Inductores
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AGENTES INDUCTORESINTRAVENOSOS
RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGÍA HTAL. PROVINCIAL DR. CASTRO RENDÓN. NEUQUÉN
MÉDICOS RESIDENTES:•BERARDI SEBASTIÁN •CASALES ALEJANDRA
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Inducción Anestésica:
Periodo de tiempo de la anestesia general, en el cual se busca la pérdida de la conciencia.
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•PROPOFOL•TIOPENTAL
•ETOMIDATO
•KETAMINA
•MIDAZOLAM
INDUCTORES
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PROPOFOL
FORMULACIÓN Propofol al 1%, aceite de soja al 10%, fosfolípido de huevo purificado al 1,2% como emulsivo, glicerol al 2,25% como compuesto de ajuste de la tonicidad.
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Modelo farmacocinético tricompartimentalizado
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FARMACOCINÉTICA
Evolución temporal de las concentracionesde propofol en sangre total tras una dosis de inducción de 2 mg/kg.
Evolución de las concentraciónes sanguineas (linea continua) y concentraciónes cerebrales lineade puntos
ADMINISTRACIÓN IV EN BOLO:•Semivida de equilibrio (t1/2ke0)
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Semividas sensibles al contexto de los fármacos anestésicos intravenosos más utilizados.
ADMINISTRACIÓN CONTINUA:
VARIACIONES FARMACOCINÉTICAS:
• SEXO
• EDAD
• OBESIDAD
• INSUF. RENAL Y HEPÁTICA
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Farmacodinamia:
Interactúa en el sitio GABA (gammaaminobutírico)
Efectos hipnóticos y sobre las funciones superiores
Efectos convulsivantes
Efectos cardiovasculares
Efectos respiratorios
Dolor durante la inyección
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Menos de 60 años 2 al 2,5 mg·kg-1.
DOSIFICACIÓN
Más de 60 años 1,6 y 1,7 mg·kg-1
Inducción
Primeros 10 minutos: 10 mg/kg/hora10 minutos: 8 mg/kg/horaMantenimiento: 6 mg/kg/hora37
Mantenimiento utilizando bomba de jeringa
Administración en sistemas TCI o base Primea
Ventana terapeútica según técnica: 2 – 8 ug/ml plasma
Mantenimiento
Efectos secundarios
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•PROPOFOL
•TIOPENTAL•ETOMIDATO
•KETAMINA
•MIDAZOLAM
INDUCTORES
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TIOPENTAL• Formulaciones de 0,5 y 1 g de polvo hidroscópico amarillo.• Debe reconstruirse con agua para inyección o con SF (no es
estable en RL).• La concentración mínima es del 2,5% (1% en pediatría). La
solución es fuertemente alcalina.• Dosis de inducción habitual: 3-4 mg/kg• Se puede también reconstituir en 250 ml de glucosado al 5%
(para sedación).• Estable 15 días en ambiente refrigerado
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TIOPENTAL
Barbitúrico azufrado, homólogo del pentobarbital
Se descubre entre 1930-1935 posibilitando el desarrollo de la anestesia intravenosa.
Segunda guerra mundial (1941): se administra masivamente a heridos con shock hipovolémico y se observan resultados deletéreos de asfixia y muerte.
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FARMACOCINÉTICA
• A dosis habituales (4-5 mg/kg) presenta cinética de 1º orden: una fracción constante del farmaco se elimina por unidad de tiempo.
• A altas dosis (300-600mg/kg) presenta cinética de orden 0: se saturan los receptores y una cantidad constante se elimina por unidad de tiempo.
Metabolismo:-Hepático Citocromo P450 (monooxigenasas)-Oxidación: ácido barbitúrico (inactivo)-2-3% se desulfura produciendo pentobarbital -los metabólicos posteriormente son glucoroconjugados y se eliminan por vía renal.
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Vida 1/2 de eliminación
Volumen de distribucón
Aclaramiento
Anciano
Pte pediátrico Embarazo
Obesidad
Insuf. renal
Insuf. hepática Alcoholismo
FACTORES DE VARIACIÓN
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MECANISMO DE ACCIÓN
• Sigue siendo hipotético. Es probable que sea la sinapsis neuroneuronal.
• Aumenta el tiempo y disminuye la apertura de canales de cloro; aumenta la hiperpolarización por GABA; facilitan o aumentan las acciones sinápticas de NT inhibidores y bloquean a los NT excitatorios.• No actúa directamente en canales de cloro o receptores del GABA.
• Baja la respuesta de neuronas corticales a NT excitadores (acetilcolina o glutamato).
• Produce depresión global sin fenómenos de excitación del SNC.
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FARMACODINAMIA 3-8 mg/kg genera narcosis a los 30-45 segundos. Genera depresión del SARA, del tálamo ventrobasal,
corteza cerebral, sist. Cerebeloso y vestibular, centros de ventilación y circulación y médula espinal.
