Importancia de la diabetes mellitus en la disfunción ... · Importancia de la diabetes mellitus en...
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Importancia de la diabetes mellitus en la disfunción cardiaca y renal
Magister Cardiorrenal
Madrid 30 Noviembre 2013
Estimaciones y proyecciones globales de la diabetes Una inflación continua de cifras
Todo el Mundo
171 millones en 2000
366 millones en 2030
Año 2010: 285 M (6,4% de la población adulta global)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2000 2030
Mill
on
es d
e p
ers
on
as c
on
dia
bet
es
Países Desarrollados Países Menos Desarrollados Mundo
Desde 56 a 82 millones En Países desarrollados
Edad diabéticos: Países en desarrollo: 45-64 años; Países desarrollados: >65 años
Año 1994: 110 M Estimación: Año 2000: 175 M Año 2010: 240 M
Año 2011: 360 M Estimación: Año 2030: 552 M (ESC/EASD 2013)
Año 1994: 110 M Estimación: Año 2000: 175 M Año 2010: 240 M
0
25
50
75
100
<22
<23
23
-23
.9
24
-24
.9
25
-26
.9
27
-28
.9
29
-30
.9
31
-32
.9
33
-34
.9
≥35
Men Women
Peso normal Sobrepeso Obesidad
Rie
sg
o r
ela
tivo
aju
sta
do
Re
sp
ec
to a
la
ed
ad
Adaptado de: 1. Chan J, et al. Diabetes Care. 1994;17:961-69. 2. Colditz GA, et al. Ann Intern Med. 1995;122:481-6.
La DM tipo 2, un problema de todos
Relación entre el IMC y el riesgo de diabetes tipo 2
• La estimación de pacientes diabéticos en 2011 por la Federación Internacional de Diabetes (IDF) es de 52 millones de Europeos en edades comprendidas entre 20 y 79 años.
• La predicción para 2030 es de 64 millones de diabéticos
• Se calcula que un total de 281 millones de hombres y 317 millones de mujeres fallecieron de ECV
• El gasto sanitario por DM fue de 75.000 millones de euros y se calcula en más de 90.000 millones en 2030
Los números de la DM y ECV
2011 2030
Población total (millones) 896 927
Adultos 20-79 años (millones) 651 670
Diabetes Mellitus
Prevalencia Europea (%) 8,1% 9,5
Número de DM (millones) 52,6 71,3
Gasto en DM (millones €) 75.100 90.200
Pacientes adultos con DM y Gasto en DM en Europa
En Europa la prevalencia de DM se incrementa con la edad. El riesgo de desarrollar diabetes es del 30-40% a lo largo de la vida. Las mismas cifras (10% en edades <60 años; 10-20% en 60-69 años ; 15–20% en edades >70 años.) Cifras similares para Intolerancia a la glucosa.
• Coste anual por paciente (directo e indirecto): 1.305 €
• Representa más del 7% del gasto total sanitario
• Gasto anual por paciente sin complicaciones: 883 €
• Complicaciones microvasculares: 1.403 €
• Macrovasculares: 2.022 €
• Con ambas complicaciones: 2.133 €
• Diabetes tipo 2 + fallo renal (hemodiálisis): 40.070 € por año
• Costes de medicina general del 25% del total
• 32% de hospitalizaciones
Desglose del coste sanitario
Diabet.es epidemiologic trial INE, Decisionresources.com, Diabet.es,
Numbers Costs
5.8%
1.1%
20.7% 25.1%
19%
7.8%
Total Medicare Diabetes Heart Failure Dialysis/Tx
CKD
41.3% 48.1%
Collins AJ; URDS
Kidney Failure, Heart Failure and Diabetes; Number of patients and costs; USA 2002
Faltan datos
No ERC
ERC fase 1
ERC fase 2
ERC fase 3
ERC fase 4/5
Aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones renales†
ERC: enfermedad renal crónica. * Función renal normal, no hay signos de daño renal. ** Albuminuria – daño renal.
† Basado en datos de 1.462 pacientes de ≥ 20 años de edad con diabetes tipo 2 que participaron en la Cuarta Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición (NHANES IV) desde 1999 a 2004.
La prevalencia de la enfermedad renal crónica era mayor entre las personas con diabetes que entre las personas que no la padecían (40,2% frente a 15,4%)
Fase de la ERC eGFR (ml/min)
Sin ERC ≥ 90*
1 ≥ 90**
2 60-89
3 30-59
4 15-29
5 < 15 o diálisis
- Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31:2608-17. - Coresh J, et al. JAMA 2007;298(17):2038-47.
