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Rev Esp Med Nucl. 2011;30(1):8–13

riginal

ncidencia de focos miocárdicos de captación de 18F-FDG y su relación con laresencia de calcificaciones coronarias por PET/TC

.R. Garcia ∗, M. Soler, S. Fuertes, E. Riera, A. Moreno, F. Lomena e I. Carrionitat PET/TC CETIR Grup Mèdic, Esplugues de Llobregat, Barcelona, Espana

nformación del artículo

istoria del artículo:ecibido el 5 de julio de 2010ceptado el 14 de septiembre de 2010n-line el 3 de enero de 2011

alabras clave:iocardio

8F-FDGalcificacionesoronariasET/TC

r e s u m e n

Objetivo: Evaluar la incidencia de focos miocárdicos de captación de 18F-FDG y su correlación concalcificaciones en territorios coronarios.Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente 130 pacientes en los que se realizó una PET/TC conindicación oncológica. De ellos a 65 se les había realizado también un estudio de perfusión miocárdicapor posible enfermedad coronaria (grupo 1). Los hallazgos se compararon con un grupo de la misma serie(n = 65; grupo 2). Dos observadores independientes identificaron los focos miocárdicos de captación de18F-FDG y su correspondencia con las calcificaciones en territorios coronarios.Resultados: Grupo 1: en 18/65 estudios (28%) se detectó un foco miocárdico de captación de 18F-FDG (en5/18 de ellos 2; total: 23 focos). En 43/65 estudios (66%) existían calcificaciones coronarias.Grupo 2: en 6/65 estudios (9%) se detectó un foco miocárdico de captación de 18F-FDG (en 1/6 de ellos 2;total: 7 focos). En 17/65 estudios (26%) existían calcificaciones coronarias.

Análisis comparativo: la presencia de focos miocárdicos de captación de 18F-FDG y la calcificación delos vasos coronarios es más frecuente en el grupo 1 (p < 0,01).

No ha existido correlación entre la presencia de calcificaciones coronarias y la existencia de focosmiocárdicos de captación de 18F-FDG en ninguno de los grupos (grupo 1: p = 0,7; grupo 2: p = 0,163).Conclusiones: La PET/TC, en una única exploración, evidencia la frecuencia de focos miocárdicos de cap-tación de 18F-FDG y calcificaciones coronarias. Dicha incidencia es mayor en los pacientes con posibleenfermedad coronaria. En ambos grupos estos hallazgos fueron independientes.

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Incidence of focal myocardial 18F-FDG uptake and correlation with coronarycalcifications by PET/CT

eywords:yocardium

8F-FDGoronaryalcificationET/CT

a b s t r a c t

Objective: To evaluate the incidence of 18F-FDG focal uptake in the myocardium as well as its correlationwith coronary vessel calcifications.Material and methods: A total of 130 patients who underwent an oncological PET/CT study were reviewedretrospectively. Sixty-five had undergone a myocardial perfusion study because of clinical suspicion ofcoronary artery disease (group 1). There were no significant differences in age and gender regardinganother group of the same series (n = 65; group 2). Focal myocardial 18F-FDG uptake and the presence ofcoronary vessel calcifications were identified by 2 independent observers.Results: Group 1: in 18 out of 65 patients (28%) focal myocardial 18F-FDG uptake was identified (5 had2 foci; total: 23 foci). In 43 out of 65 studies (66%), calcification was identified in the coronary vessels.Group 2: in 6 out of 65 patients (9%) focal myocardial 18F-FDG uptake was identified (1 had 2 foci; total:7 foci). In 17 out of 65 studies (26%), calcification was identified in the coronary vessels.

Comparative analysis: focal myocardial 18F-FDG uptake and coronary vessel calcifications were more

frequent in the group 1 patients (p < 0.01).