No se acompaña de analgesia EEG Dosis: disminuye
actividad lenta, aumenta actividad rápida Dosis: ondas amplias y lentasDosis: ondas lentas con silencios
SNA: deprimen la transmisión sináptica neuroneuronal en ganglios simpáticos 1ero por antagonismo con la acetilcolina, 2do por inhibición de su liberación (a altas dosis).
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Respiratorio: Genera depresión respiratoria central apnea transitoria (menor a 1’) depen- diente de la dosis y de la velocidad de inyección.
Cardiovascular: Disminuye el gasto cardíaco y el índice sistólico efecto inotrópico negativo precarga transitoria del tono simpático
Frecuencia cardíaca Resistencia vascular periférica
También tiene efectos gastrointestinales, en el sist. Inmune, hepáticos, oculares, endócrinos y metabólicos.
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COMPLICACIONES Generales alérgicas: rash, shock anafiláctico (raro)
crisis porfiria aguda: por aumento de ácido d-aminolevulínico sintetasa
LocalesInyección subcutánea o IM: irritación local y necrosis cutáneaIntraarterial: error grave: isquemia local + desaparición de pulsos distales + palidez + cianosis = grangrena y secuelas nerviosas!
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UTILIZACIÓN EN ANESTESIA
Premedicación: no tiene efecto ansiolítico
Inducción: se logra una inducción suave sin fenómenos excitatorios se recomienda en secuencia rápida en pacientes que no están en ayunas
al 2,5% tiene baja frecuencia de complicaciones locales y trombosis venosas
efectos secundarios del despertar poco frecuentes CONTRAINDICACIONES
Porfiria Podría agravar la depresión respiratoria en pacientes con obstrucción respirato- ria o alteraciones de la vía aérea Inestabilidad cardiovascular grave o shock No se adminitrará en ausencia de acceso y material intravenoso así como mate- rial adecuado para el manejo de la vía respiratoria. Incompatible en sn con algunos relajantes (vecuronio): precipitado + obstruc- ción de la vía
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TIOPENTAL EN REANIMACIÓN
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANADosis de carga: 10 mg/kg en 20 min.Dosis de mantenimiento: 70-80 mg/kg/día
Vigilar con EEG y determinaciones plasmáticas regulares. ESTADO DE MAL CONVULSIVO
SOLO en status epiléptico refractarioDosis de carga: 2mg/kg en bolo iv lento cada 5 min hasta q desaparezcan las crisisDosis de mantenimiento: 3-5 mg/kg/hr con jeringa automática
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•PROPOFOL
•TIOPENTAL
•ETOMIDATO•KETAMINA
•MIDAZOLAM
INDUCTORES
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Es un derivado imidazólico, hidrófobo a pH fisiológico. Se formula en una disolución al 0,2% en propilenglicol al 35% o en emulsión lipídica con el fin de aumentar su solubilidad.
ETOMIDATO
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FARMACOCINÉTICA
Semivida de distribución inicial de 2,7 min.semivida de redistribución de 29 minSemivida de eliminación de 2,9 a 5,3 h
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FARMACODINÁMICA
Efectos en el sistema nervioso central
Efectos cardiovasculares
Se mantienen estables:• la presión arterial media (PA).•Las presiones pulmonares.•La presión venosa central,.•El volumen de eyección sistólico (VES) • Las resistencias vascularessistémicas (RVS). •La frecuencia cardíaca (FC) sóloexperimenta una ligera aceleración inicial
Dosis de 0,3 mg/kg
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Efectos respiratorios
Bolo de 0,3 mg/kg
Aceleración de la frecuencia respiratoria. Disminución del volumen corriente (Vt).
Dosis de 0,45 mg/kg
La FR no aumenta y la reducción del Vt produce una hipoventilación con hipercapnia moderada
Efectos indeseables
Manifestaciones excitatorias
Efectos locales
Accidentes inmunoalérgicos
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Efectos endocrinos y metabólicos
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Administración en bolos• 0,3 mg/kg inyectada a lo largo de 20-40
segundos•En pacientes pediátricos la dosis de inducción es 0,4-0,5mg/kg.
Administración en perfusión•Dosis de 10-30 μg/kg/min
•Se puede usar la perfusión desde la inducción a una dosis de 100 μg/kg/min, obteniéndose el sueño en dos minutos.
•En niños se aconseja una dosis de 40-50 μg/kg/min.
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Contraindicaciones
•Pacientes propensos a una insuficiencia corticosuprarrenal.
•Es preferible no administrar este fármaco a los epilépticos.
•No parece que se pueda aconsejar su uso en caso de porfiria de origen hepático
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•PROPOFOL
•TIOPENTAL
•ETOMIDATO
•KETAMINA•MIDAZOLAM
INDUCTORES
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KETAMINA
Arilcicloalquilamina hidrosoluble.
Racémico que incluye dos isóme- ros.
La ketamina S(+) es cuatro veces mas potente que la ketamina R(-), tiene una recuperación más rápida y menos efectos alucinatorios.
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FARMACOCINÉTICA
Molécula de corta duración de acción y cinco veces más liposuble que el tiopental.
Débil unión a proteínas plasmáticas.
