla la meta y no veas que tan difícil es alcanzarla. No te detengas en lo malo que has hecho; camina en lo bueno que puedes hacer.

“Enfermería excelente profesión” “FELIZ DIA DE LA ENFERMERA”

GRACIAS COLEGAS

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