There was no correlation between the presence of coronary vessel calcifications and focal myocardial18F-FDG uptake in individual patients in both groups (group 1: p = 0.7; group 2: p = 0.163).Conclusions: PET/CT allows simultaneous assessment of focal myocardial 18F-FDG uptake and myocardialvessel calcifications. Patients with clinical suspicion of coronary artery disease have a higher incidenceof focal myocardial 18F-FDG uptake and coronary calcifications. However, 18F-FDG focal uptake is often

from

observed in sites remote

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: jrgarcia@cetir.es (J.R. Garcia).

212-6982/$ – see front matter © 2010 Elsevier Espana, S.L. y SEMNIM. Todos los derechooi:10.1016/j.remn.2010.09.002

those with calcification.© 2010 Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.

Introducción

Las modalidades de imagen usadas corrientemente para la eva-luación de las placas arterioscleróticas, como la angiografía o laTC, se centran primariamente en la detección de la estrechez de

s reservados.

Med Nucl. 2011;30(1):8–13 9

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Tabla 1Prevalencia de las indicaciones que indicaron la PET/TC y tratamientos realizados alos pacientes

Grupo 1 Grupo 2

Tipo de tumorCa. Pulmón 45% 49%Linfoma 29% 25%Ca. colon 17% 18%Otros 9% 8%

J.R. Garcia et al / Rev Esp

a luz vascular y/o en la detección de la calcificación de las placasrterioscleróticas.

Si bien la resolución actual de la TC coronaria, con equiposultidetectores de 64 cortes, es submilimétrica y permite incluso

etectar lesiones no significativas y excéntricas, muestra escasaapacidad en la detección del contenido macrofágico o de la infla-ación de las placas1–5.Es bien sabido que existe una relación entre la inflamación de

a placa y su riesgo de rotura y subsiguiente trombosis. Además,stá demostrado el rol de los macrófagos activados en el pro-eso de inflamación y la desestabilización de la placa. Por otraarte, estas placas raramente se calcifican, no suelen causar estre-heces significativas en la luz vascular y pueden ser de pequenoamano; habitualmente se las denomina placas de alto riesgo oulnerables5–7.

La 18F-FDG es captada por células que consumen mucha glucosa,omo las neuronas, las células malignas y las células inflamatorias.a habilidad de localizar las células inflamatorias ha demostradou utilidad en el diagnóstico de enfermedades vasculares inflama-orias, como las arteritis de grandes vasos8,9. En modelos animalese ha descrito también la utilidad de la PET con 18F-FDG en detec-ar la inflamación en las lesiones arterioscleróticas, existiendo unaorrelación directa entre el grado de captación y la extensión de lanfiltración macrofágica en estas lesiones10,11.

El objetivo de este estudio es evaluar la incidencia de focose captación de 18F-FDG de localización miocárdica (que podríanorresponder con el componente inflamatorio de la placa arte-iosclerótica) y su relación con la presencia de calcificaciones enerritorios coronarios.

aterial y métodos

Hemos realizado un análisis retrospectivo de los pacientes quecudieron a nuestro centro para la realización de un estudio PET/TCon indicación oncológica.

Hemos seleccionado 65 pacientes en los que constaba en su his-oria clínica la realización de un estudio de perfusión miocárdicaor posible enfermedad coronaria, en un periodo de tiempo menore 6 meses (grupo 1; probable enfermedad coronaria), así comotros 65 pacientes (50%) que no tenían este antecedente (grupo 2:ontrol). Ambos grupos eran comparables desde el punto de vistaoblacional; edad: 63,9 ± 11,0 y 62,9 ± 13,3 anos, respectivamente;exo H:M: 50:15 y 46:19, respectivamente.

El estudio de perfusión miocárdica se ha realizado mediantePECT con 99mTc-MIBI, realizando la prueba de esfuerzo en bicicletargométrica (53%) y siempre que ha sido necesario se ha realizadoest farmacológico con dipiridamol (17%) o de forma mixta (30%)combinando esfuerzo y dipiridamol), con el fin de que el estudiouera más concluyente.

El resultado del estudio de perfusión miocárdica en el grupo 1abía sido: normal en 22 pacientes (34%) y patológicos en 43 (66%).e estos, en 26 pacientes se identificó la existencia de isquemia

60,5%) en al menos un territorio y en 17 la presencia de un área denfarto de miocardio (39,5%).