Semivida de distribución: 7-11 minutos rige efecto anestésico
Semivida de eliminación: 1-2 hrs rige los fenómenos tardíos del despertar.
Volumen aparente de distribución: 2.5 a 3,5 lts/kg.
Metabolismo hepático: citocromo P450
Norketamina: metabolito con menos potencia anestésica.
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FARMACODINAMIA SNC:
-anestesia de tipo disociativo: sistemas tálamocortical y límbico
-estado parecido a la catalepsia, sin comunicación con el mundo exterior, con los ojos abiertos. Se acompaña de amnesia y analgesia intensa.
-DE50 para hipnosis: 0,4 mg/kg-DE50 para anestesia: 0,6 mg/kg
-se une de forma no competitiva al receptor NMDA, puede disminuir los efectos de sensibilización central secundarios a la suma de estímulos noci- ceptivos (wind up).
-efecto neuroprotector en caso de traumatismo o isquemia.
-interfiere también con otros NT.
-genera un aumento del FSC por vasodilatación cerebral: P intracraneal
-inhibe a las neuronas de las astas dorsales medulares (WDR) generando analgesia espinal
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![Page 34: Inductores](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022051705/5882e72a1a28ab33258b74bf/html5/thumbnails/34.jpg)
EFECTOS CARDIOVASCULARES:
- blancos de acción: SNC, terminaciones simpáticas, músc liso vascular y miocardio.
![Page 35: Inductores](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022051705/5882e72a1a28ab33258b74bf/html5/thumbnails/35.jpg)
EFECTOS MUSCULARES
EFECTOS OBSTÉTRICOS: en el 1er trimestre pueden provocar contracciones.
Es útil en la analgesia del trabajo de parto, de forma aislada o con anestesia loco- rregional insuficiente. Dosis de 0,2 a 0,5 mg/kg no producen efecto en la madre, ni en el feto. Es ideal en embarazadas con problemas hemodinámicos, anteceden- tes de asma, SFA y antecedentes de hipertermia maligna.
EFECTO OFTALMOLÓGICO
TOXICIDAD: no existe dolor durante la inyección. Por vía intratecal puede ge-
nerar lesiones neuronales con desmielinización y degeneración focal a causa de los conservantes.
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POSOLOGÍAPremedicación: dosis de 3-6 mg/kg por VO o de 2-3 mg-kg por vía IM, en particular en el niño.
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INDICACIONES Estado de choque, anestesia de urgencia
Asma aguda grave: en caso de que requiera ventilación artificial, está indicada para la intubación.
Paciente alérgico
Anestesia pediátrica: por sus propiedades sedantes, analgésicas y anestési-
cas, mantenimiento de la ventilación espontánea y varias formas de administra- ción. Ideal para procedimientos de corta duración.
Pacientes quemadosCONTRAINDICACIONES
Enfermedad psiquiátrica, insuficiencia coronaria inestable, insuficiencia cardíaca, hipertensión intracraneal, tirotoxicosis, lesión del globo ocular o hipertensión in-traocular.
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UTILIZACIÓN COMO ANALGÉSICO Vías de administración: oral, rectal o incluso intranasal para
premedicación. La vía IM se ha utilizado en el POP en dosis de 0,5 a 1 mg/kg comenzando su efecto a los 5 minutos y manteniéndose entre media y dos horas.
Efectos secundarios: Disminución de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial por disminución del dolor. Los efectos neuropsíquicos son despreciables a dosis menores a 2,5 mcg/kg/min.
Analgesia posoperatoria: Su administración junto con morfina permite disminuir las dosis de ésta última y reducir la incidencia de efectos adversos (nauseas y vómitos).
Administración preoperatoria: el efecto analgésico prolongado de dosis únicas preoperatorias (menos de 0,5 mg/kg) por vía IV se ha observado en cirugía ortopédica, visceral, ambulatoria o por vía peridural.
Al margen del dolor quirúrgico…por VO en pacientes con cáncer y por vía IM en pacientes con dolor neuropático del trigémino.
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•PROPOFOL
•TIOPENTAL
•ETOMIDATO
•KETAMINA
•MIDAZOLAM
INDUCTORES
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•El midazolam se absorbe por completo tras su administración oral.
•Tras su administración por vía i.v., el midazolam se distribuye con rapidez y su semivida de distribución comprende de 6 a 15 min.
•Unión a proteínas plasmáticas 94 al 98%.
•La semivida de eliminación comprende de 1,7 a 3,5 hs.
•Elevada lipofilia
MIDAZOLAM
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Efectos en el sistema nervioso central
Efectos en el sistema respiratorio
Efectos en el sistema cardiovascular
![Page 42: Inductores](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022051705/5882e72a1a28ab33258b74bf/html5/thumbnails/42.jpg)
DOSIS
![Page 43: Inductores](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022051705/5882e72a1a28ab33258b74bf/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Inductores](https://reader034.fdocumento.com/reader034/viewer/2022051705/5882e72a1a28ab33258b74bf/html5/thumbnails/44.jpg)
MUCHAS GRACIAS.