17,7
11,1
8,6
50,8
9,5 2,3
% of Total
Routine Follow-up 32.5
Acute Metabolic Conditios 6.5
Chronic Complications 61
Healthcare Expenditures Attributable to Diabetes
Altertaciones del metabolismo de la glucemia y enfermedad cardiovascular
Comparación de criterios diagnósticos OMS y ADA
Diagnóstico OMS 2011 ADA 2013
Diabetes Mellitus
HbA1c Se puede utilizar Recomendado
Glucemia Recomendado
≥ 126 mg/dl
≥ 126 mg/dl
2h SOG ≥200 mg/dl ≥200 mg/dl
Intolerancia Glucosa
Glucemia ayunas <126 mg7dl <126 mg/dl
2hSOG ≥ 140 - <200 mg/dl No se requiere
Hiperglucemia ayunas
Glucemia 110-125 mg/dl 100-125 mg/dl
2hSOG Si medido: <140 mg/dl ----
Progresión de la Glucemia y
Enfermedad Cardiovascular
Severidad de la Diabetes
Intolerancia a la glucosa Diabetes franca
Resistencia a la insulina
Producción hepática glucosa
Insulina endógena
Glucemia postprandial
Glucemia en ayunas
Complicaciones Microvasculares
Complicaciones Macrovasculares
Tiempo Resistencia a la insulina
Años a Décadas
Mortalidad ECV secundaria a Glucemia elevada en ayunas (GEA) e Hiperglucemia post sobrecarga oral de glucosa (2hSOG)
GEA 2hSOG DM
Hazard ratios and 95% confidence intervals (vertical bars) for CVD mortality for FPG and 2hPG Ning F, Tuomilehto J, et al. Diabetes Care 2010;33:2211–2216.
Incidencia y prevalencia de ICC en la DM
• La prevalencia de ERC en la población general es de 1–4% y 0.3–0.5% de losa pacientes tienen ambas ICC y DM.
• Studios poblacionales de ICC revelan una prevalencia de DM del 12-30%, que se incrementa con la edad.
• La DM es el factor de riesgo independiente más importante para el desarrollo de ICC.
• El en estudio de Framingham, el riesgo relativo de ICC en pacientes con DM (45–74 años) era del doble en los varones y 6 veces en las mujeres
• El National Health and Nutrition Examination Survey, revela que la DM es un factor de riesgo independiente para el desarollo de ICCcon un riesgo de 1.85 (95% CI 1.51–2.28) comparado con los no diabéticos
• Estos datos enfatizan la importancia de buscar proactivamente signos y síntomas de compromiso de la función miocárdica en pacientes con DM
Incidencia y prevalencia de ICC en la DM
Varias situaciones clínicas son factores de riesgo independientes para el desarrollo y progresión de ICC en los pacientes con DM:
• HbA1c • IMC • Edad • CI asociada
• Retinopatía • Nefropatía • Albuminuria • Duración DM
Cardiomiopatía diabética: La hiperglucemia de larga evolución puede, incluso en ausencia de otros factores de riesgo tales como la cardiopatía isquémica, afectar al tejido miocárdico, incrementando el riesgo de disfunción. La reducción de la complianza del ventrículo, un signo precoz de cardiomiopatía diabética, puede ser ya detectable de forma precoz en los pacientes diabéticos.
Enfermedad arterial periférica
• La DM es un factor de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis en cualquier lecho vascular, pero particularmente en las extremidades inferiores (EEII), en las que el riesgo se incrementa de 2 a 4 veces y en las carótidas.
• En las EEII el tabaco, HTA, son importantes factores de riesgo
• Aunque la asociación de DM con la vasculopatía periférica, es inconsistente en el estudio multivariante.
• En los estudios aparece que la duración y severidad de la DM influencian particularmente el riesgo de gangrena y ulceración.
• Los pacientes con DM deberían ser estudiados sistemáticamente para descubrir la presencia de EVP en varios lechos vasculares incluso en pacientes asintomáticos.