Todos los pacientes acudieron en ayuno de 6 h. A todos ellose les controló la glucemia, requiriendo 8 pacientes del grupo 1 ydel grupo 2 la administración de insulina subcutánea, según el

rotocolo habitual, para que la glucemia fuera inferior a < 180 mg/dln el momento de la inyección del trazador.

Se les administró 4 MBq/kg de 18F-FDG y tras una hora de reposoe les realizó la exploración en un tomógrafo PET/TC equipado con

ristales de LSO y una TC de 16 coronas (Gemini, Philips).

Las características de la TC fueron: 120 kV, pitch 0,8 y 1,2 mme grosor de corte, con modulación de corriente y en respiraciónuave. Las imágenes PET se realizaron 3 min por step reconstruidason algoritmo de reconstrucción iterativa OSEM.

Tratamientos prevlosQulmioterapia 36% 33%Radioterapia 8% 7%Quimloy radioterapia 18% 20%

En la estación de trabajo dos observadores independientes, quedesconocían a qué grupo de pacientes pertenecía el estudio, hanidentificado los focos de captación de 18F-FDG que presentabanlocalización miocárdica, valorando de forma subjetiva su inten-sidad (+leve, ++moderada y +++severa), así como la existencia decalcificaciones en los territorios coronarios. Ha existido una buenaconcordancia entre ambos (índice Kappa = 0,95).

Se ha realizado un análisis estadístico de comparación de pro-porciones (Chi cuadrado), así como análisis de datos apareados(prueba de McNemar) de los hallazgos de la PET y la TC en ambosgrupos de pacientes.

Resultados

En nuestro estudio se habían practicado PET/TC a todos lospacientes por enfermedad oncológica. La neoplasia más frecuentefue la pulmonar. La tabla 1 describe la prevalencia de los diag-nósticos que llevaron a la realización de la PET/TC, así como lostratamientos efectuados, haciendo especial hincapié en la existen-cia de irradiación torácica.

Grupo 1: pacientes con sospecha de enfermedad isquémicacoronaria (tabla 2.A)

En 18 de los 65 estudios (28%) se identificó un foco miocárdicode captación de 18F-FDG. En 5 de estos 18 pacientes existían 2 imá-genes captantes. Por tanto, en total se identificaron 23 focos de18F-FDG.

Su localización fue: en 12 en el territorio de la coronaria dere-cha (52%), en 9 en el de la descendente anterior y en 2 en el de lacircunfleja.

Su intensidad fue: en 8 leve, en 10 moderada (43,5%) y en 5severa.

En 43 de los 65 estudios (66%) se identificaron calcificaciones enterritorios coronarios.

Grupo 2: pacientes control (tabla 2.B)

En 6 de los 65 estudios (9%) se identificó un foco miocárdicode captación de 18F-FDG (fig. 1). En un paciente se detectaron dosfocos. Por tanto, en total se identificaron 7 focos de 18F-FDG).

Su localización fue: en 4 en el territorio de la coronaria dere-cha (57%) y en 3 en el de la descendente anterior. Ninguno en elterritorio de la circunfleja.

Su intensidad fue: en 4 leve (57%), en 2 moderada y en 1 severa.En 17 de los 65 estudios (26%) se identificaron calcificaciones en

territorios coronarios.

Comparación entre grupos (tabla 3)

La presencia de focos miocárdicos de captación de 18F-FDG y la calcificación de los vasos coronarios es más

10 J.R. Garcia et al / Rev Esp Med Nucl. 2011;30(1):8–13

Tabla 2.AGrupo MIBI

Id Sexo Calcificación Foco FDG Localización Intensidad MIBI

1 M No No Normal2 F No No Isquemia anteroapical3 F No No Normal4 M No No Normal5 F No No Isquemia inferobasal6 M No No Isquemia inferolatero-apical7 M No No Normal8 M No No IAM inferolateral basal, isquemia inferoapical9 F No No IAM anteroseptal apical10 F No No Isquemia multivaso11 M No No Isquemia inferior12 M No No Isquemia inferior13 M No No Normal14 M No No IAM anterolateral apical isquemico15 F No No Isquemia inferior16 M No No Isquemia inferior y anteroseptal apical17 M No No Isquemia lateral18 F No No Normal19 M No No IAM anterior20 M No Si Septal alto ++ Isquemia multivaso21 F No Si Lateral ++ Normal22 M No Si Septal alto ++ Isquemia anteroapical23 M Si No IAM anterolateral apical isquemico24 M Si No Normal25 F Si No Normal26 M Si No IAM inferior y lateral,isquemia anteroapical27 M Si No Isquemia inferobasal28 M Si No IAM inferolateral basal, isquemia multivaso29 M Si No IAM inferior isquemico30 M Si No Normal31 M Si No IAM inferior y lateral,isquemia anterolateroapical32 M Si No Isquemia inferior y apical33 M Si No IAM inferior isquemico, isquemia anterior34 M Si No IAM anterolateral y laterobasal isquemico35 M Si No Normal36 M Si No IAM apical,isquemia inferolateral basal37 M Si No Isquemia septal y anteroapical38 M Si No Isquemia lateroapical39 M Si No IAM inferobasal40 M Si No Normal41 M Si No IAM anterior isquémico42 M Si No Normal43 M Si No Isquemia inferior44 M Si No Normal45 M Si No IAM inferior isquemico46 M Si No Normal47 M Si No IAM inferior48 M Si No IAM anteroseptal apical, isquemia inferior49 M Si No Isquemia inferior50 M Si No Isquemia inferior51 M Si Si Septal alto/Laterobasal ++/++ Isquemia inferior52 M Si Si La te roba sal + Isquemia anteroapical53 M Si Si Anterior ++ Isquemia multivaso54 M Si Si Septal alto + Normal55 M Si Si La terobasal/Septo basal ++/+ Isquemial inferobasal56 M Si Si La te roba sal ++ Isquemial inferobasal57 M Si Si La te roba sal + Normal58 M Si Si Laterobasal/Anterior +++/+ Normal59 M Si Si Septal alto + Isquemia inferolatero-apical60 M Si Si Lateral +++ Normal61 M Si Si Septal alto ++ Isquemia anteroapical62 M Si Si Lateral ++ Normal63 M Si Si Septal alto/lateral +++/+++ Normal

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cd(

64 M Si Si Septal alto/lateral65 M Si Si Lateral

recuente en los pacientes con sospecha de enfermedad coronariap < 0,01).

No ha existido correspondencia entre la presencia de calcifica-iones de los vasos coronarios y la existencia de focos de captacióne 18F-FDG de localización miocárdica en ninguno de los gruposgrupo 1: p = 0,7; grupo 2: p = 0,163).

+/+ IAM inferoapical isquemico+++ Isquemia inferior

Discusión

Para el estudio in vivo de los diferentes componentes de laplaca arteriosclerótica se han propuesto diferentes marcadoresmoleculares en estudios preclínicos. Las placas arterioscleróti-cas se caracterizan por la existencia de infiltrados inflamatorios

J.R. Garcia et al / Rev Esp Med Nucl. 2011;30(1):8–13 11

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Tabla 2.BPacientes del grupo control

Sexo Calcificación Foco FDG Localización Intensidad

1 F No No2 M No No3 M No No4 M No No5 M No No6 M No No7 M No No8 M No No9 F No No10 F No No11 M No No12 M No No13 M No No14 F No No15 M No No16 F No No17 M No No18 M No No19 M No No20 M No No21 M No No22 M No No23 M No No24 F No No25 M No No26 F No No27 F No No28 F No No29 F No No30 F No No31 M No No32 F No No33 F No No34 F No No35 F No No36 M No No37 F No No38 M No No39 F No No40 F No No41 F No No42 M No No43 M No No44 M No No45 F No No46 M No Si Lateral ++47 M No Si Lateral +48 F No Si Septal/lateral +/+++49 M Si No50 F Si No51 M Si No52 M Si No53 M Si No54 F Si No55 M Si No56 M Si No57 M Si No58 F Si No59 F Si No60 M Si No61 M Si No62 M Si No

igura 1. Paciente sin sospecha clínica de enfermedad coronaria. Presencia de focoe captación de 18F-FDG en miocardio sin calcificaciones coronarias en la TC.