Hyperglycaemia, insulin resistance and CVD
AGE = advanced glycated end-products;
FFA = free fatty acids;
GLUT-4 = glucose transporter 4;
HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol;
LDL = low-density lipoprotein particles;
NO = nitric oxide;
PAI-1 = plasminogen activator inhibitor-1;
PKC = protein kinase C;
PPARy = peroxisome proliferator-activated
receptor y;
PI3K = phosphatidylinositide 3-kinase;
RAGE = AGE receptor;
ROS = reactive oxygen species;
SR-B = scavenger receptor B;
tPA = tissue plasminogen activator
Control metabólico: Estudio DCCT
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 329:977; 1993
DCCT: Incidencia acumulada de microalbuminuria y proteinuria
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 329:977; 1993
Cohorte de Intervención Primaria (A) Cohorte de Intervención Secundaria (B)
5 6 7 8 9 10 0
2
4
10
8
6
16
14
12
Hemoglobina glicosilada, porcentaje
Tasa
de
pro
gre
sió
n d
e r
etin
op
atía
po
r 1
00
añ
os
pac
ien
te
Control metabólico y progresión de la retinopatía diabética
Krolewski, NEJM
A B C
Reversal of Lesions of Diabetic Nephropathy after Pancreas Transplantation
A = Baseline
B = 5 years after Tx
C = 10 years after Tx
Photomicrographs of Renal-Biopsy Specimens Obtained before and after Pancreas Transplantation from a 33-Year-Old Woman with Type 1 Diabetes of 17 Years' Duration at the Time of Transplantation (Periodic Acid–Schiff, x120).
Photomicrographs of Renal-Biopsy Specimens Obtained before and after Pancreas Transplantation from a 31-Year-Old Woman with Type 1 Diabetes of 27 Years' Duration at the Time of Transplantation (Periodic Acid–Schiff, x120).
Paola Fioretto, M.D., Ph.D., Michael W. Steffes, M.D., Ph.D., David E.R. Sutherland, M.D., Ph.D., Frederick C. Goetz, M.D., and Michael Mauer, M.D.
La DM tipo 2, un problema de todos El control efectivo de la DM2 reduce el riesgo de sufrir complicaciones
Estudio observacional prospectivo UKPDS35 (n = 4.585, análisis de incidencia, n = 3.642, análisis de riesgo relativo).
Mediana de 10,0 años de seguimiento.
El descenso del 1% de HbA1c se correlaciona con una disminución del riesgo de:
Adaptado de: Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12.
Enfermedad microvascular
Enfermedades vasculares periféricas
Infarto de miocardio
Accidente cerebrovascular
Insuficiencia cardíaca
Operación de cataratas
Fallecimiento relacionado con
diabetes
p < 0,0001
p < 0,0001
p = 0,035 p = 0,021 p < 0,0001
37% 43% 14% 12% 16% 19% 21% 0
15
30
45
El seguimiento de 10 años una vez finalizado el ensayo de 1997 a 2007 del estudio UKPDS†
• La intervención aleatorizada para lograr objetivos tanto intensivos como convencionales se dio por terminada a finales del estudio (1997) • Las diferencias en la media de HbA1c entre los dos grupos desaparecieron al año del seguimiento tras el fin del estudio • Las reducciones relativas del riesgo en pacientes que habían sido tratados para lograr objetivos intensivos, en comparación con los objetivos convencionales,
persistieron 10 años después
† Datos del grupo de sulfonilurea-insulina. * p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001. -25
-20
-15
-10
-5
0
Enfermedad microvascular
Infarto de miocardio
Cualquier valoración relacionada con la diabetes
Fallecimiento por cualquier causa
Red
ucc
ión
del
rie
sgo
rel
ativ
o (
%)
Final del ensayo (1997)
Seguimiento tras el ensayo (2007)
*
***
**
** *
***
*
- UKPDS 33 Study Group. Lancet 1998;352:837-53. - Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89. - Chalmers J, Cooper ME. N Engl J Med 2008;359:1618-20.
El control glucémico precoz aporta mayor protección: las consecuencias
Las consecuencias: una reducción de las complicaciones persiste a los 10 años tras la terapia intensiva
Mecanismos de la hiperglucemia en la producción del daño vascular
Hiperglucemia
Incremento actividad aldosa reductasa
Incremento DAG y actividad ß2 PKC
Aceleración glicosilación no enzimática
Acumulación de sorbitol Deplección mio-inositol
Alteración actividad ATP-asa
Alteración permeabilidad Elevación TGF-ß
Alteración contractibilidad músculo liso
Activación RAGE endotelial y de macrófagos Alteración lipoproteinas
y proteinas celulares y matriz
Complicaciones diabéticas
Déficit de Insulina
Metabolismo celular anormal
Daño glomerular
directo
Glicosilación proteínas
glomerulares
Aumento función tubular
Estimulación factores de crecimiento
Aumento presión
intraglomerular
Otras ?