urales que contribuyen a su inestabilidad. De forma genérica, lanflamación de la íntima es debida a la existencia de infiltración

acrofágica. Los macrófagos inhiben la formación de colágeno, queonlleva una degradación de la matriz proteica que provoca unaeducción de la cápsula fibrótica y juega un papel en la ruptura dea placa11–14.

La elevada captación de 18F-FDG por los macrófagos se basa enos factores: los macrófagos tienen altas tasas metabólicas y nolmacenan glucógeno, por lo que la energía que necesitan cuandoe activan depende de la glucosa exógena15.

En estudios animales se ha observado una concordancia entrea captación de 18F-FDG y el número de macrófagos, independien-emente de la estrechez de la íntima. Este hallazgo sugiere que laensidad macrofágica es la principal responsable de la captacióne 18F-FDG en la placa. Por tanto la PET con 18F-FDG permite unaetección incruenta de la inflamación de la placa16.

La exploración PET/TC ampliamente utilizada en oncología per-ite la obtención de imágenes anatómicas y metabólicas, en una

nica sesión, de forma simultánea. Estudios preliminares17 hanmpleado la tecnología híbrida para caracterizar las placas de arte-iosclerosis de los grandes vasos en tres grupos: las placas activas,on captación de 18F-FDG, sin calcificación; las placas inactivas, cal-ificadas, sin captación de 18F-FDG; y las placas mixtas, calcificadas,on captación de 18F-FDG18-20.

En nuestro estudio vemos cómo la detección de ambos hallazgoss más frecuente en los pacientes con riesgo de enfermedad coro-aria (fig. 2). La localización de los focos de 18F-FDG no presentana correspondencia con la situación de las calcificaciones corona-ias (fig. 3). Este comportamiento apoya el espectro continuo de lanfermedad arteriosclerótica, permitiendo mediante esta explora-ión híbrida la delimitación de los diferentes tipos de placas, poro que senala la posible utilidad de la PET/TC en estos grupos deiesgo20,21.

Hay, sin embargo, varios aspectos técnicos de la exploración queeben ser considerados.

El primer hecho remarcable es la captación variable miocárdicae 18F-FDG en pacientes en ayunas. En nuestro estudio hemos con-rolado la glucemia de los pacientes, con administración de insulinan los casos de hiperglucemia, con el fin de que a todos los pacien-es se les realizara la exploración en normoglucemia, obteniendona correcta biodistribución del trazador de todos los estudios. No

bstante, en un 8 y un 7% en ambos grupos se ha observado unantensa captación difusa miocárdica, que no ha permitido la valo-ación de los depósitos focales de 18F-FDG. Por tanto, estos estudiosan sido excluidos en ambos grupos4,22,23.

63 M Si Si Septal alta ++64 M Si Si Septal +65 M Si Si Septal +

El miocardio preferentemente cataboliza ácidos grasos libres.Si éstos son altos, se reducirá la captación de 18F-FDG al dismi-nuir el metabolismo de la glucosa en el miocardio. Por este motivo,

estudios preliminares han introducido dietas bajas en carbohidra-tos y ricas en grasas que pretenden reducir la actividad fisiológicamiocárdica24,25. No obstante, se han descrito también variabilida-des intraindividuales26, así como el efecto de diversos tratamientos

12 J.R. Garcia et al / Rev Esp Med

Tabla 3Relación entre la presencia de focos miocárdicos de captación de 18f-fdg y la calcifi-cación de los vasos coronarios

Grupo 1: Sospecha enfermedad coronaria

Grupo 2: Control

+ 15

28

3

19

+ -

-

Foco miocárdico 18F-FDG

Calcificación coronaria

Calcificación coronaria

Foco miocárdico 18F-FDG + 3

14

3

45

+ -

-

Figura 2. Paciente con sospecha clínica de enfermedad coronaria. Presencia de focode captación de 18F-FDG en miocardio que se corresponde con la presencia de cal-cificación coronaria en el mismo territorio en la TC.