Hipertrofia renal
Nefropatía Diabética
Relación entre resistencia a la insulina y arterioesclerosis
Resistencia Insulina
Hiper-tensión
Daña la fibri-
nolisis
Hiper- insulinemia
Hiper-glucemia
Hipertri- gliceridemia
LDL pequeñas y
densas
Baja HDL-C
Hiper- coagulabilidad
Arterioesclerosis
Disfunción Endotelial
Hipertensión, enfermedad cardiovascular y nefropatía diabética
0
50
100
Normoalbuminuria (n = 323)
Microalbuminuria (n = 151)
Macroalbuminuria (n = 75)
Total (n = 549)
Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.
71
90 93
80
Prevalencia de
hipertensión (%)
Hipertensión definida como PA > 140/90 mmHg
PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN
EN DIABÉTICOS TIPO 2
Asociación de Presión Arterial Sistólica y Muerte Cardiovascular en Diabéticos Tipo 2
250
225
200
175
150
125
100
75
50
0
25
< 120 120–139 140–159 160–179 180–199 200
Systolic blood pressure (mm Hg)
Nondiabetic
Diabetic
Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444.
Hipertensión y Diabetes Tipo 2: Una Población de Alto riesgo
The Hypertension in Diabetes Study Group. Epstein , J Hypertens 1993a;11:309-317.
* Estadisticamente significativo, Hipertenso / Normotensos. † HVI en ECG.
Hombres Diabéticos Normotensos Hombres Diabéticos Hipertensos
Mujeres
Diabéticas
Normotensas
Mujeres
Diabéticas
Hipertensas
* * *
*
*
0
2
4
6
8
10
12
Prevalencia (%)
IAM ACV/TIA HVI †
3648 pacientes Seguimiento 4,6 años
Impacto del Control de Presión Arterial Glucemia en Diabetes Tipo 2 (UKPDS)
*
*
* *
* p<0.05 comparado con control de glucemia estricto
ACV
Cualquier
Objetivo
Diabético
Mortalidad
DM
Complicaciones
Cardiovasculares
Control estricto glucemia Control estricto P.A.
0
-10
-20
-30
-40
-50
%
H. Rennke Riñón “Protegido”
I D
Glomeruloesclerosis Diabética Unilateral: Estenosis Arteria Renal Derecha
El riesgo cardiovascular es mayor cuando tanto la diabetes como la nefropatía están presentes1
Inci
den
cia
po
r 1
00
pac
ien
tes-
año
x 2,2
x 2,1
x 1,7 x 2,5
1. Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:489-95.
DM2: diabetes mellitus tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; ACV/AIT: accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio; EVP: enfermedad vascular periférica; Fallecimiento: por cualquier causa.
IAM ACV/AIT EVP Fallecimiento
30
25
20
15
10
5
0
DM2+ / ERC+
DM2+ / ERC-
• Presencia de HTA (H) y/o proteinuria (P) con diabetes
tipo 2 :
Wang SL et al. Diabetes Care 1996; 19: 305-12
Mortalidad en Diabetes Tipo 2 con
Asociación de HTA y/o Proteinuria
0
200
400
600
800
1000
Tasa de mortalidad
estandarizada
Hombres Mujeres
P-H-
P-H+
P+H-
P+H+
Relación Riesgo Cardiovascular – Nefropatía Diabética
Proteinuria
IRT*
Accidentes cardiovasculares
Daño renal :
Microalbuminuria
2 5 10 20 30 años 0
Prevención Proteción
*IRT: insuficiencia renal terminal
Hipertensos Diabéticos de Tipo 2 : Doble Riesgo
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0 1 2 3 4 5 6
Años
Sup
erv
ive
nci
a
(mo
rtal
idad
cu
alq
uie
r ca
usa
)
Normoalbuminuria (n=191)
Microalbuminuria (n=86)
Macroalbuminuria (n=51)
P<0.01 normoalbuminuria vs microalbuminuria
P<0.001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria
P<0.05 microalbuminuria vs macroalbuminuria
Proteinuria como Factor de Riesgo de Mortalidad en Diabéticos Tipo 2
Gall MA, et al. Diabetes. 1995;44:1303-1309.
92%
80%
65%
+P-H 0
500
1.000
-P+H -P-H +P+H
Proteinuria e Hipertensión en Diabéticos Tipo 2
Presencia de Proteinuria (P) y de
Hipertensión (H) en Diebéticos Tipo 2
-P+H -P-H
Hombres
+P+H +P-H
Mujeres
Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312.
Normoalbuminuria
Microalbuminuria
Proteinuria
Insuficiencia Renal Crónica
Diálisis Transplante
Muerte
(generalmente
cardiovascular)
Control de
hiperglucemia
Control hipertensión
Tratamiento
IECA ó ARA II
Recomendaciones actuales más importantes para la prevención y
tratamiento en los diabéticos
FINnish Diabetes RIsk SCore (FINDRISC) to assess the 10-year risk of type 2 diabetes in adults.
Predicts the 10-year risk of T2DM (including asymptomatic DM and IGT) with 85% accuracy
Prevención de la DM tipo 2 mediante la intervención en la dieta y el estilo de vida. La evidencia
Algoritmo de investigación y tratamiento de la ECV en la diabetes mellitus. Pacientes con diagnóstico principal de DM ó ECV
Enfermedad cardiovascular (ECV) y Diabetes Mellitus (DM)
Diagnóstico Principal DM ± ECV
Diagnóstico Principal ECV ± DM
ECV Desconocida ECG
Ecocardiograma Prueba de esfuerzo
Monitorización Holter
ECV Conocida ECG
Ecocardiograma Prueba de esfuerzo
Monitorización Holter si + consulta cardiología
DM Desconocida HbA1c, Glucemia SOG si necesario
Lípidos sangre Si IAM ó SCA búsqueda
de control glucémico
DM Conocida Búsqueda microangiopatía Si pobre control glucémico
Consulta Endocrinología
Normal Seguimiento
Anormal Consulta cardiología
Tratamiento isquémia No- invasivo o invasivo
Normal Seguimiento
Detectado de novo DM ó IG
Consulta Endocrinología
La prevención como eje de actuación
Orina de 24 horas Muestra de orina aislada Orina minutada índice albúmina /creatinina (mg) (mg/g ó µg/mg) (µg/min) Normal < 30 < 30 <20 Microalbum. 30-299 30-299 20-199 Proteinuria 300 300 200
La EUA puede determinarse de varias maneras, cada una con sus ventajas e inconvenientes. La elección del método depende de la práctica habitual en cada centro.
*Consenso Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España
Definición de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria)
Peso Relativo del Control de la Glucemia y de la Presión Arterial
Control
Glucemia
Control
HTA
Primaria
Secundaria
Terciaria
Nivel de
Prevención
Protección Renal en la Diabetes Tipo 2
En Pacientes con diabetes tipo 1, ser fumador se
asocia de forma independiente con un incremento en
la eliminación urinaria de albúmina y retinopatía
proliferativa.
El grado de albuminuria cae al nivel de los no
fumadores si se deja de fumar.
Fumar se asocia con un incremento del riesgo de
insuficiencia renal terminal y la supervivencia en
diálisis es peor que la de los no fumadores.
Relación tabaco – nefropatía diabética
La prevalencia de fumadores es mayor en los diabéticos que en los no diabéticos, incluso ajustado para edad, sexo, raza y nivel educacional.(Ford, ES y cols. Diabetes Care 1994; 17:688)
Principales componentes para inducir el abandono del tabaco:
• Interrogar por consumo de tabaco a todos los pacientes
• Advertir al paciente de forma breve, clara y sin ambigüedades de la importancia de dejar de fumar cada visita.
• Orientar al paciente sobre sistemas de abandono y donde acudir.
• Fijar día de abandono
Métodos: consejo, p.modificación conducta, hipnosis, acupuntura, nicotina, polacrilato nicotina, Bupropion, Lobelina, etc.
Relación tabaco – nefropatía diabética
Medidas de protección cardiovascular y renal en el diabético
OBJETIVOS • Control de la glucemia (HbA1c 7 %)
• Con insuficiencia renal, insulina. Con filtrado glomerular >30 ml/min (Creatinina > 2mg/dl) pueden usarse gliquidona (otras
sulfonilureas pueden acumularse y las biguanidas están contraindicadas), tiazolidinadionas (troglitazona, pioglitazona), repaglinida, nateglinida y acarbosa..
• Control estricto de la presión arterial (<130/80 mmHg) La mayoría de los pacientes necesitarán 2 ó más fármacos antihipertensivos Con proteinuria >1 g/24 h puede ser más útil un nivel <125/75 mmHg (el descenso debe ser
paulatino, sobre todo en ancianos, y debe descartarse hipotensión ortostática)
• Bloqueo del Sistema renina-angiotensina
*Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España (en prensa)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1
Hyperglycemia
<6.5%
Cholesterol
<4.5 mmol/l
Triglycerides
<1.7 mmol/l
Systolic BP
<130 mm Hg
Diastolic BP
<80 mm Hg
Intensive Convent Intensive Convent Intensive Convent Intensive Convent Intensive Convent
%
p=0.06
*p<0.0001
p=0.19
*p=0.001
p=0.21
Percentage of patients obtaining treatment goal for intensive regimen at 8 years