Figura 3. Paciente con sospecha clínica de enfermedad coronaria. Presencia de foco de ca

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(corticoides y radioterapia) impiden una correcta estabilización delmetabolismo miocárdico27,28.

Un inconveniente de la PET en el estudio de los vasos corona-rios es su limitación espacial, que viene derivada de la resoluciónespacial intrínseca de la exploración, puesto que la imagen PETtiene una resolución espacial de 5-7 mm29. Además, la existenciade movimientos respiratorios e incluso el latido cardiaco provocanartefactos en la imagen, dado que se requiere un tiempo de adqui-sición de al menos 2 min para un FOV (campo a estudio) de 18 cm.Además, los movimientos del paciente pueden resultar en erroresen la fusión de ambas técnicas, así como en errores de corrección deatenuación30. No obstante, el advenimiento de los sistemas híbri-dos de PET/TC ha facilitado enormemente la localización anatómicade los hallazgos biológicos de la PET. Por todo ello, en nuestro estu-dio hemos analizado los focos de captación de 18F-FDG, que debidoa las limitaciones de la técnica hemos definido como miocárdicos,sin poder claramente diferenciar si están en las coronarias, peroque por sus características puntuales no parecen corresponder conla actividad fisiológica de las paredes miocárdicas, que como hemosreferido utilizan la vía de ácidos grasos.

Finalmente, nuestro estudio es observacional, retrospectivo yúnicamente pretende valorar la posibilidad técnica de la PET/TC enel estudio de las placas arterioscleróticas en los vasos coronarios.Por ello podría ser mejorable la selección de las poblaciones a estu-dio. En primer lugar, hemos decidido utilizar la base de datos denuestros pacientes oncológicos. Por ello, no hemos podido evaluarlos eventos posteriores cardiacos, ya que el seguimiento a largoplazo de estos pacientes está condicionado en primer lugar porla evolución de su patología tumoral. En segundo lugar, tampocohemos podido realizar una exhaustiva historia clínica de enferme-dad coronaria, por lo que hemos decidido incluir a los pacientescon historia de estudio de perfusión miocárdica reciente, por loque hablamos de «sospecha de cardiopatía isquémica». Cabe desta-car que en un 66% de ellos el estudio fue positivo y que realizandouna comparación entre los pacientes con MIBI+ y MIBI− no haydiferencias en la aparición de focos miocárdicos.

Por tanto, creemos que en estudios posteriores se debería sermás estricto en la selección de los grupos a estudio, así como sedeberá analizar la significación pronóstica de los hallazgos de laPET/TC, en los que probablemente se deberían aplicar innovaciones

tecnológicas, como la gated-PET respiratoria y cardiaca, actual-mente ya desarrolladas, así como la realización de una preparaciónespecífica de los pacientes.

ptación de 18F-FDG en miocardio con múltiples calcificaciones coronarias en la TC.

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C

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J.R. Garcia et al / Rev Esp

onclusiones

La PET/TC permite de forma simultánea la detección de focos deaptación de 18F-FDG de localización miocárdica y la existencia dealcificaciones en los vasos coronarios.

Los pacientes con sospecha de enfermedad isquémica coronariaresentan una mayor prevalencia de focos de captación de 18F-FDGe localización miocárdica y calcificaciones en los vasos coronarios.

Es frecuente que la localización de los focos miocárdicos deaptación de 18F-FDG sea en situación remota a la existencia dealcificaciones coronarias, probablemente reflejo de los diferentesomponentes de la enfermedad ateromatosa.

Sin embargo, la presencia de focos miocárdicos de captacióne 18F-FDG y calcificaciones coronarias es también evidente en

a población en general. Por tanto, y dado el carácter preliminardescriptivo de este estudio, su significación pronóstica está por

eterminar en futuros trabajos.

onflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interesess

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